診斷學心電圖教學課件

1、心電圖診斷弋磯山醫(yī)院 目錄第一講 心電圖基礎(chǔ)第二講 心電圖的測量及正常值 第三講 心房、心室肥大第四講 心肌缺血與ST-T改變第五講 心肌梗死第六講 心律失常第七講 電解質(zhì)紊亂和藥物影響第一節(jié) 心電圖基礎(chǔ)知識一.心電圖產(chǎn)生原理（難點）二心電圖波段的組成和命名三.心電圖的導聯(lián)體系目錄0 00 0心電圖的產(chǎn)生原理（1）心肌靜止時 resting myocardium（復極狀態(tài) repolarization status ） （2）心肌細胞受刺激 stimulated myocardium （從左到右開始除極 depolarization beginning from left to right）

2、除極方向 此時若將檢測電極置于體表一定位置，便可測得一定的電位變化。（3）除極過程 process of depolarization（從左到右除極 depolarization from left to right）除極方向（4）復極狀態(tài) repolarization status（完成復極 repolarization completed）一、心電圖產(chǎn)生原理目錄決定心電圖波形的基本法則1.除極方向朝向?qū)?lián)的正極，出現(xiàn)向上的正波。2.除極方向朝向?qū)?lián)的負極，出現(xiàn)向下的負波。3.除極方向與導聯(lián)垂直，出現(xiàn)雙向波。目錄+ABC+ABCABC二、心電圖各波段的組成和命名心臟的特殊傳導體系心肌細胞電位

3、圖與體表心電圖的關(guān)系圖心臟除極、復極與心電圖各波段的關(guān)系心電圖各波段的命名目錄心臟的傳導系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結(jié) SA node結(jié)間束 internodal atrial pathways房室結(jié) AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纖維網(wǎng) Purkinje system心肌細胞電位圖與體表心電圖的關(guān)系圖目錄0相，相當于心電圖上的QRS波群；1相，相當于J 點，即QRS波群與S-T段的連接點；2相，相當于S-T段；3相，相當于T波；4相，相當于靜止狀態(tài)的等電位線；0相至3相末

4、，相當于Q-T間期。心臟除極、復極與心電圖各波段的關(guān)系目錄R波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波Q波：R波之前的負向波S波：R波之后的第一個負向波R波：S波之后的正向波S波： R 波之后的負向波QS波：QRS波只有負向波振幅小可稱為q、r、s、r、sQRS波群的命名原則目錄QRS波群的命名示意圖目錄雙極標準導聯(lián)電極的連接方式加壓單極肢體導聯(lián)電極的連接方式 胸前導聯(lián)-電路連接方式導聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點V4左鎖骨中線與5肋間隙交點V5V4水平與腋前線交點V6V4水平與腋中線交點目錄胸導聯(lián)探查電極安置部位 附加導聯(lián)1.V7、V8、V9導聯(lián)： 將探查電

5、極分別移至 左腋后線、 左肩胛線、后正中線與V4同一水平處。 適用于左室肥大，后壁心肌梗塞，心臟移位。2.右胸導聯(lián)(V3R5R) ： 將探查電極置于右 胸壁，相當于V36相對應的部位。 適用于小兒心電圖，右室肥大，右位心，心臟移位。目錄心電圖的測量 *心電圖的走紙速度一般為25mm/s，故每一小格代表0.04s。心電圖紙縱向坐標的距離代表電壓的振幅，標準電壓為1mv等于10mm，每小格電壓等于0.1mv目錄一、心率(heart rate)的測量 計算：測量P-P或R-R間距，求出心動周期的時間，用以除60即得每分鐘心率其公式為心率（次/分）=60（秒）/P-P或R-R間距（秒）或心率=300/

6、R-R間大格數(shù)或心率=1500/R-R間小格數(shù)目錄正常心率心率=60/0.9=67次/分目錄二、各波段振幅和時間的測量1.測量波的振幅：(1).向上的波自水平線的上緣到波的頂端的垂直距離;負向波自水平線的下緣到波的底端的垂直距離。(2).P波振幅測量的參考水平以P波起始前的水平線為準。測量QRS波群、J點、ST段、T波、U波振幅，采用QRS起始部水平線為參考水平。目錄2. 各波的時間測量(1).自波的起點內(nèi)緣到波的終點內(nèi)緣的時距(2).測量P波、 QRS波群時間，分別從12導聯(lián)同步記錄中最早的P波或QRS波群起點測量至最晚的P波或QRS波群終點; PR間期從12導聯(lián)同步記錄中最早的P波起點測量

7、至最早的QRS波群起點; QT間期從12導聯(lián)同步記錄中最早的QRS波群起點測量至最晚的T波終點（3）最寬的P或QRS波測量，最長的QT測量目錄三、平均心電軸(mean QRS axis)1.定義： 指心室除極過程中，全部瞬間向量的綜合（平均向量），以說明在心室在除極過程這一總時間內(nèi)的平均電勢方向和強度。2.*電軸偏移的計算方法： 查表法：利用、 導聯(lián)QRS波群電壓代數(shù)和查表，求出心電軸值。 目測法： 觀看、 導聯(lián)QRS波群主波方向。目錄心電圖測量額面心電軸心室除極過程中全部瞬間向量的綜合（平均QRS向量）。借以說明心室在除極過程的總時間內(nèi)的平均電勢強度和方向。簡易法判斷 I III正常 左偏

