EICU危重病人護(hù)理常規(guī)

1、EICU常見病護(hù)理常規(guī)一、ICU護(hù)理常規(guī)1. 保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在2224，濕度在 50%60%之間；定期消毒環(huán)境物品，減少環(huán)境對(duì)病人的不良刺激。2. 嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)治療。一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），搶救時(shí)護(hù)理人員應(yīng)分工明確、團(tuán)結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確保無誤后方可執(zhí)行，并保留空安掊以備搶救后查對(duì)。3. 所有治療及藥物使用時(shí)必須三查七對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、4. 持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化，如有異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5. 給予吸氧，按需霧化吸入，保持呼吸道通暢。6. 熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器及

2、搶救儀器的使用及性能，了解報(bào)警原因，正確排除故障，并確保搶救用物時(shí)刻處于備用狀態(tài)。7. 病人的各種管道要妥善固定、標(biāo)識(shí)明確并保持引流管通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。8. 煩躁、譫妄、昏迷等意識(shí)不清或障礙的患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。9. 做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理并發(fā)癥。10. 及時(shí)準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單。11. 給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒，做好心理護(hù)理。12. 有氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等特殊治療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。13. 有?？铺厥庵委熂白o(hù)理者按各?？谱o(hù)理執(zhí)行。14. 遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴(yán)密觀察病人體溫

3、的變化。二、昏迷患者護(hù)理常規(guī) 【一般概念】 昏迷是指各種原因引起的大腦皮層或皮下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種癥狀?！颈O(jiān)護(hù)】1. 參見ICU護(hù)理常規(guī)。2 . 嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度。3. 建立并保持呼吸道通暢，防止誤吸，抬高床頭3045度或給予半臥位姿勢(shì)。4. 保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量，記錄24h出入量。5. 保持肢體功能位，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。6. 注意檢查患者糞便，觀察有無潛血反應(yīng)。7. 定時(shí)進(jìn)行床上擦浴和會(huì)陰擦洗，更換清潔衣服。8 . 注意安全：躁動(dòng)者適當(dāng)給予約束；固定各種管路，避免滑脫。9. 預(yù)防肺

4、部感染：定時(shí)翻身拍背，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼。10. 預(yù)防壓瘡：每12h翻身一次，保持床單位整潔、干燥。11. 眼部護(hù)理：用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。12. 詳細(xì)記錄危重患者護(hù)理記錄單，并嚴(yán)格床頭交接班。三、氣管切開患者護(hù)理常規(guī) 【目的】 氣管切開術(shù)是進(jìn)行急癥搶救和呼吸監(jiān)護(hù)，保證重癥患者氣道通暢的方法?！颈O(jiān)護(hù)】 1. 嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。2. 正確吸痰，防止感染：吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔；吸引時(shí)間一次不超過15秒；遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每

5、24小時(shí)更換一次。3. 手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：常規(guī)每日兩次氣切護(hù)理，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。4. 隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。5. 每班檢查套管固定是否牢靠，松緊以能容一指為度。變動(dòng)體位、意識(shí)不清、煩躁不安的患者肢體應(yīng)加以約束。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出。6. 保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。7. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無并發(fā)癥發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。8. 拔管：于呼吸功能衰竭糾正后，全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時(shí)后拔管。拔管12天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。四、氣管插管患者護(hù)理常規(guī) 【目的

6、】 氣管內(nèi)插管臨床多用于全身麻醉手術(shù)及呼吸衰竭、心臟驟停的復(fù)蘇搶救?！颈O(jiān)護(hù)】嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化及觀察導(dǎo)管插入的深度。妥善固定插管，隨時(shí)了解導(dǎo)管的深度并記錄?？赏ㄟ^聽診雙肺呼吸音或X線判斷導(dǎo)管是否在位。氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰及濕化。適當(dāng)約束，根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜藥。保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。拔管后的觀察：（1）嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤(rùn)，

7、同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治觯唬?）觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。（3）床旁備氣管切開包。嚴(yán)重喉頭水腫者，則立即行氣管切開。* 最小漏氣技術(shù) ：套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。* 最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以毫升/次進(jìn)行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣毫升/次，無漏氣即可。五、機(jī)械通氣患者護(hù)理常規(guī) 【一般概念】 機(jī)械通氣是在病人自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）

8、使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法?！颈O(jiān)護(hù)】1. 保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。2. 向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。3. 保持氣道通暢，及時(shí)吸痰及濕化，嚴(yán)格無菌操作。4. 觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化及痰量及性狀。5. 了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生并予處理。未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。6. 保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在36左右。及時(shí)傾倒冷凝水，呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。7. 呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。

9、每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。8. 注意患者體位的舒適度，病情許可的情況下每日兩次振動(dòng)排痰。9. 每日行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)呼吸性酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)予處理。10. 適當(dāng)約束，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。11. 呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器。12. 重視心理護(hù)理，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。六、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī) 【目的】 1.需長(zhǎng)期大量輸液或周圍靜脈穿刺困難者。 2.測(cè)定中心靜脈壓、心血管造影、放置心內(nèi)起搏器等?！咀o(hù)理常規(guī)】1. 保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。2. 妥善固定導(dǎo)

