ICU鎮(zhèn)靜的合理實施課件

1、1 ICU的合理鎮(zhèn)靜目 錄 ICU鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀及存在的問題 程序化鎮(zhèn)靜及實施 ICU程序化鎮(zhèn)靜方案示例ICU鎮(zhèn)靜的常用藥物美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南,2002美國指南： 鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)中國指南： 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療中國實用外科雜志，2006；26:893.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦鎮(zhèn)靜觀念仍然不足J Crit Care,2010;25:451Kaolan L, Crit Care. 2000; 4(Supply1) :S110.患者百分?jǐn)?shù)6鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)谋壤^高 J Crit Care,2010;25:451Crit Care Med. 2009;37(1

2、2):3031-9.過度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者百分?jǐn)?shù)7鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多J Crit Care. 2010;25:51目 錄 ICU鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀及存在的問題 程序化鎮(zhèn)靜及實施 ICU程序化鎮(zhèn)靜方案示例ICU鎮(zhèn)靜的常用藥物10不合理鎮(zhèn)靜危害大 鎮(zhèn)靜不足:焦慮、躁動，增加護理工作量意外翻動、意外拔管創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征人機對抗 通氣/血流不匹配鎮(zhèn)靜過度:抑制胃腸蠕動和心血管系統(tǒng)中心靜脈壓降低撤藥綜合征機械通氣時間延長瞻妄睡眠障礙耐藥、成癮血壓升高、心率增快、耗氧量增加12 程序化鎮(zhèn)靜的實施定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個環(huán)節(jié)：Cr

3、it Care Med. 2006 ;34-374 鎮(zhèn)靜方案設(shè)計 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估 每日喚醒 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離程序化鎮(zhèn)靜方案設(shè)計要素鎮(zhèn)靜方案設(shè)計的關(guān)鍵 個體化評估鎮(zhèn)靜方案設(shè)計的基礎(chǔ) 鎮(zhèn) 痛鎮(zhèn)靜方案設(shè)計的終點 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜目標(biāo),主要根據(jù)病人急性疾病過程以及所需要的支持治療干預(yù)措施而設(shè)定通常的鎮(zhèn)靜目標(biāo)： 病人安靜、易被喚醒、并保持正常的睡眠覺醒周期，但為保證MV的順利實施，需深度鎮(zhèn)靜所期望的鎮(zhèn)靜目標(biāo)：應(yīng)在開始實施鎮(zhèn)靜時確定，并且常規(guī)根據(jù)病人臨床情況的變化進行調(diào)整摘自美國指南16鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定 鎮(zhèn)靜目標(biāo): Ramsays評分：3-4級( 高呼吸機支持條件5-6級）

4、 鎮(zhèn)痛目標(biāo):NRS：6 強鎮(zhèn)痛 (芬太尼0.05-0.1mg/h) 3-5 中度鎮(zhèn)痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h ) 5級超過 6小時需停藥 （2）所有患者在停藥之前最好將 Ramsay評分調(diào)至2級水平 26BIS 概念 6585：患者處睡眠狀態(tài) 4065：處于全麻狀態(tài) 40：大腦皮層處于抑制狀態(tài)定義： 一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標(biāo)，是一個無單位的簡單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動）100（清醒狀態(tài)）腦電雙頻指數(shù)檢測-BISBIS 顯示界面 BIS指數(shù)趨勢圖90 實時腦電圖爆發(fā)性抑制比肌電圖腦電信號質(zhì)量指數(shù)BIS 指數(shù)鎮(zhèn)靜評

5、分應(yīng)用注意事項 個體化選擇評分方法 主客觀評分相結(jié)合并注意頻次 鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評 價重復(fù)性更好， 在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指 標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.31程序化鎮(zhèn)靜的實施 鎮(zhèn)靜方案設(shè)計 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估 每日喚醒 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離每日喚醒的方法每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少34個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分34

6、分）待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7每日喚醒指南推薦2002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（A級）2006年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦： 對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實施每日喚醒制度（A級）N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義降低MV時間、ICU留治時間和住院時間35每日喚醒時需觀察的指標(biāo)基本觀察指標(biāo)病