8、右偏 平均心電軸的目測法心電軸偏移心電軸值范圍正常+0 +90輕度左偏+0 -30明顯左偏+-30 -90電軸右偏+90 +180電軸偏移不定+180 +270目錄電軸 電軸不偏 電軸右偏 電軸左偏目錄平均心電軸的臨床意義1心臟解剖位置 橫位心電軸可左偏，-30垂位心電軸可右偏，+120左右心室的質(zhì)量對比左室肥大，電軸偏左右室肥大，電軸偏右嬰幼兒右室比例大，電軸右偏心室內(nèi)除極順序-激動起源于心室：室性心動過速，心室起搏心律-室內(nèi)傳導阻滯-心肌局灶纖維化，心肌梗死目錄* 四、心臟循長軸轉(zhuǎn)位目錄自心尖朝心底部方向觀察順鐘向轉(zhuǎn)位：V3、V4波形出現(xiàn)在V5、V6導聯(lián)逆鐘向轉(zhuǎn)位：V3、V4波形出現(xiàn)在V1

9、、V2導聯(lián)目錄*鐘向轉(zhuǎn)位臨床意義順鐘向轉(zhuǎn)位：可見于右心室肥大逆鐘向轉(zhuǎn)位：可見于左心室肥大鐘向轉(zhuǎn)位也可見于正常人目錄五、正常心電圖波形特點和正常值心電圖波形組成：P波 P-R間期QRS波群 J點ST段和T波 QT間期U波目錄正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments1.波：表示心房除極化，寬度不超過0.12sec；振幅在胸導聯(lián)不超過0.25mV，胸導聯(lián)不超過0.20mV* 竇性P波

10、： P、I、aVF 直立， PaVR 倒置正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments2. P-R間期（P-R interval）：P波起點到QRS波起點，代表心房開始除極到心室開始除極的時間，正常為0.120.20sec，幼兒稍短，老年人稍長。P-R interval正常成人P-R間期的最高限度心率 (次/分) 70 71-90 91-110 111-130 131時限(秒) 0.20 0.19 0.18 0.17 0.16目錄正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes

11、, intervals, and segments3. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除極的電位變化，正常為0.060.10sec，最寬不超過0.11secQRS波群波形態(tài)：I、II、V4 V6導聯(lián)主波向上，qR、qRs、Rs或R型aVR、V1導聯(lián)主波向下，QS、rS、rSr或QraVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型V3、V4導聯(lián)，R波和S波的振幅大體相似V1V6R波逐漸增高，S波逐漸變小QRS波群振幅：至少一個肢導聯(lián)QRS波群電壓和0.5mV至少一個胸導聯(lián)QRS波群電壓和0.8mVRv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mV ，RI1.

12、5mV， Rv11.0mV，RavR0.5mVRv5+Sv1 4.0mV（男） Rv5+Sv13.5（女）Rv1+Sv51.2mVQ波 R波（同導聯(lián)）正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments R峰時間：也稱心室肌興奮時間（ventricular activation time, VAT）心電活動從心內(nèi)膜通過心室肌至心外膜所需時間，正常時在V1V20.04sec，在V5V6（2）。正常P波寬度0.12sec，高度0.05s。4.左室勞損： S-TV56壓低 0.05mV；TV56低平、雙向、倒置。目錄左心室

13、增大Large S wave in leads V1 and V2Large R wave in leads V5 and V6、右室肥大(RVH)1.右室電壓增高(主要診斷條件) ： 胸導聯(lián)：Rv11.0mv； Rv1+SV51.05mv(重癥 1.2mv) V1 R/S1； V5 R/S1。 肢導聯(lián)：RavR 0.5mv；R/q或R/S1。2.圖形改變(重要診斷條件) ：QRS波群V1、V3呈qR、RS、R、 Rs、rsR型。(V5呈rS、RS型)3.電軸右偏：90(重癥+110)。4.QRS時限0.100.11s，VATV10.03s。5.右室勞損：（V1以R波為主時）S-TV12壓低

14、0.05mv; TV12低平、雙向、倒置。目錄RIGHT VENTRICULAR HYPERTROPHYLarge R wave in leads V1 and V3Large S wave in leads V6 and V6 右室肥大目錄、雙室肥大(BVH)1.同時出現(xiàn)左、右心室肥厚的圖形。2.單純右心室肥厚的心電圖表現(xiàn)+左心室肥厚的部分條件。3.單純左心室肥厚的心電圖表現(xiàn)+右心室肥厚的部分條件。4.RV3+SV36.0mv。5.出現(xiàn)正?；蛘７秶男碾妶D。目錄雙室肥大目錄第四講 心肌缺血與ST-T改變ST段改變的類型(了解內(nèi)容)1.缺血型心電圖改變2.損傷型心電圖改變二. ST段改變的臨

