醫(yī)學(xué)畢業(yè)考復(fù)習(xí)資料：牙體牙髓~

1、齲病齲病病因齲病的特征向深部發(fā)展，引起牙髓病、根尖周病、頜骨炎癥等牙冠缺損，破壞咀嚼器官完整影響消化功能影響牙頜系統(tǒng)發(fā)育引起遠(yuǎn)隔臟器疾病影響美觀、發(fā)音、社交齲病好發(fā)部位：恒牙：下6下7上6上7前磨牙第三磨牙上前牙下前牙 乳牙：下5上5上下4乳上前牙乳下前牙齲病好發(fā)牙面：咬合面鄰面頰面牙菌斑結(jié)構(gòu)： 平滑面菌斑： 1、菌斑-牙界面：細(xì)菌位于獲得性膜上方，呈扇貝狀排列2、中間層：包括稠密微生物層和菌斑體部，稠密的球菌樣微生物覆蓋，外層為菌斑體部，叢狀、柵欄狀。3、菌斑表層：松散，球菌、桿菌、玉米棒狀、麥穗狀。4、細(xì)胞間基質(zhì)呈顆粒狀、球狀、纖維狀，由蛋白質(zhì)和細(xì)胞外多糖構(gòu)成 窩溝菌斑：以G+球菌、短桿菌

2、為主，缺少柵欄狀排列的中間層。牙菌斑組成： 碳水化合物：胞外聚合物：葡聚糖、果聚糖、雜多糖 細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖 細(xì)胞內(nèi)糖原 蛋白質(zhì)：細(xì)菌蛋白質(zhì)：葡糖基轉(zhuǎn)移酶、葡聚糖水解酶、透明質(zhì)酸酶、磷酸酶 唾液蛋白質(zhì)：淀粉酶、溶菌酶、清蛋白 齦溝液：IgG、IgA、IgM 無機(jī)成分：水：7080% Ca、P、K、F、Mg牙菌斑的形成和發(fā)育： 1、形成獲得性膜（菌斑形成的基礎(chǔ)）、初期聚集：蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪修復(fù)保護(hù)釉質(zhì)表面為釉質(zhì)提供有選擇的滲透性影響特異性口腔微生物對牙面的附著作為菌斑微生物的底物和營養(yǎng) 2、細(xì)菌附著： 血鏈球菌最先粘附，早期鏈球菌為主，繼而有較多厭氧菌和絲狀菌，特別是放線菌增加。血鏈球菌

3、：最早附著變鏈：主要致病菌乳桿菌：牙本質(zhì)齲，窩溝齲放線菌：根面齲，窩溝齲，牙周組織破壞（齦下菌群）牙菌斑的致齲性： 1、牙菌斑內(nèi)細(xì)菌的產(chǎn)酸代謝活動(dòng)是產(chǎn)生齲病損害的直接原因2、唾液的緩沖作用難以到達(dá)菌斑深層，菌斑內(nèi)產(chǎn)生的酸在局部持續(xù)發(fā)揮作用3、早期齲形成中的化學(xué)反應(yīng)過程： 酸的進(jìn)入：碳酸鹽和鎂的喪失 礦物質(zhì)中鈣的移出，Ca/P降低，礦物質(zhì)密度降低 釉質(zhì)表層氟離子濃度的增加 HAP的溶解，齲損形成3、菌斑致齲性的兩種理論 特異性菌斑學(xué)說：齲病由特異性致病菌所致 非特異性菌斑學(xué)說：齲病不是由某些特異性致齲菌引起的，而是由所有菌斑細(xì)菌產(chǎn)生的毒性物質(zhì)所致，主要致齲因素為菌斑數(shù)量致齲菌的特點(diǎn)： 產(chǎn)酸能力

4、耐酸能力 牙面附著能力齲病病因四聯(lián)因素理論： 1、微生物：口腔中主要致齲菌：變形鏈球菌，其次為乳桿菌和放線菌屬，致齲特性：利用蔗糖產(chǎn)酸能力，耐酸能力及對堅(jiān)硬牙表面的附著能力。 變形鏈球菌：主要致齲菌 對牙面具有強(qiáng)的黏附能力形成菌斑基質(zhì)有過量糖時(shí)，細(xì)胞內(nèi)糖原合成，營養(yǎng)受限時(shí)提供能量產(chǎn)酸、耐酸：利用多糖無氧代謝產(chǎn)酸，菌斑pH，在酸性環(huán)境中生長繁殖產(chǎn)酸 乳桿菌屬：與牙本質(zhì)齲及齲病進(jìn)展有關(guān) 兼性或?qū)Ｐ詤捬蹙鷮ρ烂嬗H合力低產(chǎn)酸其數(shù)量與齲病活躍度成正比 放線菌屬：根面齲重要致齲菌 2、食物碳水化合物： 流行病調(diào)查資料顯示：食糖消耗和齲病流行呈正相關(guān)動(dòng)物試驗(yàn)和人類觀察：蔗糖的致齲能力最強(qiáng)碳水化合物是齲病發(fā)生

5、的物質(zhì)基礎(chǔ)碳水化合物與菌斑基質(zhì)的形成有關(guān)，也是菌斑中細(xì)菌的主要能源 糖： 發(fā)酵產(chǎn)酸 合成細(xì)胞外水不溶性多糖 合成細(xì)胞外水溶性多糖和細(xì)胞內(nèi)多糖 為細(xì)菌提供能量 影響糖致齲的因素：種類、攝入量、物理性狀、給糖方式、頻率、時(shí)間、糖的唾液清除率 蛋白質(zhì)： 牙齒萌出前：蛋白質(zhì)對牙齒發(fā)育發(fā)揮最大作用 牙齒萌出后：酪蛋白casein有局部抗齲作用 礦物質(zhì)：氟 脂肪：在動(dòng)物的致齲飲食中補(bǔ)充脂肪可減少齲病發(fā)生 3、宿主 牙齒和牙弓的形態(tài)：體現(xiàn)牙面對齲病的敏感性，如窩溝處較易患齲牙齒的排列：牙列不齊、擁擠和牙重疊等有滯留區(qū)存在的部位牙的理化性質(zhì)、鈣化程度和微量元素含量：礦化不良的牙較易患齲，而礦化程度較好、組織內(nèi)

6、含氟量適當(dāng)?shù)难揽过x力較強(qiáng) 唾液：機(jī)械清潔作用 潤滑和直接保護(hù)作用 緩沖作用 抑菌作用：溶菌酶、乳鐵蛋白、唾液過氧化物酶、免疫球蛋白、唾液凝聚素 再礦化作用 口干癥或有涎液分泌減少的患者齲患率明顯增加頜面部放射治療患者可因涎腺被破壞出現(xiàn)多發(fā)齲當(dāng)涎液中乳酸量增加或重碳酸鹽含量減少也有利于齲的發(fā)生 機(jī)體全身狀況 4、時(shí)間：菌斑形成經(jīng)過獲得性膜附著、菌斑形成、釉質(zhì)脫礦、齲洞形成，是一個(gè)過程，需要一定的時(shí)間。齲病診斷齲病的臨床分類： 1、按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類 急性齲：多見于兒童或青年人，顏色較淺，質(zhì)地軟而濕潤，又稱濕性齲，來不及形成修復(fù)性牙本質(zhì)，牙髓易受感染猛性齲/放射性齲 慢性齲：大多數(shù)齲病都是此

7、型，進(jìn)展慢，染色深，病變組織干硬，又稱干性齲。靜止齲：病變環(huán)境發(fā)生變化，齲病不再繼續(xù)進(jìn)行，但損害保持原狀 齲損鄰牙被拔除，唾液緩沖和沖洗；咀嚼致咬合面齲損磨平 繼發(fā)齲：齲病治療后，充填物邊緣或窩洞周圍牙體組織破裂，菌斑滯留區(qū)修復(fù)材料不密合治療時(shí)未將病變組織除凈2、按損害的解剖部位分類 牙合面（窩溝）齲：不規(guī)則表面缺少自潔作用，易產(chǎn)生齲壞。損害首先在窩溝側(cè)壁產(chǎn)生窩溝齲損呈錐形，底部朝牙本質(zhì)，尖向釉質(zhì)表面潛行性齲：齲病早期，釉質(zhì)表面無明顯破壞平滑面齲：三角形，底朝釉質(zhì)表面，尖向牙本質(zhì)，鄰面齲：發(fā)生于近遠(yuǎn)中接觸點(diǎn)處的損害頸部齲：發(fā)生于頰或舌面，靠近釉牙骨質(zhì)界處的齲 根面齲：根部牙骨質(zhì)發(fā)生的齲損大多從

