超早期微創(chuàng)治療高血壓腦出血術(shù)中再出血的防治-孟慶良課件

1、超早期微創(chuàng)治療高血壓腦出血術(shù)中再出血的防治河南省孟州市中醫(yī)院腦病科孟 慶 良 超早期微創(chuàng)治療高血壓腦出血能提高治愈率和降低致殘率，但術(shù)中再出血尤為常見(jiàn)，如何處理好術(shù)中再出血對(duì)于手術(shù)的成功與否至關(guān)重要。自1999年元月以來(lái)，筆者超早期微創(chuàng)治療高血壓腦出血516例，術(shù)中再出血72例，現(xiàn)將防治體會(huì)總結(jié)如下：1、資料與方法1.1 器械選擇：YL型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（北京萬(wàn)特?？萍加邢挢?zé)任公司生產(chǎn)）1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)分期：超早期（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）；早期（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）；延期(發(fā)病72小時(shí)以后)1。1.3 病例選擇：所選病例均為6小時(shí)內(nèi)的高血壓腦出血超早期患者，全部病例均經(jīng)腦CT掃描證實(shí)。1.4 定位

2、：根據(jù)CT片采用3312法三維立體定向技術(shù)定位，或在CT引導(dǎo)下選最大的層面在體表的投影確定穿刺點(diǎn)。1.5 臨床資料：本組516例，男294例，女222例。年齡最小35歲，最大86歲，其中50歲以下234例，50歲以上282例。出血量最少15ml，最大125ml，其中50ml以下269例，50ml以上247例。出血部位：殼核出血276例、丘腦72例、腦葉120例、小腦48例。本組病例中有138例血腫破入腦室，54例早期腦疝形成。一般來(lái)講，首次抽血以清除血腫總量的50%為宜，而對(duì)于30ml以下的小量出血，在允許的情況下盡量抽吸，剩余的部分術(shù)后根據(jù)情況液化引流，手術(shù)結(jié)束后為防再出血，再用立止血2KU

3、與生理鹽水混合稀釋成3ml從碎器中注入血腫腔并關(guān)閉引流管，腦出血破入腦室的，規(guī)穿刺側(cè)腦室前角或后角，術(shù)后10小時(shí)以后復(fù)查腦CT，根據(jù)情況再分次液化引流，直至血腫基本清除后再拔除穿刺針。2 結(jié)果本組516例，存活468例占90.7%，死亡48例占9.3%。術(shù)中再出血72例占14%，其中殼核36例、丘腦12例、腦葉16例、小腦8例。所有再出血病例均經(jīng)相應(yīng)的處理得到控制者65例占90.3%，無(wú)效7例占9.7%。3 討論3.1 超早期微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血術(shù)中再出血，主要是指原出血的動(dòng)脈破裂引起的腦出血自行停止后，在微創(chuàng)穿刺清除血腫的過(guò)程中由于操作不當(dāng)，再一次引起原破裂的血管再次出血。本組516例術(shù)

4、中引起再出血72例，綜合其原因有以下幾個(gè)方面：術(shù)前定位偏差或穿刺角度有誤；抽吸血腫時(shí)負(fù)壓過(guò)大；血壓過(guò)高并且波動(dòng)范圍過(guò)大，患者躁動(dòng)不安；血腫排空太快。上述幾個(gè)因素造成的術(shù)中再出血時(shí)常有如下表現(xiàn)：手術(shù)過(guò)程中病人出現(xiàn)躁動(dòng)不安，血壓突然升高；抽吸或引流的血腫量超過(guò)術(shù)前CT計(jì)算出的血腫量；在抽吸或沖洗時(shí)不斷地有新鮮的不凝固血液流出，流出的速度不隨時(shí)間而減緩；原神志清醒的患者又出現(xiàn)新的意識(shí)障礙或術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)在較短時(shí)間內(nèi)瞳孔散大等3，針對(duì)上述原因，做好預(yù)防和控制術(shù)中再出血應(yīng)處理好以下幾個(gè)關(guān)鍵： (1)抽吸血腫時(shí)負(fù)壓不能過(guò)大，尤其是抽吸有阻時(shí)不能勉強(qiáng)抽吸，有時(shí)因定位不準(zhǔn)確，負(fù)壓抽吸時(shí)能損傷血腫邊緣正常的腦血管

5、而引起再出血，因而精確的定位，把握好穿刺的角度，是避免術(shù)中再出血的一個(gè)方面。(2)血腫不能排出過(guò)快過(guò)量，抽吸的過(guò)程中應(yīng)有一定的間歇，過(guò)量的抽吸能使血腫腔在短時(shí)間內(nèi)壓力下降，同時(shí)過(guò)分的抽吸能使原破損的血管失去血塊的依托而再出血，因此在抽吸時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，注意等量交換，隨時(shí)注意引流管內(nèi)液面高度應(yīng)保持在穿刺點(diǎn)上1015cm左右，能有效地預(yù)防術(shù)中再出血的發(fā)生。(4)注重術(shù)中止血?jiǎng)┑膽?yīng)用。超早期手術(shù)，血腫多為液態(tài)或半固態(tài)，抽吸沖洗都較順利，為避免術(shù)中再出血，盡量使用針形粉碎器沖洗，為了盡快地清除半固態(tài)的血腫，宜先用生理鹽水沖洗，若血腫排出不滿意，筆者建議再用500ml生理鹽水酌加肝素鈉12500u繼續(xù)粉碎沖洗，這樣多能清除部分或大部分血腫，待沖洗液變淡變清后再繼用生理鹽水150ml+立止血2ku,混合間斷沖洗數(shù)次后閉管，這樣既能清除血腫，同時(shí)又能防止術(shù)中出血，功效明顯。但也確有一部分人在術(shù)中操作時(shí)不斷地有新鮮血液流出，處理的辦法是加大立止血用量，即每150ml生理鹽水中加立止血綜上所述，超早期微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血注重以上幾個(gè)環(huán)節(jié)操作，能有效地防止術(shù)中再出血，能及時(shí)地清除血腫，解除顱內(nèi)血腫對(duì)腦組織的占位壓迫，使救治