上消化道出血培訓(xùn)教學(xué)課件

1、上消化道出血患者朱天良，男性，45歲，失業(yè)職工，天臺(tái)人主訴：解黑便、嘔血7小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于昨夜12時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)解黑便1次，量約300g，為黑色硬便，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色樣液體，有血塊，量約400ml，伴頭昏、黑朦，伴口渴、胸悶，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)暈厥，無(wú)心悸，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)皮膚黏膜出血，無(wú)尿血，無(wú)關(guān)節(jié)痛，無(wú)皮疹，在家未做處理（因時(shí)間太晚未來(lái)醫(yī)院就診），今晨7時(shí)左右再次解黑便1次，量約200g，為黑色軟便，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色樣液體，有血塊，量約200ml，頭昏較前加重，伴大汗淋漓、黑朦、伴口渴、行走不穩(wěn)、胸悶不適，無(wú)其他不適，遂來(lái)我院急診，擬“上消化道出血”收入留觀。既往

2、、個(gè)人、婚育、家族史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”病史，否認(rèn)“手術(shù)、外傷、輸血”病史，否認(rèn)“藥物、食物”過(guò)敏史。吸煙30余年，每天20支，現(xiàn)未戒煙，無(wú)酗酒史。已婚，配偶體健，育1女，體健。父母已故，死因不詳，4兄弟姐妹均體健。否認(rèn)家族史幾遺傳病史。體查：T36.5,P80次/分，R20次/分,BP80/40mmHg神志清楚，精神軟，皮膚鞏膜無(wú)黃染、蒼白，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率80次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，未及包塊，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音4次/分，無(wú)亢進(jìn)，雙下肢未見(jiàn)明顯浮腫，病理征未引

3、出。擬診：1.上消化道大出血2.失血性休克討論：1.怎樣判斷病情嚴(yán)重性？2.首先怎么處理？3.該做什么檢查？4.治療上第一個(gè)需要什么？5.進(jìn)一步治療？6.怎么判斷活動(dòng)性出血？7.急診胃鏡指針？8.三腔二囊管指針？怎么用？9.外科手術(shù)指針？定義：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭，是常見(jiàn)的急癥，病死率高達(dá)8%13.7%。病因：上消化道大量出血的病因很多，常見(jiàn)者有消化性

4、潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下：1.上胃腸道疾病（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。（2）胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。（3）空腸疾病 空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。病因：2.門(mén)靜脈高壓（1）各種肝硬化失代償期。（2）門(mén)靜脈阻塞 門(mén)靜脈炎、門(mén)靜脈血栓形成、門(mén)靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。?）膽道出血 膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動(dòng)脈瘤破入

5、膽道。（2）胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。病因：4.全身性疾?。?）血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。（2）尿毒癥。（3）血管性疾病 動(dòng)脈粥樣硬化、過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤等。（4）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。（5）應(yīng)激性潰瘍敗血癥 創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應(yīng)激狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的

6、特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門(mén)以上者常有嘔血和黑便，在幽門(mén)以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門(mén)以上病變可僅見(jiàn)黑便，而出血量大、速度快的幽門(mén)以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。2.失血性周?chē)h(huán)衰竭出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%50%即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)：3.氮質(zhì)血癥。4.貧血和血象變化急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白

7、濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無(wú)明顯變化，一般需要經(jīng)34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血25小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高，止血后23天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。5.發(fā)熱中度或大量出血病例，于24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。檢查：1.化驗(yàn)檢查急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊檢查方法（1）內(nèi)鏡檢查 胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)：胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)在出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血

8、容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過(guò)多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。（2）選擇性動(dòng)脈造影 在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以至于胃鏡檢查無(wú)法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無(wú)法判斷出血灶，此時(shí)行選擇性腸系膜動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并進(jìn)行栓塞治療。檢查：（3）X線鋇劑造影 因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見(jiàn)，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過(guò)X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性出血后不宜過(guò)早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ埂⒉∏榉€(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查。（4）放射性

9、核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再?gòu)撵o脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/分鐘，核素便可以顯示出血部位。診斷：1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。3.出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。4.發(fā)熱。5.氮質(zhì)血癥。6.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。治療：1.一般治療大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時(shí)血液反流引起窒息，必要時(shí)吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物。

10、應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時(shí)尿量，保持靜脈通路，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定和心電圖監(jiān)護(hù)。2.補(bǔ)充血容量當(dāng)血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血。開(kāi)始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全治療：3.止血措施（1）藥物治療 近年來(lái)對(duì)消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑， H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常用。上述三種藥物用藥35日血止后皆改為口服。對(duì)消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時(shí)新鮮配制，且服藥同時(shí)給予H

11、2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，垂體后葉素是常用藥物，但作用時(shí)間短，主張小劑量用藥?；几哐獕翰　⒐谛牟』蛟袐D不宜使用。有主張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來(lái)有采用生長(zhǎng)抑素，對(duì)上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價(jià)格較貴。治療：（2）三腔氣囊管壓迫止血 適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時(shí)止血效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。（3）內(nèi)鏡直視下止血 對(duì)于門(mén)脈高壓出血者，可采取急診食管曲張靜脈套扎術(shù)；注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚(yú)肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對(duì)于非門(mén)脈高壓出血者，可采取局部注射1/10000腎上腺素鹽水；采用APC電凝止血；血管夾（鈦夾）止血。（4）血管介入技術(shù) 對(duì)于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治