8、釉質(zhì)表面開始，也有從牙骨質(zhì)或直接從牙本質(zhì)表面進(jìn)入。主要發(fā)生于牙齦退縮、根面外露的老年人牙列。 現(xiàn)代人群，最常發(fā)生于根的頰和舌面 線形釉質(zhì)齲：常見于拉丁美洲和亞洲兒童乳牙列。主要發(fā)生于上頜前牙唇面的新生線處，新月形 隱匿性齲：釉質(zhì)脫礦從表面下層開始，可能在看似完整的釉質(zhì)下方形成齲洞。好發(fā)于磨牙溝裂下方和鄰面。3、按病變深度分類 淺齲：白堊色，探診有粗糙感，發(fā)展可變?yōu)辄S褐色斑點(diǎn)，無痛，刺激無反應(yīng) 中齲：黃褐色，酸甜敏感，冷熱刺激痛，冷刺激尤甚，刺激去除癥狀立即消失 深齲：見深齲洞，食物嵌入產(chǎn)生疼痛，冷熱刺激痛，無自發(fā)痛，牙髓修復(fù)性反應(yīng)。齲病的診斷方法： 1、視診：觀察牙面有無黑褐色改變和白堊色斑點(diǎn)

9、，有無腔洞形成，鄰面有無變暗黑暈。 2、探診：尖頭探針探測齲損部位有無粗糙、鉤拉或插入的感覺，洞底是否變軟、酸痛或過敏，有無劇烈探痛，齲洞部位、深度、大小，有無穿髓。3、溫度刺激試驗(yàn)：當(dāng)齲洞深達(dá)牙本質(zhì)時(shí)，患者有冷熱、酸甜刺激痛，用冷熱刺激或電活力測定。4、X線檢查：鄰面齲、繼發(fā)齲、隱匿齲不易探出，齲病在X線片上顯示透射影像；深齲與牙髓腔的關(guān)系5、透照：用光導(dǎo)纖維、光敏熒光等裝置進(jìn)行，對前牙鄰面齲洞較有效，可直接看出齲損部位、病變深度、范圍。淺齲的鑒別診斷： 病因 臨床表現(xiàn)淺齲 四聯(lián)因素 好發(fā)部位，好發(fā)牙齒，粗糙釉質(zhì)發(fā)育不全 牙胚胎時(shí)期感染等 對稱分布，實(shí)質(zhì)性缺陷，質(zhì)硬光滑氟斑牙 高氟 對稱分布

10、，深褐色，質(zhì)硬釉質(zhì)鈣化不全 礦化程度低 任何牙面，表面光滑，大小不一深齲的鑒別診斷： 主訴 冷熱診 探診深齲 無嚴(yán)重牙痛史，食物嵌入痛 激發(fā)痛，刺激去除癥狀減輕 無穿髓慢性牙髓炎 激發(fā)痛、自發(fā)痛、夜間痛 冷熱激發(fā)痛劇烈 穿髓，探痛明顯齲病治療齲病治療的目的：終止齲病發(fā)展保護(hù)牙髓、避免疼痛恢復(fù)牙齒的功能、形態(tài)維持與鄰近組織的正常生理解剖齲病非手術(shù)治療及其適應(yīng)癥：藥物治療、再礦化治療、窩溝封閉適應(yīng)癥：早期釉質(zhì)齲，未出現(xiàn)牙體缺損者 早期釉質(zhì)齲，形成較淺的齲洞，損害表面不承受咀嚼壓力，不在鄰面觸點(diǎn)內(nèi) 靜止齲，致齲環(huán)境已消失 齲病已造成實(shí)質(zhì)性損害，牙齒形態(tài)完整性被破壞，但在口腔內(nèi)保留時(shí)間不長 齲病破壞明

11、顯，但患牙屬于無功能牙牙體修復(fù)的原則：1、去凈齲壞牙體組織、感染牙本質(zhì)，消除感染源，終止齲病過程，避免產(chǎn)生繼發(fā)齲。2、嚴(yán)格遵守保守治療原則，盡可能地保留健康的牙體組織，在保護(hù)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的前提下開展手術(shù)治療。3、采用生物力學(xué)和機(jī)械力學(xué)的基本原理預(yù)備窩洞，包括抗力形和固位形結(jié)構(gòu)，確保既防止充填體的松動(dòng)、脫落，又防止因過度磨除牙體組織造成的牙齒折裂。充填材料選擇原則： 1、充填材料性能要求： 物理和機(jī)械性能：足夠的機(jī)械強(qiáng)度，耐磨，彈性模量大，熱膨脹系數(shù)與牙體組織相近，絕緣性好，色澤與牙接近，拋光性好，X線阻塞 化學(xué)性能：化學(xué)穩(wěn)定性，不溶解，不腐蝕，不變色，固話收縮小，對牙體有粘結(jié)性，適當(dāng)?shù)墓袒?/p>

12、時(shí)間，固化前可塑性好。 生物學(xué)性能：生物相容性，無毒，安全，對牙髓、黏膜無刺激性，必要時(shí)易于去除，價(jià)格便宜。2、充填材料選擇要點(diǎn)： 牙齒的部位：前牙重點(diǎn)考慮美觀，后牙重點(diǎn)考慮足夠的機(jī)械強(qiáng)度和耐磨性能。 窩洞所在部位和承受的咬合力 病人具體情況：病人健康情況和對美觀的要求 所充填的牙齒在口腔的存留時(shí)間 對頜牙已采用的充填材料的種類窩洞的分類：（G.V.Black分類）1、I類洞 為發(fā)生在所有牙面發(fā)育點(diǎn)隙裂溝的齲損所備成的窩洞。2、II類洞 為發(fā)生在后牙鄰面的齲損所備的窩洞。3、III類洞 為前牙鄰面未累及切角的齲損所備成的窩洞。4、IV類洞 為前牙鄰面累及切角的齲損所備成的窩洞。5、V類洞 所有

13、牙的頰（唇）舌面頸1/3處的齲損所備成的窩洞。6、VI類洞 所有牙牙尖、牙嵴或冠軸面交界的軸角區(qū)的齲損所備成的窩洞。7、按窩洞涉及的牙面數(shù)分類：單面洞、雙面洞、復(fù)雜洞窩面的命名：切緣（incisal）I 唇面（labial）La 頰面（buccal）B ：又統(tǒng)稱F（facial） 舌面（lingual）L 牙合面（occlusal）O 近中面（mesial）M 遠(yuǎn)中面（distal）D 腭面（palatal）P 窩洞的結(jié)構(gòu)：1、洞壁：側(cè)壁：包括頰壁、齦壁、舌壁、近中壁、遠(yuǎn)中壁、切壁、牙合壁；髓壁軸壁2、洞角：點(diǎn)角、線角。3、洞緣：抗力形結(jié)構(gòu)：1、洞深：窩洞必須有一定深度，要求在釉牙本質(zhì)界下0.

14、20.5mm，牙合面洞：1.52mm；鄰面洞：11.5mm洞底必須建立在健康牙本質(zhì)之上。2、盒裝洞型：底平壁直，點(diǎn)、線角圓鈍。使咬合力均勻分布，避免產(chǎn)生應(yīng)力集中。3、階梯結(jié)構(gòu)：分散牙合力，保護(hù)牙髓。 鄰面齦壁與牙長軸垂直：1mm4、窩洞外形：外形線圓緩曲線，避開承受咬合力的尖、嵴，分散應(yīng)力。5、去除無基釉和避免形成無基釉：去除所有無機(jī)釉，無機(jī)釉缺乏牙本質(zhì)支持，易折裂 前牙為了美觀適當(dāng)保留6、薄壁弱尖的處理：降低高度，減少牙合力負(fù)擔(dān)。固位形結(jié)構(gòu)：1、側(cè)壁固位：最基本固位結(jié)構(gòu)，要求窩洞有足夠深度，呈底平壁直的盒狀洞形，防止充填體沿洞底向側(cè)方移位。2、倒凹固位：側(cè)髓線角或點(diǎn)角處平洞底向側(cè)壁牙本質(zhì)作出

15、的潛入小凹，防止充填體垂直方向的脫位。倒凹：牙尖下方，不宜過深，0.2mm為宜。洞若較深，先墊底，再作倒凹。不需作倒凹：深度大于寬度的洞；牙合面I類洞3、鳩尾固位：多用于雙面洞，借助峽部的扣鎖作用防止充填修復(fù)體水平方向的脫位。鳩尾：一定深度，獲得足夠抗力 順窩洞擴(kuò)展，避開尖、嵴 鳩尾峽寬：頰舌尖距1/41/3，前牙為鄰面洞舌方寬度1/31/2 鳩尾峽位置：軸髓線角內(nèi)側(cè)，牙合面洞底牙合方4、梯形固位：防止充填體垂直方向的脫位，多用于雙面洞。齦方牙合方窩洞預(yù)備的基本原則：1、去凈齲壞組織：硬度標(biāo)準(zhǔn)：通過觸覺判斷，用挖器、探針、鉆針鉆磨時(shí)的感覺，透入層質(zhì)地變軟著色標(biāo)準(zhǔn)：不必去除所有著色的牙本質(zhì)，慢性