10、管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。3. 深靜脈測(cè)壓通道連接專用延長(zhǎng)管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。肝素帽34. 天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。5. 及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)打開輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。6. 血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。7. 拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。8. 觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間及局部皮膚有無紅、腫

11、、滲液、分泌物等感染征象。七、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī) 【目的】1.引流胸腔內(nèi)滲液、血液及氣體。2.重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱膈的正常位置。3.促進(jìn)肺的膨出?！具m應(yīng)癥】用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流等?！咀o(hù)理常規(guī)】保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。妥善固定：運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)

12、，保持密封。嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。準(zhǔn)確記錄:每日更換水封瓶,作好標(biāo)記，記錄引流量。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，維持引流通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范圍及引流管處傷口的情況。脫管處理: 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。拔管指征: 4872小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。8拔管后觀察：有無胸憋、呼吸

13、困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。 八、血（氣）胸護(hù)理常規(guī) 【一般概念】血胸：胸膜腔內(nèi)液體的形成與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，任何原因使胸液形成過多或吸收過少時(shí)，均可導(dǎo)致胸液異常積聚，稱為胸腔積液。根據(jù)發(fā)生機(jī)制和化學(xué)成分不同分為滲出液、漏出液、血液（稱為血胸）、膿液（稱為膿胸）、乳糜液（稱為乳糜胸）。氣胸：胸膜腔為不含氣體的密閉潛在腔隙，當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)時(shí)，稱為氣胸?？煞譃樽园l(fā)性、外傷性和醫(yī)源性三類?！颈O(jiān)護(hù)】 參見ICU護(hù)理常規(guī)觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X線陽性體征，推測(cè)（血）氣胸嚴(yán)重程度及觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)

14、。體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物。及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)；維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停止。應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者

15、可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。10保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。11預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部體療，防止肺部并發(fā)癥。九、休克患者護(hù)理常規(guī) 【一般概念】 休克是指機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體代償失調(diào)所引起的一種臨床綜合征。其特點(diǎn)為急性微循環(huán)灌注不足、細(xì)胞缺氧和全身重要臟器功能障礙.通暢分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過敏性休克五類?！颈O(jiān)護(hù)】參見ICU護(hù)理常規(guī)。取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。迅速建立靜脈通道，保證

16、及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。需要時(shí)配合醫(yī)生行深靜脈穿刺術(shù)及其它有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮膚壞死。保持呼吸道通暢，對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。10、病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治

17、療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。十、重癥肺炎的護(hù)理常規(guī)【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 主要標(biāo)準(zhǔn)： 次要標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸頻率=30次/分 2.氧合指數(shù)=250 符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)和三條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷.【監(jiān)護(hù)】參見ICU護(hù)理常規(guī)。發(fā)熱病人應(yīng)臥床休息，做好口腔護(hù)理。給予能提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，以補(bǔ)充高熱引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。鼓勵(lì)病人多飲水，12L/d。心臟病或老年人應(yīng)注意補(bǔ)液速度，避免過快導(dǎo)致急性肺水腫。高熱時(shí)可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降溫，以逐漸降溫為宜，防止虛脫。病人出汗時(shí)，及時(shí)協(xié)助擦汗、更換衣物，避免受涼。注意觀察生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、皮膚、黏膜等變化。準(zhǔn)確記錄出入量，協(xié)助醫(yī)生完

18、善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。遵醫(yī)囑輸入多巴胺、間羥胺（阿拉明）等血管活性藥物。輸注過程中注意防止液體溢出血管外，引起局部組織壞死和影響療效；聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物控制感染時(shí)，應(yīng)注意藥物療效和不良反應(yīng)。需呼吸機(jī)輔助者做好相關(guān)護(hù)理。十一、AECOPD的護(hù)理常規(guī)【一般概念】 AECOPD是慢性阻塞性肺疾病病程分期中的急性加重期，是指在疾病的過程中，短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。【監(jiān)護(hù)】參見ICU護(hù)理常規(guī)。病人采取舒適的體位，視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量。給予能提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，必要時(shí)予鼻飼。合理用氧，一般給予低流量、低濃度持續(xù)吸氧。保持氣

19、道通暢，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，翻身拍背，協(xié)助排痰，痰液粘稠者行霧化吸入，必要時(shí)行機(jī)械通氣，并按機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)。觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難的程度，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退㈦娊赓|(zhì)、酸堿平衡情況。合理抗感染治療，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。指導(dǎo)呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸：縮唇呼吸的技巧是通過縮唇形成的微阻力來延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2或1:3?？s唇大小程度與呼氣流量，以能使距口唇1520cm處，與口唇等高點(diǎn)水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不至于熄滅為宜。十二、肺血栓栓塞癥的護(hù)理常規(guī)【一般概念】肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系

