腹部外科和泌尿外科手術(shù)麻醉

1、關(guān)于腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 麻醉前病情評(píng)估及處理主要生理功能：消化、吸收和物質(zhì)代謝病變必將導(dǎo)致相應(yīng)生理改變及內(nèi)環(huán)境紊亂出血及隔離液體特殊體位對(duì)呼吸、循環(huán)功能的影響腹內(nèi)壓對(duì)呼吸循環(huán)的影響急腹癥要求肌松神經(jīng)反射第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)體位(Patients position in operation）對(duì)生理功能的影響 截石位（Lithotomy position）頭低位（Trendelenburg position）第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 第二節(jié) 腹、盆腔手術(shù)常用的麻醉方法局麻椎管內(nèi)麻醉全麻

2、第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 第三節(jié) 常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、胃腸手術(shù)的麻醉（Anesthesia for gastrointestinal operations)第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（一 ） 胃腸手術(shù)的病理生理特點(diǎn) 貧血和營養(yǎng)不良 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 低蛋白血癥第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（

3、二）胃腸手術(shù)的麻醉 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉選擇： 硬膜外麻醉 全身麻醉第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、膽道手術(shù)的 麻醉(anesthesia for operations on biliary tract)第十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）膽道疾病的病理生理第十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、總膽管或肝管梗阻（1）. 膽汁逆流入血：膽汁無法經(jīng)腸道排泄，逆流進(jìn)入血液，刺激神經(jīng)系統(tǒng)，使機(jī)體出現(xiàn)一系列中毒癥狀。 皮膚瘙癢心動(dòng)過緩、血壓下降抑郁疲倦，甚至昏迷（2）. 膽汁淤積：累及肝臟，使其彌漫性增大，凝血機(jī)制障礙，低蛋白血癥（3）. 膽道壓力增高： 神

4、經(jīng)反射，心律失常，血壓下降 膽汁停止分泌，見于膽道壓力超過30mmH2O第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2、膽道感染及出血（1）.化膿性阻塞性膽管炎：可導(dǎo)致感染性休克（2）.膽囊或膽道穿孔：膽汁進(jìn)入腹腔可造成化學(xué)性或感染性腹膜炎 （3）.失血量大，可發(fā)生低血容量性休克。第十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(二) 膽道手術(shù)的麻醉 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉選擇：全身麻醉 硬膜外麻醉 注意事項(xiàng) 膽心反射 異常出血 輸血 第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、胰腺手術(shù)的麻醉 （Anesthesia for pancreas surgery)第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)

5、作于2022年6月 胰腺手術(shù)麻醉胰頭或壺腹周圍癌手術(shù) 術(shù)前 支持治療 維生素K治療 以全身麻醉為主胰島腫瘤 以硬膜外麻醉為主 低血糖的防治第十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、肝手術(shù)的麻醉(Anesthesia for liver surgery)第二十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉處理評(píng)估和保護(hù)肝功能 肝臟手術(shù)中肝血流的維護(hù) 麻醉方法的選擇和用藥椎管內(nèi)麻醉全身麻醉出血和輸血肝包囊蟲手術(shù)時(shí)過敏性休克的預(yù)防和處理 第二十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、門脈高壓和脾切除術(shù)的麻醉（Anesthesia for portal hypertension an

6、d splenectomy)第二十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 門脈高壓的病理生理第二十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 肝硬變及肝損害 高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)萘控?fù)荷和心臟負(fù)荷增加動(dòng)靜脈氧分壓差降低：肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路和門、肺靜脈間分流出凝血機(jī)制改變低蛋白血癥脾功能亢進(jìn)氮質(zhì)血癥食道胃底靜脈曲張 破裂出血，可出現(xiàn)休克。第二十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前準(zhǔn)備1.黃疸指數(shù)大于40u；血清膽紅素大于20.5mol/L；血漿總蛋白量小于50g/L；白蛋白小于25g/L；A/G小于0.8；GPT、GOT大于100u;溴磺酞鈉（BSP）潴留試驗(yàn)大于15%；吲哚氰