16、齲時(shí)病變進(jìn)行緩慢，已脫礦、著色的早期病變組織隨著再礦化的修復(fù)可重新變硬，此種再礦化牙本質(zhì)顏色較正常牙本質(zhì)深但質(zhì)硬，應(yīng)予保留。急性齲時(shí)著色淺，難判斷齲壞組織是否去凈，可通過染色來識(shí)別。2、保護(hù)牙髓組織：間斷操作，使用銳利器械，用水冷卻；不向髓腔方向加壓，特別是制備深窩洞；了解牙體組織結(jié)構(gòu)、髓腔解剖形態(tài)及增齡變化，以防意外穿髓。3、盡量保留健康牙體組織：對充填材料固位很重要，使剩余的牙體組織有足夠的強(qiáng)度，窩洞作最小程度的擴(kuò)展，特別是在頰舌徑和牙髓方向；窩洞的齦緣只擴(kuò)展到健康牙體組織，應(yīng)盡量位于牙齦邊緣的牙合方；盡量不作預(yù)防性擴(kuò)展。4、預(yù)備抗力形、固位形。窩溝封閉、襯洞、墊底的目的：隔絕外界和充填材

17、料的刺激，保護(hù)牙髓，墊平洞底，形成充填窩洞窩洞封閉：窩洞洞壁涂一層封閉劑，封閉牙本質(zhì)小管，組織細(xì)菌入侵，隔絕化學(xué)刺激，但不能隔絕溫度刺激，增加充填材料與洞壁的密合性，防止微滲漏減少銀汞合金金屬離子進(jìn)入牙本質(zhì)小管導(dǎo)致變色窩洞封閉劑：洞漆：涂2次，影響樹脂聚合 樹脂粘結(jié)劑襯洞：洞底襯一層洞襯劑，隔絕化學(xué)和一定的溫度刺激，治療作用，厚度0.5mm 洞襯劑：氫氧化鈣：刺激修復(fù)性牙本質(zhì)形成，抑菌，物理性能差，有溶解性 GIC：刺激小，釋放氟，防齲 ZOE：安撫作用墊底：洞底（髓壁和軸壁），足夠厚度（0.5mm），隔絕溫度、化學(xué)、電流、機(jī)械刺激 墊平洞底，形成窩洞，承受充填壓力和咀嚼壓力 墊底材料：ZOE

18、：物理強(qiáng)度差，牙髓安撫作用，雙層墊底第一層 ZOP：物理性能好，刺激性大，雙層墊底第二層 Poly-C、GIC：物理性能好，刺激小，單層墊底 要求：底平壁凈，留出足夠深度（1.52mm）洞襯、墊底方法： 1、淺窩洞：洞底距髓腔的牙本質(zhì)厚度1.52mm，不需墊底 涂布窩洞封閉劑后直接充填2、中等窩洞：洞底距髓腔牙本質(zhì)厚度1mm，單層：ZOP（死髓牙）、Poly-C、GIC ZOP需涂封閉劑隔絕刺激，Poly-C、GIC可直接墊底充填3、深窩洞：洞底距髓腔近，雙層處理 第一層：ZOE 第二層：ZOP 近髓的地方用氫氧化鈣護(hù)髓，復(fù)合樹脂充填時(shí)不能用ZOE 墊底后涂布粘結(jié)劑或洞漆粘結(jié)的基本原理：物理粘

19、結(jié)：最基本的粘結(jié)力，被粘結(jié)表面經(jīng)酸蝕后，當(dāng)粘結(jié)劑滲入其表面微孔或凹凸不平部位，固化后在界面形成機(jī)械作用力，包括嵌合、鉤合、錨合等，本質(zhì)上是摩擦力。化學(xué)粘結(jié)：通過粘結(jié)劑與被粘結(jié)體之間的化學(xué)反應(yīng)所形成的化學(xué)鍵完成，如共價(jià)鍵、離子鍵、配位鍵、氫鍵和分子間引力。影響粘結(jié)的因素：1、粘結(jié)劑對牙面的潤濕程度： 潤濕性：粘結(jié)劑與粘結(jié)表面接觸的能力。接觸角度大于90，液體不能潤濕固體表面，因?yàn)橛斜砻孀杂赡埽ㄒ后w或固體表面的內(nèi)收應(yīng)力，液體表面的自由能又叫表面張力） 理想的粘結(jié)能力：接觸角度小，潤濕性增大，表面自由能減小2、牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)： 釉質(zhì)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：礦化程度高，含少量水分和有機(jī)質(zhì)，由釉柱構(gòu)成（含羥基

20、磷灰石） 牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：礦化程度低，牙本質(zhì)小管與牙髓相通，有機(jī)物和水含量較多，表面自由能較低3、牙本質(zhì)表面及內(nèi)部的濕潤程度4、玷污層/污染層：切削牙體組織后變性有機(jī)質(zhì)與牙本質(zhì)粉末、牙本質(zhì)小管溢出液、唾液和細(xì)菌等混合貼附洞壁所形成，厚0.55m，去除污染層是牙本質(zhì)粘結(jié)的關(guān)鍵。牙釉質(zhì)酸蝕粘結(jié)的機(jī)制：主要采用酸蝕技術(shù)，酸蝕釉質(zhì)表層，獲得樹脂修復(fù)體的微機(jī)械固位，增強(qiáng)復(fù)合樹脂與釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度。酸蝕作用：機(jī)械清潔釉質(zhì)表面：增大釉質(zhì)表面可濕性，增大表面自由能 活化釉質(zhì)表層：酸處理后，釉質(zhì)表面羥基、氨基定向排列，極性增強(qiáng) 增加釉質(zhì)表面粗糙度：酸處理后，釉柱及周圍脫礦程度不一，表面粗糙釉質(zhì)經(jīng)酸處理后，表面呈蜂窩

21、狀，具有高表面自由能粘結(jié)劑通過毛細(xì)作用深入微孔中，形成樹脂突，樹脂突與釉質(zhì)之間形成微機(jī)械嵌合樹脂突通過機(jī)械的扣鎖嵌合作用增強(qiáng)釉質(zhì)與樹脂的粘結(jié)強(qiáng)度影響釉質(zhì)酸蝕的因素：1、酸的種類和濃度：30%磷酸脫礦均勻，酸蝕效果好 水溶液價(jià)廉，但流動(dòng)性大，累及軟組織，凝膠流動(dòng)性小，但貴2、酸蝕時(shí)間：時(shí)間越長，脫礦越深，30s1min為宜3、牙齒類型：乳牙釉質(zhì)礦化低，酸蝕效果不如恒牙，氟斑牙抗酸性強(qiáng)，可適當(dāng)延長酸蝕時(shí)間 4、酸蝕面與釉柱方向的關(guān)系：酸蝕面與釉柱的方向垂直，形成的樹脂突較長 5、酸蝕涂布的壓力：輕輕涂布，釉質(zhì)表面形成清晰的粗糙面，蜂窩結(jié)構(gòu)，粘結(jié)強(qiáng)度高；壓力大，蜂窩結(jié)構(gòu)塌陷，結(jié)構(gòu)不清酸蝕對牙齒的影響

22、：酸蝕處理的釉質(zhì)失去光澤，呈白堊色，是臨床鑒定酸蝕效果的標(biāo)準(zhǔn)酸蝕釉質(zhì)在口腔環(huán)境中可再礦化酸蝕對釉質(zhì)不會(huì)造成損害形成齲齒酸蝕釉質(zhì)對牙髓不會(huì)造成損害酸蝕牙本質(zhì)可激惹牙髓引起病變，活髓牙酸蝕應(yīng)慎重牙本質(zhì)粘結(jié)機(jī)制：牙本質(zhì)礦化程度比釉質(zhì)低，有機(jī)物和水含量較多，牙本質(zhì)小管與牙髓相通，外界刺激下，小管內(nèi)液體可向牙本質(zhì)表面流動(dòng)，不利于牙本質(zhì)粘結(jié)。牙本質(zhì)粘結(jié)通過酸蝕處理牙本質(zhì)、上底漆形成混合層基礎(chǔ)、粘接性樹脂固化完成粘結(jié)。酸蝕牙本質(zhì)：去除牙本質(zhì)污染層 管周牙本質(zhì)脫礦牙本質(zhì)和牙本質(zhì)小管表面形成膠原網(wǎng)涂底漆：底漆含可揮發(fā)的有機(jī)溶劑如丙酮或乙醇，溶劑揮發(fā)促進(jìn)單體滲入樹脂良好的助滲劑，促進(jìn)疏水樹脂對牙本質(zhì)的潤濕親水末端