7、人的神志、感覺與運動功能、基本的生理防御反射、生命體征 （心 率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數(shù)及強弱、呼吸頻率等）特別關(guān)注指標(biāo)（1）呼吸機的工作狀況、使用模式、參數(shù)、人機協(xié)調(diào)情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410每日喚醒的缺點可引起應(yīng)激和躁動可引起人機不協(xié)調(diào)、高血壓、心率增快等可引起病人自行拔除氣管插管，動靜脈插管或其他裝置（非計

8、劃性拔管）哮喘持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血、心肌梗塞急性期等風(fēng) 險禁忌癥王藝萍、康焰， 華西醫(yī)學(xué) 2007，22（3）：614637程序化鎮(zhèn)靜的實施 鎮(zhèn)靜方案設(shè)計 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估 每日喚醒 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離目 的：防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現(xiàn)象的發(fā)生方 法：鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥：每日按10%25% 劑量遞減指南推薦：大劑量或大約超過7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯 二氮卓類藥物以及丙泊酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后 戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸減少給 藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（B級） 目 錄 ICU鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀及存在的問題 程序化鎮(zhèn)靜及實施 ICU程序化鎮(zhèn)靜方案示例ICU

9、鎮(zhèn)靜的常用藥物內(nèi)科疾病患者外科術(shù)后患者咪達唑侖 50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理鹽水至50ml咪達唑侖 50mg芬太尼0.3-0.5mg加生理鹽水至50mlICU程序化鎮(zhèn)靜流程根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分，一般在Ramsay3-4級。同時評價鎮(zhèn)痛需求鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例維持量: 按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注 老人、肝腎功能衰竭的患者酌情減量負(fù)荷量: 每25min緩慢推注2ml，觀察患者反應(yīng)，直至達到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分水平負(fù)荷量和維持量目 錄 ICU鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀及存在的問題 程序化鎮(zhèn)靜及實施 ICU程序化鎮(zhèn)靜方案示

10、例ICU鎮(zhèn)靜的常用藥物幾種鎮(zhèn)靜藥的藥理學(xué)鎮(zhèn)靜藥 負(fù)荷劑量后的起效時間綜合的半衰期代謝途徑活性代謝產(chǎn)物安定 2-5 min20-120 hr去甲基化和羥基化有(延遲效應(yīng))異丙酚1-2 min26-32 hr氧化無咪唑安定 2-5 min3-11 hr氧化有 (延遲效應(yīng)，特別是腎衰竭者)勞拉西泮 5-20 min8-15 hr葡萄糖醛酸化無氟哌啶醇 3-20 min18-54 hr氧化有(EPS)c幾種鎮(zhèn)靜藥的藥理學(xué)鎮(zhèn)靜藥 特殊副作用間歇i.v.Dosea注射劑量范圍（常用）安定靜脈炎0.03-0.1 mg/kgq 0.5-6 hr-異丙酚高脂血癥、注射部位疼痛-0.3-4mg/kg/hr咪唑安定

11、0.02-0.08mg/kgq 0.5-2 hr 0.04-0.20mg/kg/hr勞拉西泮 高劑量時溶劑有關(guān)的酸中毒和腎衰竭0.02-0.06 mg/kgq 2-6 hr0.01-0.10mg/kg/hr氟哌啶醇QT 間期延長0.03-0.15 mg/kgq 0.5-6 hr0.04-0.15mg/kg/hr幾種鎮(zhèn)靜藥的藥理學(xué)鎮(zhèn)靜藥 特殊副作用間歇i.v.Dosea注射劑量范圍（常用）安定靜脈炎0.03-0.1 mg/kgq 0.5-6 hr-異丙酚高脂血癥、注射部位疼痛-0.3-4mg/kg/hr咪唑安定0.02-0.08mg/kgq 0.5-2 hr 0.04-0.20mg/kg/hr勞拉西泮 高劑量時溶劑有關(guān)的酸中毒和腎衰竭0.02-0.06 mg/kgq 2-6 hr0.01-0.10mg/kg/hr氟哌啶醇QT 間期延長0.03-0.15 mg/kgq 0.5-6 hr0.04-0.15mg/kg/hr右旋美托咪啶是選擇性更強的-2激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮， 1999年FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于ICU機械通氣短期（24小時）的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛 ；2008年FDA批準(zhǔn)應(yīng)用非氣管插管病人和其他治療之前和或期間的鎮(zhèn)靜。右旋美托咪啶對呼吸無明顯抑制作用，半衰期短，能夠被快速喚醒。瑞芬太尼起效