膝關(guān)節(jié)骨關(guān)炎的教學(xué)課件

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)贛州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科曾繁華一、概 述 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）屬中醫(yī)“痹證”范疇。是臨床上常見(jiàn)的原因不明的以膝關(guān)節(jié)軟骨損害為特征，且病變累及軟骨下骨滑膜和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的慢性關(guān)節(jié)疾病。 主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)力，活動(dòng)受限，嚴(yán)重者出現(xiàn)畸形，對(duì)患者的工作，生活帶來(lái)很大的影響。 骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)女性多于男性 絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高白人與黑人沒(méi)有顯著差異歐美勞動(dòng)力喪失的主要原因女性第四位 男性第八位必需重視對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的診療骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率中老年患者多見(jiàn)，女大于男60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%75歲以上的人群中則達(dá)80%該病的致殘率可以高達(dá)53%美國(guó)50歲人群中僅次于冠心病國(guó)

2、內(nèi)60歲占10% 約1.3億人骨關(guān)節(jié)炎患者6500萬(wàn)人危害極大骨關(guān)節(jié)炎-老年人常見(jiàn)病發(fā)病因素（一）危險(xiǎn)因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關(guān)節(jié)負(fù)重過(guò)度性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形：關(guān)節(jié)受力不當(dāng) 引起軟骨變形發(fā)病因素（二）誘發(fā)因素：關(guān)節(jié)損傷，肌肉無(wú)力氣候因素：常居潮濕寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運(yùn)障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復(fù)受壓：日本人,僧人關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)加重因素代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)障礙 病理及生化改變 骨性關(guān)節(jié)炎的病變中心是軟骨損傷。疾病的第一征象是膠原纖維支架的分離。破損軟骨承受應(yīng)

3、力的能力下降，導(dǎo)致軟骨下骨承受相對(duì)較多的應(yīng)力而發(fā)生微骨折。修復(fù)后的骨組織失去正常的彈性，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步損傷。 生化改變骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細(xì)胞不能合成正常的具有長(zhǎng)鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖，由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。繼發(fā)反應(yīng)有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進(jìn)一步導(dǎo)致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。 關(guān)節(jié)周?chē)纳窠?jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因疼痛也來(lái)自于關(guān)節(jié)

4、囊內(nèi)及其周?chē)鷧^(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣、關(guān)節(jié)周?chē)g帶或軟骨下骨的炎癥等 1.、疼痛 幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度活動(dòng)痛 持續(xù)痛 夜間痛1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動(dòng)不 痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。2度：輕度疼痛: 各種動(dòng)作剛一開(kāi)始時(shí)稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。3度：中度疼痛: 步行時(shí)疼痛，短時(shí)間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動(dòng)，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運(yùn)動(dòng)，甚至影響工作。4度：重度疼痛: 負(fù)重和作各種動(dòng)作時(shí)強(qiáng)烈疼痛，以致妨礙活動(dòng)，影響

5、生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。5度：劇烈疼痛:無(wú)論休息還是作何種動(dòng)作都強(qiáng)烈疼痛，以致不能活動(dòng)，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。疼痛特點(diǎn) 疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時(shí)加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周?chē)?，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見(jiàn)?；顒?dòng)痛: 膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長(zhǎng)時(shí)間，剛一開(kāi)始變換體位時(shí)疼痛，活動(dòng)后減輕，負(fù)重和活動(dòng)多時(shí)又加重。負(fù)重痛: 由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時(shí)或由坐位或蹲位站起時(shí)痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時(shí)膝痛。游泳

6、、騎自行車(chē)時(shí)膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長(zhǎng)時(shí)間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會(huì)感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為戲劇院膝痛征，它是始動(dòng)痛與負(fù)重痛的共同作用所致。若負(fù)重前站起，先活動(dòng)一下不負(fù)重的腿膝，再站起則疼痛就會(huì)減輕或不痛。 主動(dòng)活動(dòng)痛:重于被動(dòng)活動(dòng)痛，因主動(dòng)肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一靜止體位或夜間睡覺(jué)時(shí)疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。2.腫脹 由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見(jiàn)的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下