23、與牙本質(zhì)粘結(jié)，疏水末端與樹脂共聚 底漆與牙本質(zhì)膠原纖維粘結(jié)形成混合層，連接牙本質(zhì)與樹脂 樹脂-膠原的滲透形成的機(jī)械固位是牙本質(zhì)主要粘結(jié)力涂粘結(jié)劑： 底漆和粘結(jié)劑固位后，與牙本質(zhì)膠原纖維形成混合層 混合層許多微小樹脂突與牙本質(zhì)大樹脂突共同作用獲得牢固粘結(jié) 氧阻聚層：粘結(jié)劑中殘存的不飽和烯鍵與修復(fù)樹脂單體共聚復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)適應(yīng)癥： 1、前牙I、III、IV類洞的修復(fù)2、前牙和后牙的V類洞3、后牙I、II類洞，承受咬合力小者可用后牙復(fù)合樹脂修復(fù)4、形態(tài)和色澤異常牙的美容修復(fù)5、冠修復(fù)前的牙體充填6、大面積齲損的充填7、前牙小間隙的關(guān)閉8、對頜牙存在不同金屬修復(fù)體的更換9、鼻咽癌放療前充填治療相對禁忌

24、癥：對樹脂材料過敏者不能完全隔濕的患牙不能耐受治療過程的患者復(fù)合樹脂窩洞預(yù)備：點(diǎn)線角圓鈍倒凹呈圓弧形不承受咬合力的部位適當(dāng)保留無基釉范圍小者不必制作固位形避免置洞緣于咬合接觸處洞緣釉質(zhì)壁制成斜面復(fù)合樹脂修復(fù)的基本步驟： 1、色度選擇：根據(jù)鄰牙顏色選擇顏色合適的復(fù)合樹脂2、窩洞預(yù)備：點(diǎn)線角圓鈍，倒凹呈圓弧形 范圍小者不必制作固位形 不承受咬合力的部位適當(dāng)保留無基釉 盡量避免置洞緣于咬合接觸處 洞緣釉質(zhì)壁制成斜面3、墊底和襯洞：中等深度以上的窩洞，隔絕復(fù)合樹脂的化學(xué)刺激，一般墊玻璃離子粘固劑，對牙髓刺激小，酸蝕后表面可形成微孔表層，忌用洞漆和含酚類物質(zhì) 深洞可在近髓處襯一薄層可固化的氫氧化鈣4、牙

25、面處理（酸蝕、涂底膠、涂粘結(jié)劑）：30%磷酸，涂洞緣釉質(zhì)壁、釉質(zhì)短斜面、墊底表面，30s1min（酸液勿太多，勿涂于牙本質(zhì)和牙齦上）牙本質(zhì)處理劑處理牙本質(zhì)表面吹干牙面，酸蝕后牙面呈白堊色底膠涂布整個(gè)洞壁，氣槍輕吹，溶劑和水分揮發(fā)涂布粘結(jié)劑，0.2mm，光固化5、放置成型片和楔子：前牙用聚酯薄膜成形片，后牙用不銹鋼成形片6、填充材料：一次調(diào)拌足夠量 用充填器快速從窩洞一側(cè)送壓就位、成形，防止氣泡產(chǎn)生 前牙將聚酯薄膜輕拉，使緊貼唇舌面，去除多余樹脂，利于成形 光固化樹脂光照固化，超過23mm的需分層固化（固化收縮分次產(chǎn)生，張應(yīng)力減?。?、修整外形：去除鄰面充填物懸突，咬合紙檢查咬合，調(diào)磨高點(diǎn)復(fù)合樹

26、脂修復(fù)的影響因素： 1、牙面未徹底清潔2、牙面處理不當(dāng)：酸蝕不充分；牙本質(zhì)過度脫礦；沖洗干燥不徹底；牙面再污染3、洞壁的護(hù)髓材料未去凈，減小粘結(jié)面積4、洞底牙本質(zhì)未作適當(dāng)護(hù)髓處理，牙髓修復(fù)后出現(xiàn)病變5、粘結(jié)劑涂布不均勻或太厚6、復(fù)合樹脂充填不足或有空隙和氣泡，產(chǎn)生邊緣微滲漏7、樹脂未固化前移動(dòng)了修復(fù)體8、樹脂固化不完全：隔濕不嚴(yán)密；含酚類墊底材料、洞漆污染；光照時(shí)間不足，光源強(qiáng)度不足，一次固化的樹脂太厚9、修復(fù)體過高致咬合應(yīng)力集中玻璃離子水門汀修復(fù)術(shù)優(yōu)點(diǎn)：牙髓刺激小，與牙齒有良好的化學(xué)粘結(jié)，熱膨脹系數(shù)與牙齒相近，封閉性能好，釋放氟，防齲。固位釘?shù)倪m應(yīng)癥： 1、適用于牙髓、牙周情況良好，有足夠牙

27、本質(zhì)的情況 2、牙體嚴(yán)重缺損承受較大咬合力的牙齒，如前磨牙、磨牙牙尖缺損 3、齲損范圍大難以預(yù)備固位形，如后牙鄰面齲側(cè)壁超過軸角 4、全冠修復(fù)的銀汞合金或樹脂核固位釘?shù)淖饔茫?1、對牙體組織：脆弱牙尖通過橫向固位與充填體連為一體，防止受力劈裂 但釘?shù)李A(yù)備需磨除一定牙體組織，使抗力降低，故直徑不能太大，數(shù)目不能太多 2、對充填體：增加充填體的固位，連接牙本質(zhì)和充填體，防止松脫 但不能增加充填體的強(qiáng)度，充填體強(qiáng)度主要取決于體積 故釘數(shù)目不能太多，釘周圍要有足夠體積的修復(fù)材料包繞固位釘類型： 1、粘固釘：釘?shù)乐睆铰源笥卺斨睆?，借磷酸鋅或聚羧粘固劑固于釘?shù)纼?nèi)，固位力不強(qiáng) 2、摩擦固位釘：釘?shù)乐睆铰孕∮?/p>

28、釘直徑，利用牙本質(zhì)彈性輕敲就位，靠摩擦固位 3、自攻螺紋釘：釘?shù)乐睆铰孕∮卺斨睆?，靠自身螺紋旋入釘?shù)?，靠釘?shù)穆菁y與釘?shù)辣谘辣举|(zhì)形成的機(jī)械扣鎖固位，固位力強(qiáng)。粘固釘?shù)脑O(shè)計(jì)： 1、直徑：根據(jù)牙體大小及承受咬合力來決定，后牙選直徑大的，前牙選直徑小的 2、數(shù)目：一定限度內(nèi)增加數(shù)目增加固位，但會(huì)增加牙本質(zhì)發(fā)生裂紋的可能性增加，牙本質(zhì)量減少，修復(fù)體強(qiáng)度降低。缺一個(gè)牙尖：一個(gè)釘 前牙切角：L或I形固位釘邊緣嵴：2個(gè)釘 前牙切嵴：U形固位釘 后牙全冠：45個(gè)釘 鄰牙合鄰洞、僅剩頰、舌尖：頰舌軸壁水平釘?shù)?，交叉?lián)鎖 3、固位釘在牙本質(zhì)和修復(fù)體中的長度：固位釘在牙本質(zhì)中為I類杠桿的受力臂，其長度越小，受力越小，

29、但固位越差。研究表明2mm以內(nèi)固位釘長度與固位力成正比，故牙本質(zhì)和修復(fù)體內(nèi)各2mm，固位釘上面覆蓋的修復(fù)材料厚度不得小于2mm釘?shù)赖脑O(shè)計(jì)： 1、位置：以保護(hù)牙髓為前提，在牙體最堅(jiān)實(shí)的部位預(yù)備。 釉牙本質(zhì)界內(nèi)牙本質(zhì)中，距其至少0.51mm 最好在軸角處 注意避免牙尖下的髓角和正對根分叉的薄弱區(qū) 不能太靠近洞側(cè)壁，距洞壁至少0.5mm，利于修復(fù)材料的填入和加壓 大的釘間距離可減少牙本質(zhì)內(nèi)的應(yīng)力 2、方向：與牙表面平行，防止側(cè)穿 3、3個(gè)以上釘?shù)雷詈迷诓煌矫嬷谱鳎乐雇黄矫鎽?yīng)力集中粘固釘修復(fù)法的操作步驟： 1、牙體預(yù)備：去凈齲壞組織，盡可能利用余留牙體組織預(yù)備抗力形、固位形，將制作釘?shù)赖牟课荒コ?/p>

30、一平面，用小球鉆鉆磨小凹 2、釘?shù)李A(yù)備：根據(jù)牙體情況確定固位釘數(shù)目、直徑、釘?shù)牢恢茫门c釘配套的麻花鉆制作釘?shù)?，麻花鉆有一限定深度的肩臺(tái)，防止釘?shù)捞睿傩D(zhuǎn)，支點(diǎn)要穩(wěn)，一次完成，不要上下提插和中途停鉆清洗、隔濕、干燥牙面和釘?shù)?3、固位釘就位：粘固釘：釘表面、釘?shù)纼?nèi)涂少量粘固劑，在其凝固前使釘就位 摩擦固位釘：輕敲就位，用力不能過大，順釘?shù)婪较蛴昧?自攻螺紋釘：用與螺紋釘相匹配的手用扳手順時(shí)針緩慢旋入 自攻自斷螺紋釘：上到慢速手機(jī)上慢速推進(jìn)，釘達(dá)釘?shù)赖讜r(shí)自行斷開 4、近髓部位作墊底 5、后牙：選銀汞或復(fù)合樹脂，前牙：復(fù)合樹脂 6、注意成形片的選擇，如不能獲得很好的支撐可用成形圈影響固位釘牙