20、統(tǒng)時(shí)所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征，當(dāng)栓子為血栓時(shí)，稱為肺血栓栓塞癥。臨床表現(xiàn)為不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、煩躁不安、驚恐等。【監(jiān)護(hù)】參見ICU護(hù)理常規(guī)。保持氧氣供需平衡：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧流量進(jìn)行給氧治療嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?、心率及肺部體征的變化；監(jiān)測(cè)病人有無煩躁不安、嗜睡、意識(shí)模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。溶栓治療病人應(yīng)密切觀察出血征象及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓；給藥前宜留置外周靜脈套管針，避免反復(fù)穿刺血管。保持大便通暢，避免用力。右心功能不全護(hù)理：如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強(qiáng)

21、心劑，限制水鈉攝入。按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量， 適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，注意觀察療效和不良反應(yīng)。十三、呼吸衰竭和ARDS的護(hù)理常規(guī)【一般概念】呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。ARDS是急性肺損傷的嚴(yán)重階段，是由心源性以外的各種內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸困難。臨床上以呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征?！颈O(jiān)護(hù)】參見ICU護(hù)理常規(guī)。病人取半臥位或坐位。選擇合適的氧療。促進(jìn)有效通氣：指導(dǎo)

22、型呼吸衰竭的病人進(jìn)行縮唇呼吸用藥護(hù)理：按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，并觀察療效及不良反應(yīng)。心理支持：經(jīng)常巡視，多了解關(guān)心病人的心理狀況。對(duì)使用機(jī)械通氣的病人，指導(dǎo)病人放松、分散注意力，以緩解病人的緊張和焦慮。病情監(jiān)測(cè)：呼吸困難程度缺氧及CO2潴留情況循環(huán)情況：監(jiān)測(cè)心率、心律及血壓，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀，有異常及時(shí)通知醫(yī)生?；杳哉邞?yīng)評(píng)估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射。觀察和記錄每小時(shí)尿量和液體出入量，有肺水腫的病人需適當(dāng)保持負(fù)平衡。實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果：監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜕瘷z查結(jié)果，了解電解質(zhì)和酸堿平衡情況。配合搶救：備齊有關(guān)搶救用品，發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)需及時(shí)配合搶救，贏得搶救時(shí)機(jī)，提高

23、搶救成功率。同時(shí)做好病人家屬的心理支持。十四、急性心衰的護(hù)理常規(guī)【一般概念】 急性心衰系指由于心臟功能異常而出現(xiàn)的急性臨床發(fā)作，無論既往有無心臟病病史均可發(fā)生。臨床上以急性左心衰較為常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克?！颈O(jiān)護(hù)】參見ICU護(hù)理常規(guī)。體位：協(xié)助病人取半坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。氧療：予鼻塞吸氧，氧流量6-8L/min，給氧時(shí)在濕化瓶?jī)?nèi)加30%-50%的酒精，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。病情危重者可予面罩給氧或無創(chuàng)通氣。迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑正確使用藥物,觀察療效及不良反應(yīng)。病情監(jiān)測(cè)：a. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?b

24、. 對(duì)安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)檢查血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化， 記出入量。c. 觀察呼吸頻率和深度、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。心理護(hù)理：加強(qiáng)心理護(hù)理，陪伴在病人床旁，以消除緊張恐懼的心理。做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理。十五、急性心肌梗死的護(hù)理常規(guī)【一般概念】急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。?？砂l(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭?！颈O(jiān)護(hù)】參見ICU護(hù)理常規(guī)。飲食與休息：起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，隨后過渡到低脂

25、、低膽固醇清淡飲食，少量多餐。發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2-5L/min。心理護(hù)理：給予心理支持,鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心,簡(jiǎn)明扼要的解釋疾病過程及治療配合,消除不良情緒,減輕病人心理負(fù)擔(dān)。止痛治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。給予硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化。防止便秘 ：合理飲食,及時(shí)增加富含纖維素的食物。必要時(shí)采用緩瀉劑。嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡情況。準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀、起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。8、溶栓治療的護(hù)理：溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型。迅速

26、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物，注意有無不良反應(yīng)。溶栓療效觀察：可根據(jù)以下指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功：胸疼2h內(nèi)基本消失 心電圖ST段于2h內(nèi)回降50% 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。冠狀動(dòng)脈造影可直接判斷冠脈是否再通。十六、惡性心律失常的護(hù)理常規(guī)【一般概念】惡性心律失常指在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常。包括：室顫、室速、多形性室早、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室速等?！颈O(jiān)護(hù)】參見ICU護(hù)理常規(guī)。囑病人當(dāng)心律失常發(fā)作時(shí)取高枕臥位、半臥位或其他舒適體