7、脂肪墊腫脹較多見(jiàn)，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見(jiàn)。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。3.畸形 膝內(nèi)翻畸形（見(jiàn)圖） 4.功能障礙 骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見(jiàn)到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。 實(shí)驗(yàn)室檢查全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達(dá)到幾千，主要為單核細(xì)胞。偶然見(jiàn)粘蛋白凝塊堅(jiān)實(shí)。有時(shí)可見(jiàn)到紅細(xì)胞，軟骨和纖維碎屑 關(guān)節(jié)軟骨 23mm厚 穩(wěn)定的膠元結(jié)構(gòu) 局部可承受 14mpa (1506

8、00磅/吋2) 每年活動(dòng)次數(shù) 約2百萬(wàn)次 終生軟骨與軟骨下骨不分離關(guān)節(jié)軟骨的基本結(jié)構(gòu)軟骨分為四層淺表面 分兩層 無(wú)細(xì)胞層 扁平橢圓軟骨細(xì)胞中層（過(guò)渡層） 細(xì)胞圓形， 蛋白多糖高 膠原粗大深層（放射層） 軟骨呈圓狀、 柱狀排列 膠原纖維最粗， 蛋白多糖最高鈣化層 軟骨細(xì)胞小， 軟骨處于鈣化基質(zhì)中軟骨單位(Chondron) 細(xì)胞旁膠原纖維網(wǎng)+軟骨細(xì)胞+ 蛋白多糖復(fù)合物是基本力學(xué)單元和代謝單元膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎II硫硫 X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí)，X線片可無(wú)異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻

9、稱改變。X線檢查在標(biāo)準(zhǔn)X線片上，成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個(gè)別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。X線檢查分為五級(jí)：1度：關(guān)節(jié)間隙狹窄（50%關(guān)節(jié)軟骨磨損）2度：關(guān)節(jié)間隙消失3度：輕度骨磨損4度：中度骨磨損（磨損造成骨喪失0.51.0CM）5度：嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位。 膝關(guān)節(jié) X正位片（膝OA）三、實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查 (一)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血沉多正常，C反應(yīng)蛋白不高。類風(fēng)濕因子和自身抗體：陰性。 伴有滑膜炎者：可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。 (二)影像學(xué)檢查X線片表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性

10、變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。（嚴(yán)重者關(guān)節(jié)面萎陷、變形和半脫位） CT：可顯示X線檢查不能顯示的一些關(guān)節(jié)重疊結(jié)構(gòu)。MRI：可顯示早期軟骨病變及半月板、韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的異常，有利于OA的早期診斷。膝關(guān)節(jié)OA：X線平片手關(guān)節(jié)OA近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、拇指指間關(guān)節(jié)均受累。四、診 斷 多采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般只把具有臨床癥狀的病人才診斷為OA，僅有影像學(xué)改變而無(wú)癥狀者，通常稱為影像學(xué)OA。 表11-4 膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn) 1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛； 2.關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲； 3.晨僵30分鐘； 4.年齡38歲； 5.膝檢查有骨性肥大。 滿足1

11、+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5者，可診斷為膝關(guān)節(jié)OA。 臨床及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛； 2.X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅； 3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎； 4.年齡40歲； 5.晨僵30分鐘； 6.有骨摩擦聲。 滿足1+2條或1+356條或1+4+5+6條者，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。 第三節(jié) 康復(fù)評(píng)定一、疼痛評(píng)定：采用視覺(jué)模擬評(píng)分指數(shù)（visual analogous score or scale,VAS）結(jié)果判斷： 0-3 輕度疼痛 4-7 中度疼痛 8-10 重度疼痛 二、肢體圍度和關(guān)節(jié)周徑的測(cè)量 三、肌力評(píng)定 (一)膝關(guān)節(jié)OA股四頭肌、腘繩肌肌力 四、關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量:評(píng)定目的

12、:在于了解受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度，進(jìn)而判斷是否對(duì)日常生活活動(dòng)產(chǎn)生影響。 表11-6 各關(guān)節(jié)活動(dòng)度不嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)最低范圍 關(guān) 節(jié) 活 動(dòng) 度 動(dòng) 作 膝 060 屈 HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng) 七、日常生活活動(dòng)（activity of daily living,ADL）能力評(píng)定關(guān)節(jié)功能障礙對(duì)ADL影響的評(píng)定Stewart軀體活動(dòng)能力評(píng)定 表11-7 關(guān)節(jié)功能障礙對(duì)日常生活影響的評(píng)定 讓患者進(jìn)行的動(dòng)作 所檢查的肌、骨功能 預(yù)計(jì)ADL受累的部分I第一掌指關(guān)節(jié)與頭頂 肩外展、屈曲、外旋、屈肘 清潔面、額、頭發(fā)、 接觸 口腔和進(jìn)食、穿衣手.手觸后腰 肩內(nèi)旋 穿衣 手掌放在對(duì)側(cè)大粗隆 屈腕 料理會(huì)陰