31、體修復(fù)的原因： 1、固位釘松動(dòng)：預(yù)備釘?shù)赖穆榛ㄣ@與固位釘不匹配 手機(jī)振動(dòng)大，振幅寬，橫向擺動(dòng)使釘?shù)乐睆酱笥诠涛会?支點(diǎn)不穩(wěn)，鉆針滑動(dòng)，釘?shù)李A(yù)備過大 病變牙本質(zhì)未完全去凈，釘?shù)李A(yù)備在松動(dòng)無彈性的病變牙本質(zhì)上 釘?shù)牢恢锰拷匝辣举|(zhì)界，釘?shù)劳獗跒橛再|(zhì)壁，釉質(zhì)與牙本質(zhì)硬度相差大，牙鉆切割時(shí)釉質(zhì)壁阻力將鉆推向牙本質(zhì)壁使釘?shù)啦灰?guī)則 處理：采用直徑大的固位釘，用釘用粘固粉 2、髓腔穿通：不熟悉髓腔解剖結(jié)構(gòu) 釘?shù)牢恢眠x擇不當(dāng) 釘?shù)婪较虿徽_ 處理：牙髓治療 3、側(cè)壁穿通：鉆的方向不正確 處理：MTA修補(bǔ)術(shù) 4、固位釘折斷：用手機(jī)安裝固位釘時(shí)，先將釘插入釘?shù)涝匍_動(dòng)電機(jī) 彎曲釘時(shí)用力過猛 用鉆切除釘過長部分時(shí)鉆

32、子振動(dòng) 處理：不要試圖取出，另打釘?shù)?5、牙本質(zhì)微裂：釘?shù)缽竭^小，自攻螺紋釘?shù)尼攺綉?yīng)略大于釘?shù)缽剑瑑烧卟钜匝辣举|(zhì)彈性能夠承受為度，約0.0380.1mm較為合理 釘體與釘?shù)佬螤畈灰恢聹喜酃涛唬汗涛涣εc固位釘相當(dāng)，不易引起牙髓穿孔和側(cè)穿，但磨除的牙體組織較多銀汞合金釘：克服固位釘應(yīng)力集中、降低充填體強(qiáng)度等缺點(diǎn)，但所產(chǎn)生的固位力較小，引起牙髓穿孔可能性大嵌體相對于銀汞合金充填體的優(yōu)點(diǎn)：機(jī)械性能優(yōu)良；復(fù)合樹脂、烤瓷嵌體較美觀嵌體適應(yīng)癥： 1、恢復(fù)鄰面齲接觸關(guān)系，消除食物嵌塞 2、恢復(fù)牙體高度，以產(chǎn)生合適的咬合功能 3、牙體嚴(yán)重缺損需要修復(fù)以承受大的咀嚼壓力嵌體的非適應(yīng)癥： 1、年輕恒牙、乳牙 2、牙

33、合面缺損范圍小而表淺者 3、前牙鄰、唇面缺損未涉及切角者 4、牙體缺損范圍大、殘留牙體組織抗力形差，固位不良者 5、對美觀及長期效果要求高或心理素質(zhì)不理想的 6、前牙缺損慎用嵌體修復(fù)嵌體牙體預(yù)備： 1、窩洞無倒凹：軸壁彼此平行或牙合面外展25 2、洞緣有斜面：洞緣釉質(zhì)內(nèi)預(yù)備出45斜面，目的是去除洞緣無基釉，防止釉質(zhì)折斷，增加嵌體洞緣密合性與封閉作用，防止粘固劑被唾液溶解，減少微滲漏 3、斜面可作片切形：鄰面缺損表淺、突度小、鄰接不良患牙，作鄰面片切，目的是恢復(fù)缺損及鄰接，改善鄰面突度 4、輔助固位形：箱狀固位形基礎(chǔ)上，可加用牙合面鳩尾，軸壁加釘、溝。嵌體蠟型制備要求： 與預(yù)備的洞形完全密合 恢

34、復(fù)患牙正確解剖外形，邊緣整齊無菲邊 建立良好的咬合及鄰接關(guān)系 表面光滑，殘留內(nèi)應(yīng)力少，蠕變最低，體積相對恒定，外形基本不變復(fù)合樹脂嵌體特點(diǎn)： 固化不受光照影響，聚合均勻、安全 樹脂固化收縮轉(zhuǎn)移到窩洞外，消除了收縮應(yīng)力對修復(fù)體-牙界面的影響，提高了修復(fù)體的邊緣封閉性，減少了微滲漏 二期處理提高了單體轉(zhuǎn)化率，增進(jìn)樹脂物理機(jī)械性能，使其轉(zhuǎn)彎、抗張、抗壓、抗折強(qiáng)度增強(qiáng)，耐磨性和表面硬度增加深齲的治療深齲的治療原則： 1、停止齲病發(fā)展，促進(jìn)牙髓的防御性反應(yīng) 深齲治療的關(guān)鍵：去除齲壞組織，消除感染源原則：盡量去凈齲壞組織而不穿髓 注意：髓腔解剖特點(diǎn)，年輕人髓腔大、髓角高，易穿髓洞底顏色和硬度，急性齲軟化牙

35、本質(zhì)多，著色淺，硬化牙本質(zhì)少，易穿髓 患者反應(yīng)，患者無自發(fā)痛，可保留洞底近髓處少量已脫礦牙本質(zhì)，采用間接蓋髓，蓋以氫氧化鈣，以終止齲病發(fā)展，促進(jìn)牙髓防御性反應(yīng) 急性齲，細(xì)菌侵入深度相對較淺，不必去凈所有軟化牙本質(zhì)，以免穿髓 2、保護(hù)牙髓 深齲治療的必要措施 原則：減少刺激，避免穿髓方法：溫水沖洗，視野清楚，切勿向髓腔方向加壓 器械使用：挖器：從軟齲邊緣平行于洞底用力球鉆：用較大球鉆間斷、慢速磨除探針：探查有無穿髓孔時(shí)，沿洞底輕輕滑動(dòng)，勿加壓充填：雙層墊底、間接蓋髓若去凈軟化牙本質(zhì)可能引起露髓，則保留少許洞底近髓處軟化牙本質(zhì)，作特別處理 3、正確判斷牙髓狀況 深齲治療成功的基礎(chǔ) 牙本質(zhì)厚度：小于

36、0.3mm，牙髓可明顯炎癥；小于0.2mm，牙髓中可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。即使未穿通髓腔，牙髓也有可能感染齲病進(jìn)程：急性齲：發(fā)展快，修復(fù)反應(yīng)少，脫礦區(qū)較寬，再礦化硬化牙本質(zhì)較窄，細(xì)菌侵入較淺，一般存在于外層腐質(zhì)區(qū) 慢性齲：病程慢，脫礦區(qū)較窄，硬化牙本質(zhì)區(qū)較寬，細(xì)菌可存在于脫礦區(qū)。牙本質(zhì)的通透性和牙髓反應(yīng)性：細(xì)菌種類數(shù)量、致病性，牙本質(zhì)鈣化程度，牙髓細(xì)胞和微循環(huán)狀況，患者年齡等 對牙髓狀態(tài)的判斷是十分困難的，可通過詢問病史，了解有無自發(fā)痛、激發(fā)痛、刺激去除后有無延緩?fù)矗Y(jié)合視、探、叩診，必要時(shí)作牙髓溫度測試、電測試、X線檢查，與早期牙髓炎、慢性閉鎖性牙髓炎、牙髓壞死鑒別，不要將有牙髓病變的患牙當(dāng)深齲處理深齲

37、的治療方法：（一）墊底充填： 適應(yīng)癥：無自發(fā)痛，激發(fā)痛不嚴(yán)重，刺激去除后無延緩?fù)?，能去凈牙本質(zhì) 窩洞預(yù)備要點(diǎn)： 1、暴露齲損：去除洞緣無基釉和齲壞組織 2、深層齲壞組織需用挖器或球鉆仔細(xì)去除 3、去腐后，窩洞一般不平，按備洞原則將側(cè)壁磨平直，切忌將洞底磨平， 4、不平的洞底可用墊底材料墊平 5、如需作倒凹固位形，應(yīng)在墊底后作 6、深齲造成牙體組織破壞大，如患牙承受咬合力大，應(yīng)適當(dāng)降低其咬合 充填： 1、雙層墊底：氧化鋅丁香油粘固劑+磷酸鋅粘固劑 2、單層墊底：聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑 3、要求：底平，壁凈，流出足夠的深度容納充填材料，倒凹需在墊底后作（二）安撫治療：安撫：將有安撫、鎮(zhèn)痛、