15、床意義目錄冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動脈右室前支右房支右緣支左房支左旋動脈左冠狀動脈前降支左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）coronary circulationS-A node B. R. coronary A. anterior right ventricular B.R. atrial B. R. marginate B. L. atrial B. L. circumflex A. L. deseending B. of L. coronary A. L. marginate B. L. interventricular septal B. anterior L. ventricular

16、B. （anterior aspect）右冠狀動脈的分布right coronary artery distribution（RAOV）冠狀動脈導管（coronary catheter）右室支（right ventricular branch）后降支（posterior descending artery）左冠狀動脈的分布left coronary artery distribution（LAOV）左冠狀動脈主干（L. main artery）左前降支（L. anterior descending A.）旋支（circumflex A.）斜角支（diagonal branches）左緣支（ob

17、tuse merginal branch）右冠狀動脈狹窄right coronary artery stenosis 可引起左心室膈面、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)右冠狀動脈病變冠狀動脈導管（coronary catheter）右冠狀動脈完全狹窄（complex stenosis in the R.C.A.）后降支（posterior descending artery）左冠狀動脈主干狹窄left main coronary artery stenosis 可引起左心室廣泛心肌梗死左主冠狀動脈病變left main coronary artery disease左冠狀動脈主干狹窄

18、（stenosis in the L. main A.）旋支（circumflex arterg）左前降支（L. anterior descending A.）左緣支（obtuse marginal branch）左冠狀動脈前降支狹窄left anterior descending coronary artery stenosis 可引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死左前降支病變left auterior descending coronary artery disease左前降支狹窄（stenosis in L. anterior descending A.）旋支（c

19、ircumflex arterg）左緣支（obtuse marginal branch）冠狀動脈左旋支狹窄left circumflex coronary artery stenosis 可引起左心室高側(cè)壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室結(jié)冠狀動脈左旋支病變desease of theleft circumflex coronary artery冠狀動脈導管（coronary catheter）左冠狀動脈主干（L. main A.）左前降支（L. axterior descending A.）冠狀動脈左旋支狹窄（stenosis in circumflex A.）0冠狀動脈與心電圖導聯(lián)coro

20、nary circulation and related ECG leads返回心肌缺血 myocardial ischemia 當心室肌發(fā)生缺血時，即將影響心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。 在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進的。在心肌缺血時，大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。返回心內(nèi)膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemia 由于缺血部分心肌的復極較正常時更為推遲，在最后的心肌復極時，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對稱性T波。缺血區(qū)透壁心

21、肌缺血transmural myocardial ischemia 由于心肌復極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進，從而面對缺血區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對稱性的T波。 缺血區(qū)心肌缺血 myocardial ischemia 心肌缺血時，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時改變。心電圖特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J點下移，下移的ST段與R波的夾角90o J心肌缺血 myocardial ischemia 上述STT波改變只是非特異性的心肌復極異常的共同表現(xiàn) ， 亦可見于冠狀動脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動脈供血不足，心肌炎，心肌病或其

22、它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應根據(jù)臨床予以鑒別診斷。運動試驗 exercise electrocardiographic stress testing運動前各導聯(lián)ST段及T波基本正常V1 V2V3 aVRaVLaVF V4 V5V6運動試驗 exercise electrocardiographic stress testing運動后 運動試驗陽性就是在運動后，心電圖出現(xiàn)ST波和T波的缺血性改變，提示冠狀動脈血供不足。V1 V2V3 aVRaVLaVF V4 V5V6返回心肌損傷 myocardial injury 隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，而出現(xiàn)心

23、肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段平直壓低；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段抬高。 返回心肌缺血影響心室肌復極，出現(xiàn)ST-T的異常ST-T改變還可見于其他器質(zhì)性心臟病心肌梗塞電解質(zhì)紊亂及藥物的影響正常人所以：在心肌缺血心電圖判斷時 一定要結(jié)合臨床，強調(diào)動態(tài)改變目錄缺血型心電圖改變ST段壓低目錄 第五節(jié)心肌梗死(myocardial infarction) 定義：心肌梗死(myocardial infarction)是心 臟因冠狀動脈堵塞，使其相應供血部 分的心肌發(fā)生缺血、損傷以至壞死的 改變。故又稱為

24、心肌梗塞目錄基本圖形及機制缺血型改變:同前因復極延長引起T波改變損傷型改變:同前嚴重缺血的改變損傷電流學說除極受阻學說壞死型改變:出現(xiàn)異常Q波,壞死心肌不能正常除極目錄ST段抬高的電生理機制1目錄 ST段抬高的電生理機制2目錄ST段損傷圖形目錄心肌梗塞的三大病理改變1.心肌缺血(myocardial ischemia);2.心肌損傷(myocardial damage);3.心肌壞死(myocardial necrosis)。目錄左心室前壁梗死電壓標測*心肌梗塞的診斷條件1.異常Q波：Q波時限0.04s，振幅在胸導聯(lián)1/4R。2.在不應出現(xiàn)Q波的導聯(lián)上出現(xiàn)了q波或Q波。如V13不應出現(xiàn)qrs型