27、位，盡量避免左側(cè)臥位。做好心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定，必要遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，保證病人充分的休息與睡眠。給氧：給予2-4L/min氧氣吸入。制定活動(dòng)計(jì)劃：對(duì)嚴(yán)重心律失常病人應(yīng)臥床休息，以減少心肌耗氧量。臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理。用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗心律失常藥物，速度宜慢（腺苷除外），觀察病人意識(shí)和生命體征，必要時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖，注意用藥前、用藥中及用藥后的心率、心律、PR間期、QT間期的變化，以判斷療效及不良反應(yīng)。備好抗心律失常藥物及其他搶救藥、除顫儀、臨時(shí)起搏器等。避免誘因：囑病人避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)或緊張、快速改變體位等，一旦有頭暈、黑蒙等先兆時(shí)立即平臥，以免跌傷。飲食護(hù)理：多食纖維素豐

28、富的食物，保持大便通暢。家庭護(hù)理：對(duì)反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重心律失常，危及生命者，教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇術(shù)以備急用。 十七、高血壓急癥的護(hù)理常規(guī)【一般概念】 高血壓急癥是指短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害?！颈O(jiān)護(hù)】參見ICU護(hù)理常規(guī)。避免誘因：避免情緒激動(dòng)，保持心情平和、輕松、穩(wěn)定，指導(dǎo)其盡量避免過勞和寒冷刺激。病情監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生。用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人正確用藥，不可自行增減藥量或突然停

29、服，以免血壓突然急劇升高。高血壓急癥的護(hù)理：a. 囑病人絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理。b.飲食護(hù)理：限制鈉鹽，增加粗纖維食物，戒煙酒。c. 保持呼吸道通暢，吸氧。安定病人情緒，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。d. 連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)。e. 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用降壓藥物，用藥過程中注意監(jiān)測(cè)血壓變化，避免出現(xiàn)血壓驟降。十八、冠狀動(dòng)脈介入性診斷及治療的護(hù)理常規(guī)【一般概念】冠狀動(dòng)脈造影術(shù)可以提供冠狀動(dòng)脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)狀況等的準(zhǔn)確資料，有助于選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的方法。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀

30、動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法?！颈O(jiān)護(hù)】1、術(shù)前護(hù)理：（1）術(shù)前指導(dǎo)：向病人說明介入治療的必要性、簡(jiǎn)單過程及手術(shù)成功后的獲益等，幫助病人保持穩(wěn)定的情緒，增強(qiáng)信心。進(jìn)行呼吸、閉氣、咳嗽訓(xùn)練以便于術(shù)中順利配合手術(shù)。進(jìn)行床上排尿排便訓(xùn)練，避免術(shù)后因臥位不習(xí)慣而引起排便困難。（2）術(shù)前口服抗血小板聚集藥物（3）擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗(yàn)2、術(shù)中配合：（1）告知病人如術(shù)中有心悸、胸悶等不適，應(yīng)立即通知醫(yī)生。球囊擴(kuò)張時(shí)病人可有胸悶、心絞痛發(fā)作的癥狀，應(yīng)做好安慰解釋工作，并給予相應(yīng)處置。（2）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管定位時(shí)、造影時(shí)、球囊擴(kuò)張時(shí)及有可能出現(xiàn)再灌注心律失常及心電和血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及

31、時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取有效措施。3、術(shù)后護(hù)理：（1）心電、血壓監(jiān)護(hù)24h。（2）即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對(duì)比，有癥狀時(shí)再?gòu)?fù)查。（3）一般于術(shù)后停用肝素46h，測(cè)定ACT40）；低溫型（30）；低血糖型；低血壓、循環(huán)虛脫型；水中毒型；混合型。各種類型可伴有相應(yīng)的癥狀，突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)精神方面的癥狀，諸如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不清、譫妄、抽搐、昏迷等嚴(yán)重垂危狀態(tài)【監(jiān)護(hù)】1.參見ICU護(hù)理常規(guī)。2.迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)乃?，保證激素類藥及時(shí)準(zhǔn)確使用。3.保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。4.低溫者保暖，高熱型病人給予降溫處理。5.做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持

32、排尿通暢，以防尿路感染。6.禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥或降糖藥，以防誘發(fā)昏迷。7.密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化，注意有無低血糖、低血壓、低體溫等情況。評(píng)估病人神經(jīng)系統(tǒng)體征以及瞳孔大小、對(duì)光反射的變化。二十六、甲亢危象的護(hù)理常規(guī)【一般概念】甲亢危象是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥在某些應(yīng)激因素作用下，導(dǎo)致病情突然惡化，全身代謝機(jī)能嚴(yán)重紊亂，危及病人生命安全的嚴(yán)重表現(xiàn)的概稱。一般認(rèn)為其發(fā)病與下列因素有關(guān)：A、血中甲狀腺素明顯增高；B、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，對(duì)甲狀腺素耐受性減弱；C、腎上腺素能神經(jīng)興奮性增高臨床主要表現(xiàn)為體溫可達(dá)40，脈率160200次/分，常伴有心房顫動(dòng)、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大汗淋漓、嚴(yán)重