7、綠（ICG）消失率小于0.08。則麻醉的危險(xiǎn)系數(shù)明顯增高。糖耐量試驗(yàn)中，如90120分鐘值高于60分鐘值，提示肝細(xì)胞儲(chǔ)備力明顯低下，麻醉手術(shù)死亡率極高。2.增加肝糖原，修復(fù)肝功能，減少蛋白代謝：給高糖、高熱量、適量蛋白質(zhì)及低脂肪飲食，必要時(shí)可靜滴葡萄糖胰島素溶液。第二十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 有出血傾向者，給予維生素K治療，以糾正出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。如系肝細(xì)胞合成第因子功能低下，麻醉前應(yīng)輸新鮮血或血漿。4. 大量腹水，應(yīng)在糾正低蛋白血癥的基礎(chǔ)上，采用利尿、補(bǔ)鉀措施 第二十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月門脈高壓癥和脾切除術(shù)的麻醉 麻醉選擇 硬膜外麻醉

8、或全身麻醉用藥選擇術(shù)中管理 避免肝缺血，缺氧 輸血 第二十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月六、腎、輸尿管手術(shù)的麻醉（Anesthesia for renal and ureter surgery)第二十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腎 輸尿管手術(shù)的麻醉 側(cè)臥位 以硬膜外麻醉為主 麻醉用藥應(yīng)注意對(duì)腎功能的影響第二十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)麻醉第三十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate TUR-P）概念：系指用高頻電刀經(jīng)尿道將肥大的前

9、列腺或前列腺腫瘤切除的一種手術(shù)。優(yōu)缺點(diǎn)1.優(yōu)點(diǎn)：安全性大，侵襲性小，出血少，性機(jī)能減退發(fā)生率低及恢復(fù)快。適合全身情況較差的病人。2.缺點(diǎn)：需較長時(shí)間地顯露手術(shù)視野，并且用透明的不含離子的液體作膀胱灌注使其膨脹，液體易從創(chuàng)面吸收入血導(dǎo)致水中毒，產(chǎn)生TUR-P綜合癥。第三十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、麻醉方法 首選連續(xù)硬膜外麻醉，也可選用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。當(dāng)不能實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)，選擇全麻。第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、麻醉管理監(jiān)測(cè)1.ECG2.CVP3.體溫4.電解質(zhì)5.血漿滲透濃度6.膀胱測(cè)壓第三十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥及處理

10、第三十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.水中毒灌注壓 手術(shù)過程中水的吸收量與灌注壓成正比（吸收1030 ml/min），一般術(shù)中維持灌注壓在3050cmH2O灌注液 a.菌蒸餾水 低滲 易溶血 b.1.2%氨基乙酸 低滲 c. Cytal灌洗液（100ml蒸餾水中加脫水山犁醇2.7g和甘露醇0.54g），等滲非溶血性液體，有利尿作用。 d.5%糖水癥狀與體征 BP、CVP升高，同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、躁動(dòng)及意識(shí)恍惚，重者可出現(xiàn)肺及腦水腫處理 利尿、補(bǔ)充氯化鈉以及其他電解質(zhì)。第三十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.膀胱穿孔 病人有觸電樣感，大腿有不自主的抖動(dòng)隨之出現(xiàn)下腹部

11、疼痛。及時(shí)手術(shù)縫合。3.體溫過低及寒戰(zhàn) 與大量溫度低的灌洗液有關(guān)?？深A(yù)熱至37，發(fā)生寒戰(zhàn)，靜注或肌注度冷丁。4.溶血 大量低張灌洗液進(jìn)入循環(huán)所致?？稍诠嘞匆褐屑尤脒m量甘氨酸、光氨酸、大分子的糖或甘露醇、山犁醇等。發(fā)生溶血，堿化尿液、利尿。5.血流動(dòng)力學(xué)改變 低血壓，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)支持。第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月七、盆腔手術(shù)麻醉（Anesthesia for surgery in pelvic cavity)第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 盆腔手術(shù)的麻醉一、術(shù)前準(zhǔn)備以子宮、卵巢、膀胱、直腸腫瘤（uterus, ovary,bladder and rec

12、tum tumour)多見，病人的全身情況相差懸殊，惡性腫瘤患者可有貧血、低蛋白血癥和胸腹水等術(shù)前應(yīng)評(píng)估、改善全身情況（evaluate patients general conditions and decrease the risk of anesthesia and surgery)第三十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 盆腔手術(shù)的麻醉二、麻醉選擇Two sites of epidural anesthesiaCSEAGeneral anesthesia第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 盆腔手術(shù)的麻醉三、麻醉管理特點(diǎn)注意手術(shù)體位、胸腹水對(duì)呼吸循環(huán)的影響預(yù)防手