25、；或V12呈rS型，V56呈R型，則V34不應出現(xiàn)QS型或qR型。3.胸導聯(lián)自右向左R波電壓遞減，或局限性R波振幅降低。4.同時伴有“損傷型”或“缺血型”改變。5.雖無異常Q波，但ST段抬高伴T波倒置，并繼以ST-T演變持續(xù)一周以上者，應高度懷疑。目錄*心肌梗塞的分期(一).早期(超急性期)：發(fā)病后數(shù)分至數(shù)小時。1.巨大T波(直立、高聳)。2.ST段呈損傷型抬高。3.有對應導聯(lián)改變。(二).急性期：梗塞后數(shù)小時至數(shù)周。1.病理性Q波。2.ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)。3.T波呈對稱性倒置，并逐漸加深。4.有對應導聯(lián)改變。目錄(三).近期(恢復期、亞急性期)：梗塞后數(shù)周至3個月。1.病理性Q

26、波。2.ST-T改變逐漸恢復正常。3.慢性冠狀動脈供血不足的表現(xiàn)。(ST段下降，T波倒置、低平)(四).陳舊性期：梗塞后3個月至數(shù)年。1.病理性Q波。或QS波伴挫折。2.ST段可正常。3.T波可恢復正?；虻怪肨波恒定不變。4.R波電壓可比梗塞前降低，或原為梗塞期q波者，可出現(xiàn)小r波。目錄MI的ECG改變過程目錄急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionV1 V2V4 V6 V1V6均可見病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死發(fā)生后

27、1h aVF V1 V2V3V5返回急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionB. 心肌梗死發(fā)生后24h aVF V1 V2V3V5急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionC. 心肌梗死發(fā)生后3w aVF V1 V2V3V5返回急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死發(fā)生后1h aVF V1 V2V3V5返回急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionB. 心肌梗死發(fā)生后24h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌

28、梗死acute inferior wall infarctionC. 心肌梗死發(fā)生后3w aVF V1 V2V3V5返回急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionA. 急性心肌梗死發(fā)生后1h V1 V2V3V5返回急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionB. 心肌梗死發(fā)生后24hV1 V2V3V5 急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionC. 心肌梗死發(fā)生后10dV1 V2V3V5 返回非Q波型心肌梗死的圖形演變過程正常 心肌梗死V4 V4V4心電圖改變ST段壓低ST segment de

29、pression出現(xiàn)深而對稱的負向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage ( and T wave inversion )返回非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionA. 急性心肌梗死發(fā)生后1hV1 V2V4V5V6 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionB. 心肌梗死發(fā)生后24hV1 V2V4V5V6 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionC. 心肌梗死發(fā)生后1wV1 V2V4V5V6 非Q波

30、型心肌梗死 non-Q-wave infarctionA. 急性心肌梗死發(fā)生前V1 V2V4V6 非Q波型心肌梗死non-Q-wave infarctionB. 心肌梗死發(fā)生后1hV1 V2V4V6 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionC. 心肌梗死發(fā)生后3wV1 V2V4V6 返回心臟冠狀動脈供血和室壁左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）*心肌梗塞的定位診斷目錄部位心電圖前間壁V1-2; 可累及V3前壁V3-4; 可累及V5前側(cè)壁V5-6；可累及V4高側(cè)壁、aVL下壁 、 、aVF后壁V7-9。 (V1-2出現(xiàn)

31、R波增高，ST段壓低，T波增高）廣泛前壁、aVL 、V1-6心肌梗死的定位localization of myocardial infarction前間隔梗死：V1V3出現(xiàn)壞死型Q波V1 V2V3心肌梗死的定位localization of myocardial infarction前側(cè)壁梗死：V5V6、出現(xiàn)壞死型Q波V5V6 心肌梗死的定位localization of myocardial infarction廣泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波 aVL心肌梗死的定位localization of myocardial infarction廣泛前壁梗死：I、aVL 、V1V6出

32、現(xiàn)壞死型Q波V1 V3V5心肌梗死的定位localization of myocardial infarction下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死型Q波 aVF 心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionaVF 后下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1V3出現(xiàn)反常R波增高心肌梗死的定位localization of myocardial infarction后下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1V3出現(xiàn)反常R波增高V1 V2V3返回第六講 心律失常一.心律失常的概述二.竇性心律的電生理機制三 竇性心率及竇性心律失常四.期前收縮（重點） 五.異位性心動過

33、速（重點）六 撲動與顫動（重點）七 傳導異常八預激綜合征九逸搏與逸搏心律目錄一、心律失?？?.心律失常定義：心臟激動的起源異?；?和傳導異常， 稱為心律失常(arrhythmias)。2.分類：(1).激動起源異常：竇性心律失常;異位心律：期前收縮；心動過速；撲動與顫動；逸搏與逸搏心律。(2).激動傳導異常：傳導阻滯;干擾與脫節(jié);傳導途徑異常。目錄二、竇性心律的電生理機制自律性：指心肌在不受外界刺激的影響下能自動地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動的特性。竇房結(jié)（60-100）房室交界區(qū)（40-60）、希氏束以下（25-40）興奮性：心肌細胞對受到的刺激作出的應答性反應的能力。有較長的不應期。1、絕