33、脫水、極度煩躁、譫妄、昏迷【監(jiān)護(hù)】1.參見ICU護(hù)理常規(guī)。2.嚴(yán)密觀察病情，作好術(shù)前準(zhǔn)備，備齊急救物品。甲亢危象治療效果常取決于早期識(shí)別，搶在先兆危象期處理，防止進(jìn)入危象期。3.環(huán)境安靜，室溫偏低（18-20），絕對(duì)臥床休息，避免一切不良刺激，煩躁不安者，按醫(yī)囑給適量鎮(zhèn)靜劑，持續(xù)吸入氧氣。4.高熱量、高蛋白、高維生素飲食和足夠的入液量，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量出汗者注意出入量平衡，必要時(shí)補(bǔ)充血容量和糾正電解質(zhì)紊亂。5.迅速物理降溫，可用冰袋，酒精擦浴，冰水灌腸。6.按醫(yī)囑迅速給予大量抗甲狀腺藥物（PTU、復(fù)方碘口服液、心得安等），以降低甲狀腺激素水平，遵醫(yī)囑對(duì)癥支持。7.搶救過程中注意監(jiān)測(cè)生命體征

34、，神志及心、腎功能變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。二十七、急性腎衰竭的護(hù)理常規(guī)【一般概念】急性腎衰竭是指腎臟排泄氮質(zhì)代謝產(chǎn)物能力急劇下降，導(dǎo)致氮質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速潴留，形成氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)代謝紊亂。主要是由于腎前性如低血容量，腎性如腎實(shí)質(zhì)病變、腎小管壞死，腎后性如輸尿管梗阻等引起 臨床分為少尿期、多尿期及恢復(fù)期。少尿期：24小時(shí)尿量不足400ml為少尿或每小時(shí)尿量不足17ml；如水潴留；電解質(zhì)紊亂；代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥等。多尿期：易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂?；謴?fù)期：尿量減少逐漸恢復(fù)正常?！颈O(jiān)護(hù)】1.參見ICU護(hù)理常規(guī)。2.臥床休息。3.密切觀察病情，注意生命體征及神志變化。4.監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)酸堿平

35、衡的變化，尤其注意血鉀的變化，注意腎功能的監(jiān)測(cè)。5.遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制出入量，準(zhǔn)確記錄出入量，尤其是每小時(shí)尿量的變化。6.水腫患者做好皮膚護(hù)理，防止發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，并注意監(jiān)測(cè)水腫的變化。保持口腔、皮膚的清潔。7.飲食的護(hù)理：合理營(yíng)養(yǎng)，給優(yōu)質(zhì)蛋白，并限制鈉鹽、鉀的攝入，補(bǔ)充維生素。8.行床邊CRRT時(shí)配合血液凈化中心人員做好護(hù)理工作。9.遵醫(yī)囑合理用藥，避免應(yīng)用腎損害藥物。 二十八、多臟器功能衰竭的護(hù)理常規(guī)【一般概念】多臟器功能衰竭（MODS）是指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等急性損害24小時(shí)后，同時(shí)或相繼兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)或器官的功能障礙或衰竭，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征?！颈O(jiān)護(hù)】

36、1.參見ICU護(hù)理常規(guī)。2.監(jiān)測(cè)病人的體溫、脈搏、血壓、呼吸、脈氧飽和度。3.監(jiān)測(cè)病人大小便的情況，觀察病人胃管引流的情況，如有引流管，則注意各引流管的情況。4.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血小板和血PT、血APTT、血?dú)?、血糖和電解質(zhì)。5.積極防治感染，維持各引流管以及導(dǎo)管的通暢，加強(qiáng)對(duì)靜脈導(dǎo)管的護(hù)理；對(duì)有明確感染病灶的要及時(shí)穿刺或手術(shù)引流；對(duì)有感染征象，但無明確感染病灶的要在正確使用抗生素的同時(shí)，仔細(xì)尋找感染灶。6.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。7.控制病人的血糖水平，早期每30分鐘測(cè)一次血糖，血糖平穩(wěn)后每4小時(shí)測(cè)一次。8.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持能量的正平衡；根據(jù)胃腸道功能的情況決定支持

37、的途徑，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再給予。9.保護(hù)重要器官的功能：；保證腦的供養(yǎng)，減少氧耗，防止腦水腫以及阻斷繼發(fā)性損害；采用亞低溫和高壓氧治療。10.器官功能的支持：MODS的首發(fā)器官是肺臟，往往需機(jī)械通氣來維持肺的功能，改善病人的氧供。二十九、出血性腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）的護(hù)理常規(guī)【一般概念】腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，好發(fā)于55歲以上中老年人，最常見原因是高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。因精神緊張、情緒激動(dòng)、用力排便及過于勞累等使血壓進(jìn)一步升高而致腦血管破裂。臨床主要以突然發(fā)病、頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙為主要特征。蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，大多在青壯年期