38、消炎作用的藥物封入窩洞，使牙髓充血恢復(fù)正常，消除臨床癥狀適應(yīng)癥：無自發(fā)痛，有明顯激發(fā)痛，備洞過程中極其敏感，先安撫，待癥狀緩解再治療 治療方法：封藥：窩洞清潔 放置大小合適的丁香油酚棉球或抗生素小棉球 ZOE封洞 觀察12周， 復(fù)診無癥狀，牙髓活力正常，無叩痛：取出棉球，雙層墊底，永久充填或間接蓋髓 軟化牙本質(zhì)可去凈：直接ZOE封洞， 觀察2周 復(fù)診無癥狀，活力正常，去除部分粘固劑，留一薄層作墊底用，上面墊磷酸鋅，永久充填 注意：牙髓中細(xì)菌及代謝產(chǎn)物對牙髓是有害刺激因素，安撫治療要在不引起穿髓的前提下，盡量去除齲壞，嚴(yán)密封以安撫藥物，停止細(xì)菌毒物對牙髓的刺激，隔絕外界刺激（三）間接蓋髓術(shù)：用具

39、有消炎和促進(jìn)牙髓-牙本質(zhì)修復(fù)反應(yīng)的蓋髓制劑覆蓋于洞底，促進(jìn)軟化牙本質(zhì)再礦化和修復(fù)性牙本質(zhì)形成，保存全部活牙髓常用的蓋髓劑有氫氧化鈣制劑適應(yīng)癥：軟化牙本質(zhì)不能一次去凈，牙髓-牙本質(zhì)反應(yīng)能力下降，無明顯主觀癥狀治療方法： 急性齲：蓋髓：軟化牙本質(zhì)+ Ca(OH)2如去凈軟化牙本質(zhì)有穿髓可能，可保留少量軟化牙本質(zhì)窩洞預(yù)備好，干燥，洞底蓋一薄層Ca(OH)2 封洞：單層：Poly-C、GIC 雙層：ZOE+ZOP觀察：13個(gè)月，復(fù)診時(shí)無癥狀，牙髓活力正常，去除部分粘固劑永久充填 慢性齲：第一次處理同急性齲 洞底保留少量軟化牙本質(zhì)，蓋薄層Ca(OH)2 封洞：單層 雙層 觀察：36個(gè)月，等待修復(fù)性牙本質(zhì)

40、的形成 復(fù)診：無癥狀，牙髓活力正常，去除全部封物及殘余軟化牙本質(zhì) 去凈軟化牙本質(zhì)，無穿髓可蓋髓、墊底、永久充填 一旦出現(xiàn)穿髓或有癥狀則需作牙髓治療深齲的治療方案：齲病類型 軟齲能否去凈 牙髓狀況 最佳治療方案急、慢性齲 能 正常 墊底充填急、慢性齲 能 充血 安撫墊底充填急性齲 不能 正常 間接蓋髓墊底充填 不能 充血 安撫間接蓋髓墊底充填慢性齲 不能 正常 間接蓋髓去凈軟齲、間接蓋髓墊底充填 不能 充血 安撫間接蓋髓去凈軟齲間接蓋髓墊底充填深齲的并發(fā)癥及處理：1、意外穿髓 對髓腔解剖不熟悉：了解髓腔解剖 髓腔解剖結(jié)構(gòu)的變異：術(shù)前X線片 操作不當(dāng)：去軟齲時(shí)操作粗糙、使用器械不當(dāng) 處理：牙髓治療

41、2、充填后疼痛 （1）牙髓性疼痛 激發(fā)痛：備洞時(shí)對牙髓的物理刺激：過冷的水，鉆磨產(chǎn)熱，鉆牙負(fù)壓 未墊底直接銀汞合金充填：傳導(dǎo)冷熱刺激 直接ZOP墊底：化學(xué)刺激牙髓 處理：觀察，若癥狀緩解可不處理，癥狀重者去除充填物，安撫治療后重新充填 與對頜牙接觸時(shí)疼痛：銀汞合金充填，對頜牙有不同的金屬修復(fù)體，形成電位差，產(chǎn)生電流 處理：去除汞合金充填物，改用非導(dǎo)體類材料，如復(fù)合樹脂或同類金屬 自發(fā)痛：陣法性、自發(fā)性，不能定位，溫度刺激誘發(fā)或加重牙髓炎 對牙髓狀況判斷錯(cuò)誤 小的穿髓孔未被發(fā)現(xiàn) 充填材料對牙髓的慢性刺激 洞底留有較多的齲壞組織 處理：去除充填物，開髓引流，帶癥狀緩解后選擇適當(dāng)?shù)难浪柚委?（2）牙

42、周性疼痛 咬合痛：咀嚼疼痛，與溫度無關(guān) 充填物過高，咬合出現(xiàn)早接觸 處理：確定早接觸部位，磨除高點(diǎn) 自發(fā)痛：持續(xù)性，可定位，與溫度刺激無關(guān)，咀嚼加重 術(shù)中器械傷及牙齦、牙周膜 酸蝕劑溢至牙齦致牙齦發(fā)炎 充填物在齦緣形成懸突，壓迫牙齦，沉積菌斑 接觸點(diǎn)恢復(fù)不良，食物嵌塞 處理：輕度牙齦炎，局部沖洗，上碘甘油 去除懸突，消除局部刺激物 接觸點(diǎn)恢復(fù)不良者重新充填或固定修復(fù)、嵌體、冠3、充填體折斷、脫落 （1）窩洞預(yù)備：沒有足夠的抗力形和固位形：（洞深）洞深不夠、墊底太厚（盒狀洞型）洞口大于洞底，洞底不平（階梯結(jié)構(gòu)）鄰面洞深不夠（窩洞外形）軸髓線角過銳（鳩尾固位）鄰牙合面洞的牙合面鳩尾與鄰面洞大小不平

43、衡、鳩尾峽過寬、鳩尾峽過窄 （2）充填材料調(diào)制不當(dāng)：各組分比例不當(dāng) 材料被唾液或血污染 調(diào)制時(shí)間過長，材料性能下降 （3）充填方法不當(dāng)：未嚴(yán)格隔濕 充填壓力不夠 材料未填入倒凹或有氣泡 （4）過早承擔(dān)咬合力：材料未固化前承擔(dān)咬合力 處理：去除殘存充填體，針對洞形問題修整，按正規(guī)操作調(diào)制材料4、牙齒折裂：窩洞制備時(shí)未去除無基釉 脆弱牙尖未降低咬合 磨除過多牙體組織，牙體組織抗力減低 窩洞點(diǎn)、線角太銳，應(yīng)力集中 充填體過高、過陡，引起牙合創(chuàng)傷 充填材料過度膨脹 處理：部分折裂者，去除部分充填物后，修整洞形，重新充填 完全折裂：拔除5、繼發(fā)齲：備洞時(shí)未去凈齲壞組織 洞壁有無基釉，受力時(shí)破碎，留下縫隙

44、，菌斑沉積 洞的邊緣滯留區(qū)內(nèi)，深窩溝處 充填材料與洞壁界面間微滲漏： 充填材料硬固時(shí)本身體積收縮充填材料小于牙體組織熱膨脹系數(shù) 充填材料被腐蝕 充填壓力不足 洞緣墊底粘固劑溶解 充填體羽毛狀邊緣，承受咬合力的部位洞緣斜面處理：去除充填物及繼發(fā)齲，修整洞形，重新充填 使用洞漆和粘結(jié)劑，增加充填材料與洞壁間的密合度，降低微滲漏牙體硬組織非齲疾病著色牙著色牙病因： 外源性著色 內(nèi)源性著色：牙萌出前：造血系統(tǒng)?。ㄟ策Y）、肝疾?。ǜ吣懠t素病）、嚴(yán)重營養(yǎng)障礙（維生素缺乏）、釉質(zhì)發(fā)育不全、四環(huán)素、氟化物 牙萌出后：外傷、齲損、牙體磨耗磨損、牙本質(zhì)過度鈣化、米諾環(huán)素、銀汞氟牙癥病因：水氟，1ppm最宜；食物

45、氟；過多氟進(jìn)入人體牙發(fā)育礦化期發(fā)病機(jī)制：氟抑制堿性磷酸酶，釉質(zhì)礦化不全，表層釉質(zhì)多孔，易吸附外來色素臨床表現(xiàn)：同一時(shí)期萌出的牙釉質(zhì)上有白堊色到褐色斑塊，伴釉質(zhì)實(shí)質(zhì)缺損 多見于恒牙，上頜前牙多見，對稱性，胎盤對氟有屏障作用 對摩擦耐受性差，對酸蝕抵抗力強(qiáng) 嚴(yán)重慢性氟中毒，可有骨骼的增殖性變化，肌痙攣，虛脫氟牙癥的分類：正常 可疑：數(shù)個(gè)白斑 極輕：白堊色牙面的1/4 輕度：1/2 中度：廣泛著色，形態(tài)無變化 重度：釉質(zhì)嚴(yán)重發(fā)育不全，形態(tài)改變，廣泛著色鑒別：釉質(zhì)發(fā)育不全：邊界清，紋線與釉質(zhì)生長發(fā)育線平行吻合，單一牙或一組牙 氟牙癥：邊界不清，云霧狀斑塊，與生長發(fā)育線不吻合，多個(gè)牙，高氟區(qū)生活史預(yù)防和