34、對不應期和有效不應期（200ms）2、相對不應期（50-100ms）3、超常期傳導性：一處心肌激動能自動地向周圍擴布溥氏纖維最快（4000mm/s）房室結(jié)最慢（20-200mm/s）三、竇性心律和竇性心律失常 竇性心律(sinus rhythm )： 凡激動起源于竇房結(jié)的心律稱為竇房結(jié)性心律。簡稱竇性心律。正常竇性心律心電圖診斷：1. 竇性P波： P、I、avF直立， PavR倒置。2. P波頻率：成人60100次/分。3. P-R間期0.12秒。目錄正常心電圖目錄竇性心律失常竇性心律失常（sinus rhythm) ：竇房結(jié)發(fā)出激動異常稱為竇性心律失常。1.竇性心動過速(sinus tach

35、ycardia) ：當竇房結(jié)發(fā)出的激動每分超過100 次以上時，稱為竇性心動過速。2.竇性心動過緩(sinus brachycardia) ：凡由于竇房結(jié)內(nèi)發(fā)出的激動過于緩慢小于60次，以致心率較正常為低的，稱為竇性心動過緩。3.竇性心律不齊(sinus arrrhythmia) ：竇房結(jié)內(nèi)發(fā)出的激動不規(guī)則，心動周期顯著快慢不均。4. 竇性停搏(sinus arrest) （竇性靜止） ：指竇房結(jié)在某一時間內(nèi)不能形成激動，心電圖表現(xiàn)為一段時間內(nèi)不出現(xiàn)P波。目錄竇性心動過速P-P=R-R=0.56s，心率107bpm目錄*竇性心動過緩*目錄竇性心律不齊(sinus arrhythmia)1.竇性

36、P波。2.P波頻率：60100次/分。3.P-R間期0.12秒。4.P-P間期之差在同一導聯(lián) 0.12秒。目錄*竇性心律不齊*目錄竇性心動過緩伴不齊心率4868次/分，P-R=0.14sP-P（R-R）差約0.23s目錄竇性停搏目錄病態(tài)竇房結(jié)綜合征持續(xù)的心動過緩，HR50次/分，難以被阿托品糾正竇性停搏或竇房阻滯心動過緩基礎(chǔ)上,出現(xiàn)室上性快速心律失常：慢快綜合征可累及房室交界區(qū),出現(xiàn)傳導障礙：“雙結(jié)病變”目錄目錄四、期前收縮(premature complex)*一.定義：是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動，又稱過早搏動。簡稱早搏。二.分類：1.房性期前收縮（ premature

37、atrial complex）2.房室交界性期前收縮（premature junctional complex ）3.室性期前收縮（ premature ventricular complex ）三、基本特點： （1）基本節(jié)律 （2）提前搏動 （3）代償間歇目錄期前收縮產(chǎn)生機制1.折返激動。2.觸發(fā)激動。3.異位起搏點的興奮 性增強。目錄*代償間歇(compensatory pause)1. 定義 ：指期前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后出現(xiàn)一個較正常心動周期為長的間歇(1)完全性代償間歇：代償間歇 二倍竇性心動周期 (P-P 間期)(2)不完全性代償間歇：代償間歇 二倍竇性心動周期

38、 (P-P間期)目錄*聯(lián)律間期(coupling interval定義：指異位搏動與其前竇性搏動之間的時距目錄聯(lián)律性期前收縮與正常心律間的關(guān)系。1.二聯(lián)律(bigeminy) ：每隔一個正常搏動出現(xiàn)一個期前收縮。2.三聯(lián)律（trigeminy）：每隔二個正常搏動出現(xiàn)一個期前收縮。目錄*房性期前收縮(premature atrial complex ) 1.提前出現(xiàn)P-QRS-T波群。2. P形態(tài)不同于竇性P波， P-R間期0.12s。3.QRS波群形態(tài)同竇性QRS波群，(或伴室內(nèi)差異性傳導。)4.多數(shù)代償間歇不完全。目錄房性期前收縮P、aVF、V6倒置，PaVR直立P-R間期0.12s目錄 早

39、搏之P波引起的QRS波有時也可增寬變形，形成右束支傳導阻滯圖形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異傳導（aberrant conduction）。V1房室交界性期前收縮（premature junctional complex )1.提前出現(xiàn)的QRS - T波群。2.逆性P波：P、avF倒置，PavR直立。逆性P波在早搏QRS波群前，P-R 間期0.12s。逆性P波在早搏QRS波群后，R-P間期0.20s。與QRS相重疊，無逆性P波。有無關(guān)竇性P波。3.QRS波群形態(tài)與竇性相同，或伴有室內(nèi)差異性傳導。4.多出現(xiàn)完全代償間歇。目錄交界性早搏與房性早搏 junctional & atrial premature