38、發(fā)病。常見的原因是先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦動(dòng)脈硬化。因用力或情緒激動(dòng)可誘發(fā)腦血管破裂。臨床以突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、腦膜刺激征、血性腦脊液等為主要特征?！颈O(jiān)護(hù)】1.參見ICU護(hù)理常規(guī)2.休息：急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息（腦出血者應(yīng)臥床休息34周，蛛網(wǎng)膜下腔出血者臥床46周），臥床時(shí)可抬高床頭1530，禁忌去枕仰臥，盡量避免移動(dòng)頭部和不必要的操作，煩躁不安者加置床檔以免墜床。3.呼吸道護(hù)理：時(shí)刻保持呼吸道通暢，舌后墜時(shí)用拉舌鉗將舌拉出，給予側(cè)臥位，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)分泌物及嘔吐物。備好氣管切開用物，必要時(shí)行氣管切開。4.飲食護(hù)理：對(duì)于病情危重神志不清者，在無胃腸道

39、不良癥狀者應(yīng)盡早給予鼻飼流質(zhì)；神志清楚而無吞咽困難者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；高血壓、心臟病者給予低鹽低脂飲食。多食蔬菜、水果、勿過飽，戒煙酒。5.心理護(hù)理：保持情緒穩(wěn)定，勿大喜大悲，患者常因肢體癱瘓、語言障礙、大小便失禁，生活不能自理而煩惱，應(yīng)關(guān)心、體貼患者，使其樹立信心，配合治療。6.基礎(chǔ)護(hù)理：保持患者口腔和皮膚的清潔，留置導(dǎo)尿、大便失禁者應(yīng)做好外陰護(hù)理，定時(shí)慢動(dòng)作翻身，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。7.大、小便的護(hù)理：保持大便的通暢，便秘患者常規(guī)給予緩瀉劑，勿用力排便；尿潴留和尿失禁者給予保留導(dǎo)尿。8.病情觀察：注意觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化。觀察腦疝的前驅(qū)癥狀：意識(shí)障礙程度加重、頭痛劇烈、

40、頻繁噴射狀嘔吐、血壓進(jìn)行性升高隨之下降、呼吸脈搏由快變慢隨之不規(guī)則、雙側(cè)瞳孔不等大等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。觀察嘔吐物及大小便的量、性質(zhì)和顏色。觀察有無感染、應(yīng)激性潰瘍、繼發(fā)性癲癇發(fā)作、中樞性高熱及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察藥物的療效和副作用，控制補(bǔ)液量及速度。頻繁呃逆時(shí)遵醫(yī)囑給予氯丙嗪行兩邊足三里封閉注射或利他林20mg肌注，若神志清楚者，可囑患者作屏氣動(dòng)作。三十、缺血性腦血管病（腦栓塞、腦血栓形成）護(hù)理常規(guī)【一般概念】 腦栓塞是指各種栓子（血液中的異常固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，引起血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙。發(fā)病年齡不一，通常發(fā)病無明顯誘因。發(fā)病年齡不一，

41、通常發(fā)病無明顯誘因。臨床表現(xiàn)為起病急驟，局限性抽搐、偏盲、偏身感覺障礙、失語等。 腦血栓形成是指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理變化，使血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，最終完全閉塞，引起某一血管供應(yīng)范圍內(nèi)的腦梗死。最常見的原因是腦動(dòng)脈粥樣硬化，好發(fā)于中老年人。臨床表現(xiàn)為患者有未引起注意的前驅(qū)癥狀，如頭昏、頭痛等。多數(shù)患者在安靜休息時(shí)發(fā)病，晨起發(fā)現(xiàn)時(shí)已不能言語，一側(cè)肢體癱瘓。1-3日內(nèi)病情達(dá)高峰，多數(shù)意識(shí)清楚，少數(shù)意識(shí)障礙， 持續(xù)時(shí)間較短?！咀o(hù)理常規(guī)】參見ICU護(hù)理常規(guī)。休息：急性期伴高顱壓癥狀者應(yīng)絕對(duì)臥床休息12周，大面積腦梗死患者應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間至病情穩(wěn)定后。無明顯高顱壓患者鼓勵(lì)盡早功能鍛

42、煉。呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，舌后墜時(shí)用拉舌鉗將舌拉出，給予側(cè)臥位，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)分泌物及嘔吐物。備好氣管切開用物，必要時(shí)行氣管切開。飲食護(hù)理：對(duì)于病情危重神志不清者，在無胃腸道不良癥狀者應(yīng)盡早給予鼻飼流質(zhì)；神志清楚而無吞咽困難者給予低鹽低脂、多維生素、易消化清淡飲食，戒煙酒。心理護(hù)理：保持患者情緒穩(wěn)定，患者常因肢體癱瘓、語言障礙、大小便失禁、生活不能自理而煩惱，應(yīng)關(guān)心、體貼患者，使其樹立信心，配合治療?；A(chǔ)護(hù)理：保持患者口腔和皮膚的清潔，留置導(dǎo)尿、大便失禁者應(yīng)做好外陰護(hù)理，定時(shí)慢動(dòng)作翻身，預(yù)防壓瘡，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。病情觀察：注意觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征的變