13、部 上手指尖觸掌橫紋 指關(guān)節(jié)屈曲 抓握 V示指墊觸拇指墊 拇對(duì)掌、手指外展 抓握坐位手觸鞋前端 伸肘；腰、髖、膝屈曲 下肢穿衣 不用手從椅上站起 股四頭肌和骨盆帶肌的力量 轉(zhuǎn)移能力不用幫助站起，邁上 髖、膝、踝、蹄下關(guān)節(jié)的 足小關(guān)節(jié)，股四頭肌的 15 cm的木塊，行走 屈和伸， 力量軀體活動(dòng)能力評(píng)定方法 1.按項(xiàng)目編號(hào)從1開(kāi)始評(píng)定。 2.如l、2等項(xiàng)能完成，以上各項(xiàng)理應(yīng)能完 成，則不必再逐項(xiàng)進(jìn)行。 3.評(píng)定時(shí)對(duì)每項(xiàng)均應(yīng)用“能”，“能、但慢” 和“不能”三種回答。 4.根據(jù)患者用“能”回答的項(xiàng)目，判定其軀 體活動(dòng)能力處于何種水平。八、生活質(zhì)量評(píng)定可用Meenan關(guān)節(jié)影響測(cè)定量表(the arth

14、ritis impact measurement scale,AIMS)來(lái)評(píng)定。 表11-9 關(guān)節(jié)炎影響測(cè)定量表 內(nèi)容和問(wèn)題 評(píng)分 I活動(dòng)度 i你沒(méi)有因?yàn)榻】翟蚨旎虼蟛糠謺r(shí)間都躺在床上嗎 4 ii你能用公共交通工具嗎 3 iii你在社區(qū)內(nèi)行走時(shí)沒(méi)有因?yàn)榻】翟蚨栌伤藥椭鷨?2 iv.你沒(méi)有由于健康原因而整天或大部分時(shí)間都停留在室內(nèi)嗎 1 v你一切正常嗎 0 體力活動(dòng) i你無(wú)需他人或用手杖、拐杖、假肢或圍腰幫助就能走路嗎 5 ii你走過(guò)一個(gè)街區(qū)或爬上一段樓梯都沒(méi)有困難嗎 4 iii你走過(guò)幾排房子或爬上幾段樓梯都沒(méi)有困難嗎 3 iv你彎腰、提物或彎腰站著沒(méi)有困難嗎 2 v你的健康沒(méi)有限制

15、了你參加跑步、提舉重物和參加劇烈的體育活動(dòng)嗎 1 vi你一切正常嗎 0 內(nèi)容和問(wèn)題 評(píng)分 靈巧度 i你能容易地用筆或鉛筆寫(xiě)字嗎 5 ii你能容易地在鎖孔中擰轉(zhuǎn)鑰匙嗎 4 iii你能容易地扣衣扣嗎 3 iv你能容易地給鞋子系鞋帶嗎 2 v你能容易地旋開(kāi)廣口瓶的蓋子嗎 1 vi你一切都正常嗎 0家務(wù)活動(dòng) i若你有電話你能用它嗎 7 ii若你必須服藥，你能自己服完所有的藥嗎 6 iii你能料理自己的金錢(qián)嗎 5 iv你若有廚房能為自己準(zhǔn)備飲食嗎 4 v你若有洗熨設(shè)備能為自己洗熨嗎 3 vi你若有交通工具能用它去采購(gòu)嗎 2 vii 試你若有拖把、吸塵器能自己打掃衛(wèi)生嗎 1 viii你一切正常嗎 0續(xù)表

