多發(fā)傷的急救護(hù)理個(gè)案分析ppt

1、多發(fā)傷的急救護(hù)(Hu)理第一頁，共三十九頁。急診科嚴(yán)重多發(fā)傷(Shang)搶救第二頁，共三十九頁。 課(Ke) 程 目 標(biāo) 多發(fā)傷的概念 31 多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)2 多發(fā)傷的救治33 多發(fā)傷的急救護(hù)理4有關(guān)多發(fā)傷的新進(jìn)展5第三頁，共三十九頁。 一、概(Gai) 念同一致傷(Shang)因子兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷其中任何一處損傷都可危及生命 多 發(fā) 傷.第四頁，共三十九頁。多(Duo)發(fā)傷多(Duo)為高能量沖擊傷，其證據(jù)為：高能(Neng)量沖擊傷任何年齡者的墜落高度6m，或傷者年齡65歲或3m的孕婦翻滾，汽車與步行者或汽車與自行車相撞的速度8km/h摩托車撞擊速度30km/h或騎車

2、者與車分離從車廂內(nèi)拋出，同車有死亡人員步行者被拋出或碾壓解救時(shí)間20分鐘高速汽車相撞，初始速度60km/h、速度改變30km/h，汽車嚴(yán)重變形50cm，撞入旅客車廂30cm第五頁，共三十九頁。 易混淆(Xiao)的概念復(fù)合傷：兩個(gè)或兩個(gè)以上致傷因(Yin)子相繼作用于人體所造成的損傷。 聯(lián)合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷。又稱胸腹聯(lián)合傷。第六頁，共三十九頁。二、臨床(Chuang)特點(diǎn)（一）從(Cong)病理生理上：應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈免疫功能混亂高代謝高分解狀態(tài)休克發(fā)生率高容易發(fā)生MODS第七頁，共三十九頁。二、多發(fā)傷的(De)特點(diǎn)六 大(Da) 臨 床 特 點(diǎn) 發(fā)生率高，多為健康

3、有勞動(dòng)力的青壯年應(yīng)激反應(yīng)重，傷情變化快，死亡率高病情復(fù)雜，容易漏診、誤診傷后并發(fā)癥多，感染率高處理復(fù)雜，常易顧此失彼傷情重，常有嚴(yán)重低氧血癥，休克發(fā)生率高（二）第八頁，共三十九頁。臨床特點(diǎn)(Dian)（三）三大(Da)死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-48h之內(nèi)，這一時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間”。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對(duì)象出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。 出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。123第九頁，共三十九頁。臨(Lin)床特點(diǎn)（四）易(Yi)出現(xiàn)“致

4、死三聯(lián)征”死亡低溫酸中毒凝血功能障礙第十頁，共三十九頁。臨(Lin)床特點(diǎn)（五）不同致傷(Shang)部位的損傷(Shang)1. 頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷2. 頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷3. 胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱膈、 心臟、大血管 和氣管破裂4. 腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫5.泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂， 尿道斷裂，陰道破裂第十一頁，共三十九頁。臨床特(Te)點(diǎn)（四）不同致(Zhi)傷部位的損傷：6. 復(fù)雜性骨盆骨折7. 脊椎骨折、脫位伴脊髓損傷，或多發(fā)脊椎骨折8. 上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷9

5、. 下肢長管狀骨骨折，下肢離斷10.四肢廣泛皮膚撕脫傷第十二頁，共三十九頁。三、多(Duo)發(fā)傷評(píng)估（一）初步評(píng)(Ping)估初步評(píng)估BECDA頸椎制動(dòng)和氣道開放檢查呼吸和通氣檢查循環(huán)和控制出血暴露/環(huán)境控制檢查神經(jīng)系統(tǒng)狀況意識(shí)水平第十三頁，共三十九頁。三、多發(fā)傷(Shang)評(píng)估（二(Er)）進(jìn)一步評(píng)估腹部頭面部脊椎胸部病史損傷機(jī)制骨盆、四肢頸部進(jìn)一步評(píng)估第十四頁，共三十九頁。三、多發(fā)傷(Shang)評(píng)估法簡明創(chuàng)傷分(Fen)度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(Fen)法（ISS）頭AIS評(píng)分將損傷的嚴(yán)重度分為09度面頸胸腹脊柱上肢下肢體表9個(gè)部位第十五頁，共三十九頁。三、多發(fā)傷評(píng)(Ping)估

6、法ISS將每一(Yi)個(gè)部位的傷情依嚴(yán)重度分為六個(gè)程度ISS評(píng)分輕度創(chuàng)傷中度創(chuàng)傷重度創(chuàng)傷嚴(yán)重度創(chuàng)傷危重創(chuàng)傷極重創(chuàng)傷第十六頁，共三十九頁。三(San)、創(chuàng)傷評(píng)估法按Crash plan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四(Si)肢）A=arteries（動(dòng)脈）N=nerves（神經(jīng)）結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備（CT、MRI、X線照片、B超等）快速準(zhǔn)確診斷并評(píng)價(jià)傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。 第十七頁，共三十九頁。四、多發(fā)(Fa