43、化。觀察腦疝的前驅(qū)癥狀：意識(shí)障礙程度加重、頭痛劇烈、頻繁噴射狀嘔吐、血壓進(jìn)行性升高隨之下降、呼吸脈搏由快變慢隨之不規(guī)則、雙側(cè)瞳孔不等大等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。觀察有無新的栓塞形成，如意識(shí)障礙加重、失語、肢體疼痛、腫脹、腹痛等。觀察藥物療效及副作用，如應(yīng)用抗凝、溶栓藥物時(shí)應(yīng)注意觀察口腔、皮膚黏膜及皮下有無出血傾向；應(yīng)用擴(kuò)管藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴速，注意有無面色潮紅、出汗、血壓下降等變化。三十一、CPR的護(hù)理常規(guī)心肺復(fù)蘇是指任何原因引起的呼吸和心跳驟停時(shí)，在體外所實(shí)施的基本急救操作和措施，包括基礎(chǔ)生命支持、進(jìn)一步生命支持和延續(xù)生命支持部分。其目的是保護(hù)腦和心臟等重要臟器，并盡快恢復(fù)自主呼

44、吸和循環(huán)功能。迅速判斷心搏，呼吸是否停止。輔助呼吸，同時(shí)做好病人準(zhǔn)備：1）使病人仰臥于硬板床上或地板上，睡在軟床上的病人應(yīng)該在肩背下墊一心臟按壓版，去枕，頭后仰。2）解開病人的紐扣、領(lǐng)帶及腰帶等束縛物。協(xié)助醫(yī)生正確實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，并觀察心肺復(fù)蘇是否有效。立即組成搶救小組，并制定搶救方案。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須聽從指揮，動(dòng)作迅速準(zhǔn)確，既要分工明確，又要密切配合。認(rèn)真做好查對(duì)工作，準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑。及時(shí)準(zhǔn)確做好搶救記錄：一切搶救工作均應(yīng)做好記錄，要求字跡清晰、及時(shí)準(zhǔn)確、詳細(xì)全面，且注明執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者。搶救結(jié)束后：用物要及時(shí)清理，歸還原處，保持整齊清潔，藥品要及時(shí)補(bǔ)充。嚴(yán)格做好感染管理工作，如是傳染病人

45、，按傳染病的要求進(jìn)行消毒和處理，嚴(yán)格控制交叉感染。10、做好交接班工作，保證搶救和護(hù)理措施的落實(shí)。11、做好進(jìn)一步生命支持期和延續(xù)生命支持期的護(hù)理工作。 三十二、急性中毒的護(hù)理常規(guī)【一般概念】 中毒是由于化學(xué)物進(jìn)入人體，在效應(yīng)部位累積到一定量，產(chǎn)生損害的全身性疾病。引起中毒的化學(xué)物稱毒物。 短時(shí)間內(nèi)接觸大量毒物，產(chǎn)生急性中毒，長(zhǎng)時(shí)間接觸小量毒物產(chǎn)生慢性中毒。主要是職業(yè)性中毒和生活性中毒。 急性中毒臨床上以嚴(yán)重的發(fā)紺、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克、少尿等為主要特征。【護(hù)理常規(guī)】a.了解毒物的種類、名稱、進(jìn)入劑量、途徑、時(shí)間、出現(xiàn)中毒癥狀時(shí)間及有無嘔吐。b. 建立靜脈通道，保證輸液以及搶救藥物通暢。

46、c. 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，給予氧氣吸入，呼吸抑制者給予興奮劑呼吸、心跳停止者應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。d. 留取標(biāo)本做毒物鑒定。2. 按中毒途徑，選擇合適方法迅速清除毒物：洗胃、催吐、導(dǎo)瀉、通風(fēng)、清洗皮膚等。3. 解毒劑的應(yīng)用a. 根據(jù)毒物的不同，遵醫(yī)囑給予特異性解毒藥治療。b. 觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。4. 病情觀察a. 密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔變化。b. 觀察治療效果。5. 高熱、昏迷者按照相應(yīng)護(hù)理常規(guī)；需透析、機(jī)械通氣者按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。6、清醒患者予心理護(hù)理。三十三、百草枯（PQ）中毒的護(hù)理常規(guī)嚴(yán)密觀察病情變化：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)記錄生命體征以及血?dú)夥治?/p>