40、 beat房性早搏其后無完全性代償性間歇，P波直立PPPPPP交界性早搏其后有完全性代償間歇，P波倒置室性期前收縮(premature ventricular complex)1.提前出現(xiàn)的QRS - T波群。2.無P波或有無關(guān)竇性P波。3.QRS-T波群寬大畸形，時限0.12s。4.多出現(xiàn)完全代償間歇。目錄室性期前收縮圖目錄窄Vp圖當異位興奮灶起源于希氏束中上1/3或室間隔上部時，其QRS波群時限0.12s。目錄 過早搏動按其出現(xiàn)的頻率而人為地分為偶發(fā)性，多發(fā)性和頻發(fā)性。在某些頻發(fā)性早搏中，可見一 定的配對規(guī)律：如 1正常1早搏稱二聯(lián)律 2正常1早搏稱三聯(lián)律。偶發(fā)單源性室性早搏 occasi

41、onal unifocal ventricular premature beat頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律） frequent unifocal ventricular premature beat (in the form of bigeminy)多源性頻發(fā)室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat連發(fā)室性早搏 repetitive ventricular premature beat短陣室性心動過速 a brief episode of ventricular tachycardia（連續(xù)三次以上早搏）R-on-T現(xiàn)象R-on-

42、T phenomenon返回五、異位性心動過速一.異位性心動過速：（了解內(nèi)容）1.定義及其分類; 2.各類異位性心動過速的心電圖診斷及臨床意義。二.撲動與顫動：1.定義及其分類;2.心電圖診斷及其臨床意義;（AF；Af為重點）3.心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導與心房顫動伴室性期前收縮的鑒別。（難點）目錄異位性心動過速一.定義：異位節(jié)律點的興奮性增強或折返激動引起的快速異位心律，又稱陣發(fā)性心動過速。二.分類：1.陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)（1）.陣發(fā)性房性心動過速(PAT)（2）.陣發(fā)性房室交界性心動過速(PJT)2.陣發(fā)性室性心動過速(PVT)目錄（快）路徑傳導速度快而不應期長（慢）路徑傳導速

43、度慢而不應期短受阻于快路徑，慢徑前傳，傳導緩慢，處于不應期的快徑恢復興奮，沖動經(jīng)快徑返回心房，反復折返，形成心動過速陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia)1.突然發(fā)生突然終止。2.心率快而絕對整齊(同導聯(lián)中R-R間期相差0.01s)，一般為160250次/分。3.QRS波群形態(tài)正?；虬槭覂?nèi)差異性傳導。4.有房性P波者為陣發(fā)性房性心動過速；有逆性P波者為陣發(fā)性房室交界性心動過速；P波形態(tài)不清楚者為陣發(fā)性室上性心動過速。目錄房速的三維標測圖陣發(fā)性室上性心動過速目錄心電圖表現(xiàn)為提前出現(xiàn)P波，PR間期0.12s,頻率多在100160次/分

44、，房性心動過速頻率過快時可呈2:1，3:1下傳。陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性房性心動過速paroxysmal atrial tachycardia, PAT 可見II異聯(lián)T波增寬有切跡，提示房性心動過速的P波與T波相重疊。 V1陣發(fā)性房性心動過速paroxysmal atrial tachycardia, PAT發(fā)作前發(fā)作中陣發(fā)性房性心動過速伴有房室傳導阻滯V1V1返回短陣多源房性心動過速目錄陣發(fā)性交界性心動過速paroxysmal junctional tachycardia, PJT發(fā)作前發(fā)作中返回陣發(fā)性室上性心動過速 paroxysmal supraventricular tachycard

45、ia, PSVT 房性和交界性陣發(fā)性心動過速，因其第一次不易見到，中間的P波又常不易明辨，在臨床意義 和治療上兩者無大差別，故將兩者統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動過速。 V1 V6 發(fā)作前返回心電圖特征1. QRS波通常無增寬變形。2. 心室率為150240次/min，絕對勻齊。 室上性陣發(fā)性心動過速不一定具有器質(zhì)性心臟疾患，但常有反復發(fā)作趨勢。發(fā)作中 V1 V6 陣發(fā)性室性心動過速(ventricular tachycardia)1.突然發(fā)生突然終止。2.心率快而略不整齊(同導聯(lián)中R-R間期相差0.03s)，一般為140200次/分3.QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限0.12s。4.常見房室分離，心室奪

46、獲，合室性融波。5.有P波,可與QRS無關(guān).目錄陣發(fā)性室性心動過速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后典型病例1心室奪獲房室分離是一種惡性的室性心動過速，心動過速時QRS波群的波峰圍繞等電基線上下扭轉(zhuǎn)，QRS波群形態(tài)和振幅呈連續(xù)的進行性改變。尖端扭轉(zhuǎn)型室速非陣發(fā)性心動過速nonparoxysmal tachycardia 實際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動過速慢。交界性的頻率為70130次/min，室性的頻率為60100次/min。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點，但也不盡然。返回六. 撲動與