7、)傷的救治（一(Yi)）現(xiàn)場急救 安全轉(zhuǎn)運(yùn)骨折固定包扎止血抗休克心肺復(fù)蘇開放氣道第十八頁，共三十九頁。四、多發(fā)傷救(Jiu)治（二）院(Yuan)內(nèi)急救先治療，后診斷邊治療，邊診斷迅速危及生命，又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況應(yīng)先處理第十九頁，共三十九頁。四(Si)、多發(fā)傷救治（三）牢(Lao)記VIPCO程序operation 確定性手術(shù)治療control bleeding 控制出血pulsation 心肺腦復(fù)蘇infusion 輸液抗休克ventilation 通氣OCPIV第二十頁，共三十九頁。四、多發(fā)傷的救(Jiu)治（四）速度是多發(fā)傷救(Jiu)治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂 黃金1小時(shí)是從創(chuàng)傷到

8、在手術(shù)室內(nèi)給予確定性處理的“理想”時(shí)間. 包括緊急呼救、現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院、急救部和確定性手術(shù). 縮短院內(nèi)處理時(shí)間是提高救治水平的關(guān)鍵.第二十一頁，共三十九頁。四、多(Duo)發(fā)傷救治（五(Wu)）進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療手術(shù)治療預(yù)防感染營養(yǎng)支持觀察預(yù)防并發(fā)癥第二十二頁，共三十九頁。五、多發(fā)傷的急救(Jiu)護(hù)理 多發(fā)傷的早期搶救體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”，因此急救護(hù)理措施必須迅速、果斷、準(zhǔn)確、有效。（一）呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢是搶救過程中最主要、最基本的措施?；颊邅碓汉蟪Ｒ蜓?、嘔吐物等堵塞氣道,保持患者呼吸道通暢，及時(shí)吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一側(cè)，雙腔鼻導(dǎo)管或面罩給氧，有

9、舌后墜患者放置口咽通氣管，呼吸困難者根據(jù)醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開機(jī)械輔助呼吸，根據(jù)氧飽和度及血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整氧濃(Nong)度、給氧方式及給氧時(shí)間，以保證患者重要臟器的氧供。第二十三頁，共三十九頁。五、多(Duo)發(fā)傷的急救護(hù)理 （二） 建立有效靜脈通路 盡快恢復(fù)患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵?；颊叩皆汉?，應(yīng)立即建立2條以(Yi)上靜脈通路，使得患者失代償后血壓下降可以(Yi)及時(shí)補(bǔ)充血容量。穿刺靜脈時(shí)應(yīng)選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內(nèi)、外靜脈等靜脈，保證補(bǔ)液速度，骨折等肢體損傷部位不可進(jìn)行靜脈穿刺，骨盆骨折時(shí)選擇上肢靜脈注射，測量血壓肢體不可進(jìn)行靜脈注射。穿刺時(shí)多采用靜脈留置針，時(shí)間允許予以(Y

10、i)中心靜脈置管，以(Yi)便及時(shí)補(bǔ)充血容量。第二十四頁，共三十九頁。五、多發(fā)傷的(De)急救護(hù)理（三） 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕度，中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測CVP，根據(jù)(Ju)CVP與血壓的關(guān)系來了解患者的失血及心功能狀況。第二十五頁，共三十九頁。五、多發(fā)傷(Shang)的急救護(hù)理（四）留置導(dǎo)管 搶救過程中及時(shí)留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性質(zhì)，了解患者有無泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)留置胃管并予以胃腸減壓，觀察引流(Liu)液的色、質(zhì)、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)

11、留置胸腔閉式引流(Liu)，觀察引流(Liu)液的色、質(zhì)、量，改善肺通氣狀況。第二十六頁，共三十九頁。五、多發(fā)傷的急救(Jiu)護(hù)理（五）遵醫(yī)囑正確使用藥物 1.抗生素：創(chuàng)傷嚴(yán)重或傷口污染者，應(yīng)合理使用 2.血管活性藥物：小劑量多巴(Ba)胺具有擴(kuò)血管、改善灌注（現(xiàn) 已經(jīng)證實(shí)不存在）、利尿等作用；大劑量多巴胺具有縮血 管、升壓作用。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)好合適的劑量。 3.堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長時(shí)間休克者，可遵囑 少量使用。 第二十七頁，共三十九頁。五、多發(fā)傷的急(Ji)救護(hù)理（六）并發(fā)癥的觀察(Cha)和預(yù)防（預(yù)見性護(hù)理）1. 多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進(jìn)性的，常因患者昏迷而掩蓋，應(yīng) 密切觀察