13、術(shù)體位引起周圍神經(jīng)（Peripheral nerve)和肌肉壓迫損傷(muscular compression injuries)注意防治術(shù)中搬出巨大腫瘤或快速放腹水(rapid decompression)引起的循環(huán)波動(dòng)盆腔內(nèi)組織粘連或術(shù)中損傷骶前靜脈叢，可發(fā)生大量出血，需注意維持有效循環(huán)血量和血細(xì)胞比容（hematocrit）Precaution of TURP syndrome第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急腹癥病人手術(shù)麻醉術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前訪視 抗休克，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡麻醉注意事項(xiàng) 低血壓的預(yù)防 飽胃的處理 抗休克的綜合處理 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)第四十一張，PPT共五十二頁，

14、創(chuàng)作于2022年6月急腹癥病人手術(shù)麻醉一、術(shù)前準(zhǔn)備常見的急腹癥有：消化道出血（digestive tract hemorrhage)、消化性潰瘍穿孔（peptic ulcer perforation)、腹膜炎（peritonitis）、急性闌尾炎（acute appendicitis)、急性膽囊炎（acute cholecystitis)、化膿性膽管炎（Suppurative cholangitis）、急性胰腺炎（Acute pancreatitis）、腸梗阻（ intestinal obstruction)、肝、脾破裂(rupture of liver and spleen)、宮外孕破裂（r

15、upture of ectopic pregnancy)等。第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 急腹癥病人手術(shù)麻醉此類病人的特點(diǎn)是起病急，病情危重或復(fù)雜，需緊急手術(shù)，無充分時(shí)間進(jìn)行全面檢查(overall check)和術(shù)前準(zhǔn)備，有時(shí)診斷不清（uncertain diagnosis)或有誤診(misdiagnosis), 伴隨癥未得到控制（ concomitant illness uncontrolled) , 并發(fā)癥發(fā)生率高（high incidence of complications)第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 急腹癥病人手術(shù)麻醉二、麻醉選擇Epi

16、dural anesthesiaGeneral anesthesia第四十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 急腹癥病人手術(shù)麻醉三、麻醉管理特點(diǎn)術(shù)中充分給氧，保證有效通氣量避免硬膜外麻醉平面過寬和全麻過深，引起循環(huán)抑制，全麻維持可選擇對(duì)循環(huán)影響輕微的靜脈麻醉藥、低濃度吸入麻醉藥和短效肌松藥。第四十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 急腹癥病人手術(shù)麻醉術(shù)中積極抗休克治療，維持重要臟器的功能。加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，除常規(guī)監(jiān)測(cè)手段外，可測(cè)定有創(chuàng)血壓（Invasive blood pressure)、中心靜脈壓（CVP）、尿量（Urine volume)、血細(xì)胞壓積（packed-cell

17、 volume，PCV）、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯?Blood gas analysis)和胃粘膜PH值（gastric mucous membrane PH）第四十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 急腹癥病人手術(shù)麻醉飽胃的處理（Management of full stomach) 飽胃病人可出現(xiàn)嘔吐（Vomiting)，反流 (Regurgitation)，誤吸(Mistaken aspiration)，吸入性肺炎 (inhalation pneumonia)，甚至窒息(Apnea) Vomiting is an active process that occurs in the l

18、ighter planes of anesthesia. In contrast, regurgitation is a passive process that may occur at any time, is often silent. 第四十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 急腹癥病人手術(shù)麻醉術(shù)前應(yīng)放置胃管，抽吸胃內(nèi)容物。盡量選用椎管內(nèi)麻醉或清醒氣管插管，保留上呼吸道的保護(hù)性反射，進(jìn)行快誘導(dǎo)氣管插管時(shí)，避免面罩加壓給氧和靜注琥珀膽堿引起胃內(nèi)壓增高，誘發(fā)嘔吐和反流。誘導(dǎo)過程中可將環(huán)狀軟骨向后壓，使食道開口暫時(shí)閉合以免反流物進(jìn)入氣管第四十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 急腹癥病人手術(shù)麻醉如有誤吸，用生理鹽水或碳酸氫鈉液反復(fù)沖洗，靜注糖皮質(zhì)激素和抗生素，必要時(shí)術(shù)后進(jìn)行呼吸支持 case report第四十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 急腹癥病人手術(shù)麻醉2 case discussion 患者，男，32歲，感染中毒性休克，全麻下行剖腹探查術(shù)，血壓50/20 mmHg, HR130bpm,R20bpm,術(shù)前未置胃管，麻醉選用氯胺酮mg，琥珀膽堿mg,iv,面罩給氧，顯露聲門時(shí)發(fā)現(xiàn)咽部大