47、顫動(Flutter and Fibrllation) 撲動和顫動是一種頻率比陣發(fā)性心動過速更為快速的自動性房性或室性的異位節(jié)律。發(fā)生于心房者稱為心房撲動或心房顫動；發(fā)生于心室者稱為心室撲動或心室顫動。 1.心房撲動(AF) 2.心房顫動(Af) 3.心室撲動(VF) 4.心室顫動(Vf)目錄*心房撲動(atrial flutter， AF)1.P波消失，代以形態(tài)和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的撲動波(F波)，等電線消失。2.F波的頻率：250350次/分。3.QRS波群形態(tài)正常。4.有不同比例的房室傳導，常見為2:14:1。目錄AF(2/14/1)目錄心房撲動 atrial flutter心電圖特征1

48、. 無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則； 通常認為心房撲動是在心房形成環(huán)形激動的結(jié)果，大多呈短陣性。心房撲動 atrial flutter心電圖特征2. F波頻率為250350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；心房撲動 atrial flutter3. QRS波的時限一般不增寬。此圖可見每6個F波后出現(xiàn)一個QRS波；如F波的大小和間距存有差異，且頻率300次/min，稱不純性心房撲動。*心房顫動(atrial fibrillation， Af )1.P波消失，代以形態(tài)和間距不同、節(jié)律不規(guī)則的心房顫

49、動波 (f 波)，等電線消失。2.f 波的頻率：350600次/分。3.QRS波群形態(tài)正常，或伴室內(nèi)差異性傳導。4.心室律絕對不齊。(特征之一)目錄心房顫動 atrial fibrillation心房顫動是更為常見的房性心律失常心電圖特征1. 各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350600次/min；2. 心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增寬心房顫動 atrial fibrillation心電圖特征4. 若是前一個RR間距偏長，而與下一個QRS波相距較近之處，可出現(xiàn)一個增寬而變形的QRS波，形態(tài)酷似室性早搏，實

50、為房顫伴室內(nèi)差異傳導。許多心臟疾病如冠心病，風心病等均有可能發(fā)生，房顫與心房擴大和心房肌受損有關(guān)。但也有少數(shù)房顫患者可無明顯器質(zhì)性心臟病變，這類房顫多呈陣發(fā)性。Af粗目錄心室撲動與心室顫動心室撲動(VF )簡稱室撲 1.P-QRS-T波群消失，代以形態(tài)和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的規(guī)整大波動，不能辯認出QRS波群，為正弦曲線。 2.頻率為150250次/分。心室顫動(Vf)簡稱室顫 1.P-QRS-T波群消失，代以形態(tài)和間距不同，極不規(guī)整的波動。 2.頻率為250500次/分。目錄心室撲動 ventricular flutter心電圖特征1. 無正常的QRST波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動

51、；2. 撲動波頻率達200250次/min心室顫動 ventricular fibrillation 心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴重的心律失常。心電圖特征1. QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2. 頻率達200500次/min返回七 心臟傳導阻滯一.心臟傳導阻滯：1.定義及其分類; 2.分度; 二.竇房傳導阻滯（了解內(nèi)容）三.房內(nèi)傳導阻滯（了解內(nèi)容）四.房室傳導阻滯：1.A-VB的心電圖診斷（重點）2.A-VB的心電圖診斷（重點）（1）型A-VB的心電圖診斷（難點）（2） 型A-VB的心電圖診斷; 3.A-VB的心電圖診斷（重點）三.束

52、支及分支傳導阻滯：1.定義及其分類;2.CRBBB的心電圖診斷（重點）3.CLBBB的心電圖診斷（重點）4.LAFB的心電圖診斷（了解內(nèi)容）目錄心臟特殊傳導系統(tǒng)心臟傳導阻滯( Heart Block )一.定義：心臟的傳導阻滯是指心肌的(主要是傳導系統(tǒng))不應期呈病理性延長，使正?？梢詡鲗У募?，出現(xiàn)傳導延緩或傳導中斷;是心肌部分的或全部的遭受阻滯的一種異常現(xiàn)象二.分類： 1.竇房阻滯 (sino-atrial block， S-AB) 2.房內(nèi)阻滯 (atrial block， A-B) 3.房室阻滯 (auriculoventricular block， A-VB) 4.室內(nèi)阻滯 ( ven

53、tricular block， V-B)目錄心電信號傳遞和傳導阻滯第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：浦肯野纖維與心室肌細胞心 房束 支心 室竇房傳導阻滯房內(nèi)傳導阻滯房室傳導阻滯室內(nèi)傳導阻滯竇房阻滯S-AB (sino-atrial block)竇房傳導阻滯：發(fā)生在竇房結(jié)及其周圍心房肌之間的 傳導阻滯。 (1).竇房阻滯：由于心電圖不能直接描記竇房結(jié) 電位，因此不能診斷。(2).竇房阻滯：出現(xiàn)心房和心室漏搏能診斷。(3).竇房傳導阻滯：是指竇性激動完全被阻滯不能下傳心房。心電圖上表現(xiàn)出竇性P波完全消失。難與竇停搏相區(qū)別。目錄型竇房傳導阻滯目錄心房內(nèi)傳導阻滯 心房內(nèi)有前中后三條結(jié)間束連接竇房結(jié)與