46、治療：無實(shí)質(zhì)性缺損：磨除、酸蝕涂層法 有實(shí)質(zhì)性缺損：復(fù)合樹脂修復(fù)四環(huán)素牙發(fā)病機(jī)制：四環(huán)素結(jié)合到體組織中，陽光促進(jìn)，由黃變棕褐色變深灰色，牙本質(zhì)磷灰石晶體小，總表面積壁釉質(zhì)大，牙本質(zhì)吸收四環(huán)素多四環(huán)素螯合性質(zhì)，抑制礦化，釉質(zhì)發(fā)育不全四環(huán)素可通過胎盤前牙比后牙明顯，乳牙比恒牙明顯臨床表現(xiàn)：輕度：黃色或灰色 中度：棕黃色至黑灰色 重度：明顯帶狀著色 極重度：著色深，灰褐色，任何漂白無效預(yù)防：妊娠、哺乳、8歲以下不宜用四環(huán)素治療：光固化復(fù)合樹脂修復(fù)、烤瓷冠修復(fù)、漂白牙的漂白治療：適用于：牙冠完整的輕中度氟斑牙、四環(huán)素牙、變色無髓牙常用漂白劑：30%過氧化氫、過氧化脲、過硼酸鈉診室內(nèi)漂白術(shù)： 漂白劑：3

47、0%過氧化氫、10%15%過氧化脲適應(yīng)癥：完整的、活髓牙、輕中度家庭漂白術(shù)（夜間漂白術(shù)）： 漂白劑：1015%過氧化脲適應(yīng)癥：內(nèi)外源性著色牙，增齡所致顏色改變，中重度四環(huán)素牙效果差效果與漂白時(shí)間和劑量有關(guān)無髓牙漂白術(shù)（內(nèi)漂白術(shù)、診間漂白術(shù)）：漂白劑：過氧化氫、過氧化脲適應(yīng)癥：完成根管治療術(shù)后的著色牙主要并發(fā)癥：牙的再著色、牙頸部外吸收牙結(jié)構(gòu)異常：釉質(zhì)發(fā)育不全、遺傳性牙本質(zhì)發(fā)育不全、先天性梅毒牙牙形態(tài)異常：過小牙、過大牙、錐形牙 融合牙、雙生牙、結(jié)合牙 畸形中央尖 牙內(nèi)陷 釉珠牙數(shù)目異常：額外牙、先天性缺額牙牙萌出異常：早萌、萌出過遲、異位、萌出困難釉質(zhì)發(fā)育不全釉質(zhì)發(fā)育不全的病因： 1、嚴(yán)重營養(yǎng)

48、障礙：影響成釉細(xì)胞分泌釉基質(zhì)和礦化維生素A缺乏：上皮組織 維生素C缺乏：成釉細(xì)胞不能分化為高柱狀細(xì)胞，蛻變?yōu)楸馄郊?xì)胞 成牙本質(zhì)細(xì)胞變性，形成不規(guī)則、沒有整齊牙本質(zhì)小管的鈣化組織 維生素D缺乏：鈣鹽在骨和牙組織中沉積遲緩 釉質(zhì)基質(zhì)形成后得不到及時(shí)礦化，不能保持形狀而塌陷，釉質(zhì)表面形成凹陷和礦化不良 2、內(nèi)分泌失調(diào)：甲狀旁腺功能降低，血清中鈣含量降低，血磷正常或偏高 牙出現(xiàn)發(fā)育缺陷，肉眼可見加重的發(fā)育間歇線 3、嬰兒和母體的疾?。盒海核?、猩紅熱 嚴(yán)重消化不良 孕婦：風(fēng)疹、毒血癥 發(fā)病急、病程短的疾病僅使釉質(zhì)形成一條窄的橫溝缺陷 若正值牙發(fā)育間歇期，不引起釉質(zhì)發(fā)育不全 4、局部因素：乳牙根尖周嚴(yán)

49、重感染，繼承恒牙釉質(zhì)發(fā)育不全 見于個(gè)別牙，常見于前磨牙特納牙釉質(zhì)發(fā)育不全臨床表現(xiàn)： 輕癥：形態(tài)完整，僅色澤、透明度改變，白堊狀重癥：牙面實(shí)質(zhì)性缺損 帶狀（橫溝狀）缺陷：同一時(shí)期釉質(zhì)形成全面遭受障礙時(shí)，帶的寬窄反應(yīng)障礙時(shí)間長短。障礙反復(fù)發(fā)生則有數(shù)條并列的帶狀凹陷 窩狀缺陷：成釉細(xì)胞成組破壞，鄰近細(xì)胞繼續(xù)生存形成釉質(zhì)，牙面呈蜂窩狀前牙切緣變薄，后牙牙尖缺損或消失受累牙往往呈對稱性不同年齡釉質(zhì)發(fā)育不全罹患牙位防治：是牙在頜骨內(nèi)發(fā)育礦化期間發(fā)生的缺陷，牙萌出后補(bǔ)維D無意義，容易磨耗，患齲后發(fā)展快，應(yīng)防齲。著色、缺陷：光固化復(fù)合樹脂修復(fù)、烤瓷冠修復(fù)遺傳性牙本質(zhì)發(fā)育不全常染色體顯性遺傳?。篒型：牙本質(zhì)發(fā)育

50、不全+全身骨骼發(fā)育不全，I型膠原基因突變 II型：遺傳性乳光牙本質(zhì)，無全身骨骼異常 III型：殼牙，美國馬里蘭州臨床表現(xiàn)：牙冠微黃色半透明，光照下呈乳光 釉質(zhì)易脫落，牙本質(zhì)暴露，嚴(yán)重咀嚼磨損 乳牙列，全部牙冠磨損至齦緣，咀嚼、美觀、語言功能障礙 繼發(fā)TMD X線：牙根短 牙萌出后不久髓室、根管完全閉鎖防治：乳牙：覆蓋牙合面的牙合墊 恒牙：烤瓷冠或牙合墊牙形態(tài)異常過小牙：上頜側(cè)切、第三磨牙、額外牙錐形牙：圓錐形，切端壁頸部窄全口過小牙：外胚層發(fā)育不良、Down綜合征、先天性腦垂體功能減退單側(cè)牙過大：顏面偏側(cè)肥大融合牙：兩個(gè)正常牙胚融合，完全、不完全、冠融合、根融合，最常見：下頜乳切牙雙生牙：一個(gè)

51、內(nèi)向凹陷不完全分開一個(gè)牙胚結(jié)合牙：兩個(gè)牙，牙根發(fā)育完后，偶見于上頜第2磨牙、第3磨牙畸形中央尖：多見于下頜前磨牙，下5最多見，對稱性，牙合面中央窩處 病因：牙發(fā)育期，牙乳頭組織向成釉器突起 臨床表現(xiàn)：中央尖折斷或磨損后，圓或橢圓黑環(huán)，中央有淺黃牙本質(zhì)軸，軸中央黑色小點(diǎn)，為髓角 牙髓感染壞死，影響根尖繼續(xù)發(fā)育，喇叭形根尖 有一些有修復(fù)性牙本質(zhì)形成，有活力，正常發(fā)育 治療：圓鈍無妨礙：不作處理 尖而長的：容易磨損露髓消毒，一次磨除，制備洞形，蓋髓 調(diào)整對頜牙，多次少量磨除此尖（可形成修復(fù)性牙本質(zhì)） 中央尖折斷：已引起牙髓、根尖周病變 根尖發(fā)育形成術(shù)，根尖誘導(dǎo)形成術(shù)（促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育完成） MTA形

52、成根尖屏障牙內(nèi)陷：常見于上頜側(cè)切牙，偶發(fā)于上頜中切牙、尖牙 1、畸形舌側(cè)窩：最輕，細(xì)菌滯留 2、畸形根面溝：齦溝底封閉不良，骨下袋 3、畸形舌側(cè)尖：牙髓組織進(jìn)入舌尖，磨損易引起牙髓炎 4、牙中牙：最嚴(yán)重，陷入的是含有殘余成釉器的空腔 治療：早期：按深齲處理，將空腔內(nèi)軟化組織去凈，形成洞形，間接蓋髓 去腐時(shí)露髓：將內(nèi)陷處鉆開，根據(jù)牙髓狀態(tài)和牙根發(fā)育情況選擇進(jìn)一步處理 牙外形異常：進(jìn)行上述治療后，冠修復(fù) 畸形根面溝：牙髓活力正常，腭側(cè)有牙周袋：翻瓣術(shù)，暴露患側(cè)根面，溝淺磨除，溝深制備固位，GIC、復(fù)合樹脂粘結(jié)修復(fù)，清創(chuàng)縫合，上牙周塞治劑，7天后拆線。牙髓無活力伴腭側(cè)牙周袋：根管治療術(shù)后，翻瓣術(shù)兼裂