16、內(nèi)容和問(wèn)題 評(píng)分 V社會(huì)活動(dòng) i上一個(gè)月中，你和親密的朋友或親戚經(jīng)常打電話嗎 5 ii上一個(gè)月中，你性生活的頻度和質(zhì)量無(wú)改變嗎 4 iii上一個(gè)月中，你經(jīng)常讓你的親戚朋友到你家作客嗎 3 iv上一個(gè)月中，你和你的親戚朋友經(jīng)常參加社會(huì)活動(dòng)嗎 2 v上一個(gè)月中，你到你的親戚朋友家去拜訪過(guò)多次嗎 1 vi你在社會(huì)活動(dòng)方面一切正常嗎 0 日常生活活動(dòng)(ADL)能力 i你用廁所時(shí)需要他人幫助嗎 4 ii你能很好地在家中來(lái)回走動(dòng)嗎 3 iii 你穿衣時(shí)不需要他人幫助嗎 2 iv你洗澡時(shí)不需要他人幫助嗎 1 v你在ADL能力方面一切正常嗎 0 續(xù)表 內(nèi)容和問(wèn)題 評(píng)分 疼痛 i上一個(gè)月中，你的關(guān)節(jié)炎沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)

17、重的痛，對(duì)嗎 4 ii上一個(gè)月中，你的關(guān)節(jié)炎沒(méi)有發(fā)生一般的痛，對(duì)嗎 3 iii上一個(gè)月中，你沒(méi)有發(fā)生晨間僵直，對(duì)嗎 2 iv上一個(gè)月中，你沒(méi)有發(fā)生過(guò)兩個(gè)或兩個(gè)以上的關(guān)節(jié)痛，對(duì)嗎 1 v你毫無(wú)疼痛嗎 0抑郁 i上一個(gè)月中，你沒(méi)有感到如果你死了別人會(huì)好過(guò)一些。對(duì)嗎 6 ii上一個(gè)月中，你沒(méi)有感到沮喪到什么也不能讓你高興起來(lái)，對(duì)嗎 5 iii上一個(gè)月中，你沒(méi)有感到郁郁不樂(lè)和情緒低落，對(duì)嗎 4 iv上一個(gè)月中，你沒(méi)有感到事情并沒(méi)有像你所希望的那樣發(fā)展，對(duì)嗎 3 v上一個(gè)月中，你沒(méi)有感到情緒非常低落，對(duì)嗎 2 vi上一個(gè)月中，你喜歡做你的事嗎 1 vii你情緒一切正常嗎 0續(xù)表 內(nèi)容和問(wèn)題 評(píng)分焦慮 i

18、在上一個(gè)月中，你沒(méi)有感到緊張或高度緊張，對(duì)嗎 6 ii在上一個(gè)月中，你沒(méi)有被神經(jīng)過(guò)敏所困擾，對(duì)嗎 5 iii在上一個(gè)月中，你沒(méi)有感到使自己安靜下來(lái)有困難，對(duì)嗎 4 iv在上一個(gè)月中，你沒(méi)有感到使自己松弛而無(wú)困難，對(duì)嗎 3 v在上一個(gè)月中，你感到安靜和和平，對(duì)嗎 2 vi在上一個(gè)月中，你感到松弛而毫不緊張，對(duì)嗎 1 vii你在情緒方面一切正常嗎 0 續(xù)表AIMS評(píng)定方法1.將每大項(xiàng)中的小問(wèn)題由下向上逐題讓患者回答，在用“否”回答的問(wèn)題中，分?jǐn)?shù)最高的一題即為該項(xiàng)評(píng)分。2.將項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得總分，總分越高，表示關(guān)節(jié)炎對(duì)患者的影響越重，患者的生活質(zhì)量越差。第四節(jié) 康復(fù)治療一、康復(fù)治療的目標(biāo)減輕或消除關(guān)節(jié)疼

19、痛保護(hù)關(guān)節(jié)，減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增強(qiáng)肌力改善步態(tài)和步行能力改善日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量二、康復(fù)治療措施和方法(一)減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，調(diào)整和限制活動(dòng)量適當(dāng)臥床休息 減少每日活動(dòng)量 避免跑、跳等劇烈活動(dòng)形式 避免持續(xù)屈膝作業(yè) 減少每次步行的距離和時(shí)間 (二)物理因子治療溫?zé)岑煼?高頻電療法 中、低頻電療法 超聲波療法 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS) 電磁療法 體外震波技術(shù) (三)運(yùn)動(dòng)療法(通常在關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)藥物、物理因子等治療減輕或緩解后進(jìn)行) 1.常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)療法的形式主動(dòng)運(yùn)動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)全身性耐力運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2.采用運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)遵循的原則因人而異 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