54、房室結(jié)，同時也激動心房。連結(jié)右房與左房主要為上房間束（前結(jié)間束的房間支Bachmann束）和下房間束。不完全性房內(nèi)傳導阻滯：上房間束傳導障礙。（應與左房肥大相鑒別）。 P波增寬，時限0.12s。呈雙峰，峰距 0.04s，P振幅無明顯改變，Ptfv1增大。目錄房內(nèi)阻滯圖目錄房室傳導阻滯(A-VB）1.P-R間期延長。成人0.20s，老年人0.22s。按心率換算P-R間期正常最高值。同一病人P-R間期動態(tài)變化0.04s(心率相近或增快時)。2.每個P波都能下傳心室，引起QRS-T波群。目錄房室傳導阻滯目錄房室傳導阻滯慨述 房室傳導阻滯：是指由于房室傳導系統(tǒng)某個部位(有時兩個以上部位)的不應期延長，

55、激動向心室傳布的過程中，傳導延緩或傳導中斷的現(xiàn)象。表現(xiàn)為部分P波未下傳心室形成心室漏搏。 如連續(xù)2個或2個以上P波未下傳（心室漏搏），稱為高度房室傳導阻滯;如偶爾出現(xiàn)P波下傳，稱為幾乎完全房室傳導阻滯。兩者可稱為高房室傳導阻滯。目錄*型房室傳導阻滯1.P波規(guī)律出現(xiàn)。2.P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落（心室漏搏）。3.脫落前的R-R間期逐漸縮短。目錄型房室傳導阻滯目錄*型房室傳導阻滯1.規(guī)律的竇性心律中，竇性P波未下傳(心室漏搏)。2.心室漏搏使房室之間呈比例傳導。2:1、3:2、4:3等。(P波個數(shù)與QRS波群個數(shù)之比)3.心室漏搏前P-R間期固定不變。(可正?？裳娱L)目錄型房室傳導阻

56、滯目錄*房室傳導阻滯：(A-VB)1.P波與QRS波群無關(guān)，無固定的P-R間期。2.房率室率(房率、室率均齊，室率常在60次/分以下)。3.心房激動可為竇性或房性心律，心室激動可為房室交界性或室性心律。目錄房室傳導阻滯目錄PPPP束支傳導阻滯與分束支傳導阻滯bundle branch block (BBB) and fasciular block 激動經(jīng)房室結(jié)下傳，沿房室束進入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支。竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左前分支左后分支返回束支傳導阻滯分類1.右束支傳導阻滯： 完全性右束支傳導阻滯(CRBBB)

57、不完全性右束支傳導阻滯(IRBBB) 2. 左束支傳導阻滯： 完全性左束支傳導阻滯(CLBBB) 不完全性左束支傳導阻滯(ILBBB) 3.左前分支傳導阻滯：(LAFB)4.左后分支傳導阻滯：(LPFB)5.左中隔支傳導阻滯：(LSFB)6.室內(nèi)傳導阻滯(彌漫性室內(nèi)傳導阻滯)目錄右束支傳導阻滯right bundle branch block, RBBB 右束支細而長，由單側(cè)冠狀動脈分支供血，其不應期比左束支長，故傳導阻滯多見。左束支傳導正常左心室除極化正常右束支傳導阻滯右心室除極化障礙+110-300右束支傳導阻滯right bundle branch block, RBBB1. QRS波群

58、時限增寬；2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多數(shù)導聯(lián)如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波，其時限0.04sec；3. V1導聯(lián)的綜合波呈RSR型的m形波，其VAT時限0.06sec；aVR導聯(lián)則常呈QR型，其R波寬而有切跡；4. V1、V2導聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；5. 單純右束支阻滯時，QRS電軸在110至 -30范圍內(nèi)。右束支傳導阻滯right bundle branch block, RBBBaVFaVLaVR V1 V2 V3V4 V5V6右束支傳導阻滯right bundle branch block, RBBB 不完全性右束支傳導阻滯和完全性右

59、束支傳導阻滯兩者QRS波群的形態(tài)相似，但前者QRS波時限0.12sec。QRS0.5mV）,V1導聯(lián)R明顯增高（1.5mV） 左束支傳導阻滯left bundle branch block, LBBB 左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導阻滯；如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。左束支傳導阻滯，左心室除極化障礙右束支傳導正常-300 左束支傳導阻滯left bundle branch block, LBBB1. QRS時限增寬；2. 、V5、V6導聯(lián)Q波減少或消失，S波常消失，V5、V6導聯(lián)的VAT時限0.06s；V10.06s;V1、V2導聯(lián)常呈QS形，或有一極小R波，主波（R或S波）增寬，其頂峰粗鈍或有切跡，后支較前支為遲緩；3. 心電軸有不同程度的左偏；4. STT