53、溝處理裂溝已達(dá)根尖：拔除釉珠：多位于磨牙根分叉或附近，或釉牙骨質(zhì)界附近根面 影響牙齦與牙體附著關(guān)系，形成滯留區(qū)，引起齦炎額外牙：正常牙數(shù)之外多生的 最多見：“正中牙”，上頜兩中切牙之間；上頜第四磨牙也較常見，乳牙少見先天性缺額牙：根本未曾發(fā)生 個(gè)別缺牙：恒牙列，多為對稱性，缺第三磨牙上頜側(cè)切下頜第二前磨牙 全口多數(shù)牙缺額/全口缺額牙：無牙畸形，常伴外胚葉發(fā)育不全 部分無牙畸形比全口多見早萌：多見于下頜乳切牙 恒牙早萌：乳牙過早拔除，腦垂體、甲亢、生殖腺亢進(jìn)萌出過遲、異位：外傷、感染、乳牙滯留萌出困難：乳切牙過早脫落，牙齦咀嚼致粘膜角化增強(qiáng)，局部肥厚牙外傷牙震蕩：牙周膜損傷，牙無損傷 伸長感，松

54、動(dòng)，叩痛 牙髓活力測試，反應(yīng)不一：受傷后無反應(yīng)，3個(gè)月后有反應(yīng)的牙髓多能保持活力 開始有反應(yīng)，后轉(zhuǎn)變?yōu)闊o反應(yīng)，牙髓壞死，牙可變色 治療：12周內(nèi)，患牙休息 固定松動(dòng)患牙，降低咬合 1、3、6、12m復(fù)查 1年后牙冠不變色，牙髓活力測試正常，可不處理 有牙髓壞死征象，根管治療 （年輕恒牙，活力可在受傷一年后才喪失）牙脫位：原因：最常見碰撞 臨床表現(xiàn)：根據(jù)外力方向分：牙脫出、向根尖方嵌入、唇（舌）向移位 疼痛、松動(dòng)、移位 患牙伸長：咬合障礙 X線片：根尖與牙槽窩間隙增寬，牙向深部嵌入者，臨床牙冠變短 完全脫位：牙槽窩空虛，或僅有少許軟組織相連 牙脫位并發(fā)癥： 1、牙髓壞死：嵌入性脫位（96%）牙脫

55、位（52%），發(fā)育成熟的牙年輕恒牙 2、牙髓腔變窄或消失：輕度牙脫位反應(yīng)，鈣化組織加速形成牙脫位嵌入性，根尖未完成形成發(fā)育成熟的 3、牙根外吸收：最早在受傷后2個(gè)月發(fā)生 可能是壞死牙髓促進(jìn)根吸收 約2%并發(fā)牙內(nèi)吸收 4、邊緣性牙槽突吸收：嵌入性、牙合向性脫位牙易喪失邊緣牙槽突 牙脫位治療：原則：保存患牙 1、部分脫位牙：局麻下復(fù)位，固定4周，術(shù)后3、6、12m復(fù)查 發(fā)現(xiàn)牙髓壞死，及時(shí)根管治療 2、嵌入性牙脫位：復(fù)位，2周后根管治療（常伴牙髓壞死，易根吸收） 年輕恒牙：不可強(qiáng)行拉出復(fù)位（更大創(chuàng)傷，誘發(fā)牙根、邊緣牙槽突吸收），對癥處理，觀察，任其自然萌出，一般半年內(nèi)萌出到原來位置 3、完全脫位牙：

56、半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行再植，90%可避免牙根吸收 牙脫位后應(yīng)立即放回原位，或先生理鹽水沖洗，或放于口腔前庭、舌下、牛奶、生理鹽水、自來水的容器里，忌干燥 完全脫位牙根據(jù)患者年齡、離體時(shí)間作具體處理： （1）根尖發(fā)育完成的：若就診迅速或復(fù)位及時(shí)，術(shù)后34周作根管治療 因?yàn)檫@類牙再植后牙髓不能重建血循環(huán)，肯定壞死，再植前作根管治療延長了體外時(shí)間，導(dǎo)致牙根吸收，再植34周后，松動(dòng)度減少，炎癥吸收剛開始，為根管治療最佳時(shí)期 脫位2小時(shí)后才就診，牙周膜細(xì)胞、牙髓已壞死。體外完成根管治療，根面、牙槽窩刮治后，將患牙植入，固定。 （2）年輕恒牙：就診迅速復(fù)位及時(shí)，牙髓常能繼續(xù)生存，不要拔髓 血管叢寬闊的根端長入髓腔，

57、或與原來的血管吻合，牙髓血管再生，有很強(qiáng)的修復(fù)能力 就診不及時(shí)拖延復(fù)位時(shí)間：體外根管治療，騷刮根面、牙槽窩后再植，預(yù)后欠佳 牙再植后愈合方式： 1、牙周膜愈合：最好的愈合。牙與牙槽之間形成正常牙周膜 極少：僅限于牙脫位離體時(shí)間短，牙周膜尚存活，無感染 2、骨性粘連：置換性吸收：牙根的牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)被吸收，由骨質(zhì)代替 牙松動(dòng)度減少，X線片示無牙周間隙 置換性吸收發(fā)生于受傷后68周 可為暫時(shí)性的，能自然停止 可為進(jìn)行性的，直至牙脫落，可持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年 3、炎癥性吸收：牙根面與牙槽骨之間有炎癥性肉芽組織，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、分葉粒細(xì)胞原因：再植前牙干燥、壞死牙髓存在受傷后14個(gè)月X線可顯示：廣泛骨透

58、影區(qū)，牙根面吸收牙髓壞死引起，及時(shí)采取根管治療，吸收可停止牙折：原因：外力，咬硬物 臨床表現(xiàn)：分類：按解剖部位：冠折、根折、冠根聯(lián)合折 按與牙髓關(guān)系：露髓、未露髓 1、冠折：前牙：橫折、斜折 后牙：縱折、斜折 2、根折：多見于牙根完全形成的成人牙 年輕恒牙支持組織不牢固，外傷時(shí)撕脫、脫位，不致根折 引起根折的外力：直接打擊、面部著地 按部位分：頸1/3、根中1/3、根尖1/3根折 根尖1/3折最常見，一般斜折，外傷性縱折少見 X線：多角度拍攝，中心射線與折裂線一致或平行 中心射線角度大于正負(fù)1520，很難觀察到折裂線 可用于診斷和復(fù)查 牙髓活力測試無反應(yīng)，68周后出現(xiàn)反應(yīng)：牙髓外傷時(shí)，血管、神

59、經(jīng)損傷引起暫時(shí)性“休克”，逐漸恢復(fù) 無根折恒牙牙髓壞死比根折恒牙多，可能是根折斷端間隙利于牙髓炎癥引流 是否發(fā)生牙髓壞死取決于斷端錯(cuò)位和冠側(cè)段動(dòng)度 牙松動(dòng)、叩痛，有的早期無癥狀，數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)癥狀，是由于水腫和咬合使根折斷端分離所致 3、冠根聯(lián)合折：小部分，斜形多見，牙髓常暴露 牙折的治療： 1、冠折：調(diào)磨尖銳邊緣、樹脂修復(fù)、牙髓活力測試，68周后永久修復(fù) 早期處理、定期隨訪 評價(jià)牙髓狀況 封閉牙本質(zhì)小管 樹脂修復(fù) 必要時(shí)根管治療缺損少，牙本質(zhì)未暴露：銳緣磨光 牙本質(zhì)已暴露，輕度敏感：脫敏治療 敏感重：臨時(shí)塑料冠，內(nèi)襯氧化鋅丁香油糊劑，足夠修復(fù)性牙本質(zhì)形成（68周）后，樹脂修復(fù)，接近髓腔用

60、Ca（OH）2墊底 牙髓已暴露：牙根發(fā)育完成：牙髓摘除術(shù)、根管治療、冠修復(fù) 年輕恒牙：蓋髓、活髓切斷術(shù) （根端發(fā)育完成后，作根管治療，因?yàn)殁}化的進(jìn)行會(huì)堵塞根管，在以后樁核冠修復(fù)時(shí)難預(yù)備和置入樁） 牙冠缺損：復(fù)合樹脂、烤瓷冠修復(fù) 復(fù)查：仍有活力的牙髓，治療后1、3、6、12m，及以后幾年每半年復(fù)查一次，判斷牙髓活力狀況 牙的永久性修復(fù)：受傷后68周進(jìn)行 2、根折：促進(jìn)自然愈合，早期夾板固定（粘著夾板技術(shù)） 根折越靠近根尖，預(yù)后越好 根折累及齦溝、齦下折，治療復(fù)雜，預(yù)后差 根尖1/3折斷：夾板固定，有時(shí)無需牙髓治療 觀察牙髓活力，牙髓壞死時(shí)根管治療 根中1/3折斷：復(fù)位、夾板固定12周 復(fù)查、觀察