12、。2. 積極預(yù)防感染：創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重， 腸道細(xì)菌異位。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，早期、足量抗生素 應(yīng)用。3. 脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點(diǎn)：如皮膚 顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。4. 在多發(fā)傷的整個(gè)護(hù)理過程中，既要考慮到多發(fā)傷對(duì)每個(gè)創(chuàng)傷部位的影響，也要考慮到創(chuàng)傷部位對(duì)整個(gè)機(jī)體的影響，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥（如ARDS、腎衰、心衰、MODS等）應(yīng)采取積極有效的觀察護(hù)理措施，以防止其發(fā)生。第二十八頁，共三十九頁。五、多發(fā)傷(Shang)的急救護(hù)理（七） 術(shù)前準(zhǔn)備 在第一時(shí)間內(nèi)為患者留取血標(biāo)本，以便做交(Jiao)叉配血試驗(yàn)及其他血液檢查。及時(shí)做好備皮、皮試等術(shù)前

13、準(zhǔn)備，急救時(shí)患者應(yīng)禁食、禁水，為手術(shù)爭取時(shí)間。第二十九頁，共三十九頁。六、新進(jìn)展-液(Ye)體復(fù)蘇多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對(duì)于低血容量性休克患者的液體復(fù)蘇，有關(guān)專家提出了新的爭議。1. 充(Chong)分復(fù)蘇 or 限制復(fù)蘇？2. 即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇？第三十頁，共三十九頁。六、液體(Ti)復(fù)蘇（一）液體復(fù)(Fu)蘇目標(biāo)：CVP:612mmHgPCWP:812mmHgCI:31min/m2血清乳酸：4mmol/L剩余堿：-3+3mmol/L第三十一頁，共三十九頁。六(Liu)、液體復(fù)蘇（二）：充分復(fù)蘇 or 限制復(fù)蘇？1. 充分液體復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇

14、，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)正常水平，保證臟器(Qi)和組織的灌注。2. 限制復(fù)蘇：在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇，只給予基礎(chǔ)的液體維持機(jī)體的基本需求，在充分止血后才給予充分的液體復(fù)蘇。第三十二頁，共三十九頁。六、液體(Ti)復(fù)蘇1. 充分復(fù)蘇缺陷： （1）在未控制出血時(shí)，快速提升血壓使保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張，加重(Zhong)出血。 （2）大量輸液可稀釋或分解凝血因子，而使出血加重。 （3）血液過渡稀釋，血紅蛋白降低，不利益氧攜帶和運(yùn)送。 （4）容易導(dǎo)致“創(chuàng)傷致死三聯(lián)征”（回顧一下哪三點(diǎn)？）第三十三頁，共三十九頁。六、液(Ye)體復(fù)蘇（三）即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇1. 即刻復(fù)蘇：傳統(tǒng)

15、觀念認(rèn)為，低血量容量性休克(Ke)應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，并應(yīng)用血管活性藥物，以盡快提升血壓。2. 延遲復(fù)蘇：目前有學(xué)者主張延遲復(fù)蘇。即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)趶氐字寡?，僅予少量的平衡鹽維持，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇。第三十四頁，共三十九頁。六、新進(jìn)展損傷(Shang)控制“損傷控制”（damage control，DC）最早源于美國海軍，損傷控制被推廣至醫(yī)學(xué)領(lǐng)域時(shí)所表達(dá)的意義就是在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血的病人時(shí)，根據(jù)病人的生理(Li)耐受程度，采取分階段方式的治療原則，即損傷控制外科（damage control s

16、urgery，DCS），這樣可以最大限度地減少對(duì)病人的生理擾亂，降低傷者的并發(fā)癥及死亡率。第三十五頁，共三十九頁。六、新進(jìn)(Jin)展損傷控制分三步進(jìn)行：1. 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者簡化止血和去污染的操作。2. 將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治“致死三聯(lián)征”。3.在患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(Ding)后再施行確定(Ding)性手術(shù)。 （案例：龔大塘高處墜落傷。骨盆骨折、股骨閉合性骨折、腹腔積液，在液體復(fù)蘇后實(shí)施外科手術(shù)轉(zhuǎn)入ICU治療，待患者穩(wěn)定后實(shí)施骨科手術(shù)，恢復(fù)良好。）第三十六頁，共三十九頁。臨(Lin)床特點(diǎn)六大臨床特點(diǎn)的介紹（上面幻燈片的圖）從不同受傷的部(Bu)位、疾病去聯(lián)系臨床特點(diǎn)介紹一下外傷致死三聯(lián)征第三十七頁，共三十九頁。結(jié)(Jie)語