47、變化，備好搶救藥品和器材以隨時(shí)搶救。及時(shí)清除毒物，防止毒物繼續(xù)吸收：洗胃、吸附導(dǎo)瀉、清洗皮膚。需血液灌流者做好相應(yīng)的觀察與護(hù)理。呼吸道的護(hù)理：應(yīng)保持呼吸道通暢，定期進(jìn)行胸部X射線及CT檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。PQ吸氧應(yīng)嚴(yán)格限制，輕中度中毒禁止吸氧治療，預(yù)防病情惡化，重度缺氧明顯時(shí)PaO240mmHg，給低濃度、低流量、短時(shí)間應(yīng)用，禁止使用高壓氧。消化道護(hù)理：注意保持口腔清潔，消化道出血停止后，進(jìn)行無渣冷流質(zhì)飲食，進(jìn)食困難，可行鼻飼。肝腎功能檢測(cè)：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量變化，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者腹脹、黃疸的情況，避免使用對(duì)肝腎有損傷的藥物，定期檢查血生化、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等，采集標(biāo)本要準(zhǔn)

48、確，送檢及時(shí)。心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)同情理解患者，給患者講明治療對(duì)搶救生命的重要性，關(guān)心體貼患者，傾聽其訴說，了解其內(nèi)心的情感反應(yīng)。三十四、電擊傷救護(hù)常規(guī)【一般概念】 電擊傷是指一定量的電流或電能量通過人體，引起機(jī)體組織損傷或功能障礙，嚴(yán)重者發(fā)生心跳呼吸驟停。主要原因是忽視安全用電、違反用電操作規(guī)程及意外事故。 臨床表現(xiàn)局部為電灼傷；輕者有頭暈、心悸、四肢無力、面色蒼白、肌肉收縮；重者出現(xiàn)昏迷、持續(xù)抽搐、心室顫動(dòng)、心跳呼吸停止等?！咀o(hù)理常規(guī)】參見ICU護(hù)理常規(guī)。休息：急性期伴高顱壓癥狀者應(yīng)絕對(duì)臥床休息12周，大面積腦梗死患者應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間至病情穩(wěn)定后。無明顯高顱壓患者鼓勵(lì)盡早功能鍛參見ICU護(hù)理

49、常規(guī)。心肺復(fù)蘇后，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心肌損傷和心律失常情況。出現(xiàn)心律失常者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，并給與氧氣吸入。局部傷口給予清創(chuàng)，清除壞死組織，保護(hù)創(chuàng)面。觀察患者生命體征變化。觀察有無廣泛性出血，低血容量性休克、急性腎功能衰竭、代謝性酸中毒等。觀察有無因觸電摔倒而發(fā)生腦、胸、腹部外傷及骨折。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素血清。防止腦水腫，遵醫(yī)囑給予脫水劑，以降低顱內(nèi)壓。10、觀察藥物作用和副作用。三十五、淹溺救護(hù)常規(guī)【一般概念】 由于意外落水或游泳時(shí)腿部肌肉抽搐，人體完全浸沉水面以下，所致液體填塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣發(fā)生窒息或缺氧。 臨床表現(xiàn)為意識(shí)喪失

50、、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，處于臨床死亡狀態(tài)。 【護(hù)理常規(guī)】參見ICU護(hù)理常規(guī)。經(jīng)急救后昏迷者將舌拉出，以防舌后墜阻塞呼吸道。給予氧氣吸入以及應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。建立靜脈通道，酌情補(bǔ)液，注意水、電解質(zhì)以及酸堿平衡，并進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)抽搐以及心律失常者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持室內(nèi)安靜。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸以及血壓變化。淡水淹溺患者應(yīng)觀察有無血液低滲性改變；海水淹溺患者觀察有無血液高滲性改變。注意有無肺炎、肺水腫、腦水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。三十六、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī) 【一般概念】 腹部損傷是指腹部受到外界各種致傷因素所致的損傷。主要是

51、由于外力直接暴力作用于腹部引起的腹壁或內(nèi)臟的損傷；利器、爆震作用于腹部引起的穿透性損傷。根據(jù)損傷的臟器分為實(shí)質(zhì)性臟器損傷和空腔臟器損傷。實(shí)質(zhì)性臟器損傷如肝、脾、胰、腎的損傷，臨床表現(xiàn)為腹腔出血、休克征象、腹膜刺激征等；空腔臟器損傷如胃、腸、膽囊、膀胱的損傷。臨床表現(xiàn)為急性腹膜炎和感染性休克癥狀?！咀o(hù)理常規(guī)】參見ICU護(hù)理常規(guī)。監(jiān)測(cè)腹部體征的變化。保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物，吸氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道23條，以上肢靜脈為宜，必要時(shí)行深靜脈置管。體位：抬高下肢1520，合并休克者，取休克臥位。術(shù)后護(hù)理：體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的

52、體位，6小時(shí)后可取半臥位。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各臟器功能變化。切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，保持干燥，了解有無出血情況，并做好記錄。疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等。引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，做好飲食指導(dǎo)。心理護(hù)理：鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。三十七、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī) 【一般概念】 腦栓塞是指各種栓癲癇是一組反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征。常見病因主要是遺傳、腦損傷。臨床以具有暫時(shí)性、刻板性、間歇性和反復(fù)發(fā)作為主要特征?！咀o(hù)理常規(guī)】立即將患者平臥，置于安