癌痛門(mén)診治療課件

1、疼痛管理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科 裘衛(wèi)東 患者，男，50歲，因“ 雙下肢、骶尾部疼痛9年，加重1月余 ”于2015-02-24入院患者9年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)骶尾部、雙足部疼痛伴麻木，以左足為重，8年前疼痛逐漸加重，就診于上海長(zhǎng)征醫(yī)院，診斷為“脊索瘤”行“脊索瘤切除術(shù)”，6年前、5年前分別兩次于長(zhǎng)征醫(yī)院行“脊索瘤切除術(shù)”，4年前于上海十院再次行“脊索瘤切除術(shù)”，3年前在長(zhǎng)征醫(yī)院行射頻消融術(shù)。1年余前患者雙下肢疼痛加重，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性酸脹痛，疼痛評(píng)分6分，羥考酮緩釋片 800mg po Q12h 加巴噴丁 0.6g po tid 怡諾思(文拉法辛） 75mg po qd 疼痛控制不佳。排除

2、手術(shù)禁忌癥后于2013-12-09在我院局麻下于L1/2間隙行鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)（美敦力全植入式泵 總量40ml）。近1月來(lái)患者骶尾部、雙下肢疼痛加重，伴右側(cè)腰背部疼痛，疼痛性質(zhì)為刀割樣、燒灼樣、酸脹樣疼痛，每日爆發(fā)痛2次，持續(xù)1-3h，NRS10分。鞘內(nèi)嗎啡 20mg/24h 羥考酮緩釋片 1000mg po Q8h 加巴噴丁 0.6g po tid 怡諾思（文拉法辛） 75mg po qd 塞來(lái)昔布 200mg po bid 消炎痛（吲哚美辛） 0.1g 塞肛 qd查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，精神差，慢性病容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸靜脈無(wú)怒張，呼吸音清，未聞及啰音，心界不大

3、，律齊，無(wú)雜音。腹平坦，無(wú)壓痛、反跳痛。右側(cè)腰背部壓痛，胸12腰1椎體叩擊痛，右臀部可見(jiàn)一4.5cm*2cm壓瘡，骶部可見(jiàn)一大小8cm*5cm不規(guī)則形傷疤，骶尾部壓痛陽(yáng)性，會(huì)陰區(qū)、鞍區(qū)感覺(jué)減退，雙下肢水腫，雙下肢感覺(jué)消失，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力增高，病理反射陰性。導(dǎo)尿管通暢，尿液微混，色淡黃。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血紅蛋白：128g/L ； 尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽2+；尿蛋白+-(0.1)g/L；尿潛血+-(0.3)mg/L； 尿白細(xì)500(LEU)/L； 尿白細(xì)胞67/L ； 凝血譜：凝血酶原時(shí)間：14.2秒； 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率：1.12； 部分 凝血活酶時(shí)間：29.9秒 ； 血漿纖維蛋白原：1.85

4、g/L ； D-二聚體：20000g/L FEU ；糖脂肝腎功能電解質(zhì)：間接膽紅素4.1mol/L； 總蛋白60.2g/L ； 堿性磷酸酶178U/L； r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67U/L ； 乳酸脫氫酶410U/L ； 氯110.1mmol/L；鈣2.07mmol/L ； 鎂1.00mmol/L 正常； 磷1.33mmol/L 正常； 淀粉酶19U/L ； 葡萄糖4.34mmol/L 正常 ； 尿素氮：2.45mmol/L ； 高密度脂蛋白：0.89mmol/L ； *低密度脂蛋白：3.39mmol/L ； 載脂蛋白A1：0.99g/L ；腰椎增強(qiáng)CT：腰骶椎脊索瘤術(shù)后復(fù)查：胸12椎體右側(cè)及右側(cè)附件

5、、腰3-骶尾椎體及兩側(cè)附件及兩側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞，內(nèi)及周?chē)?jiàn)軟組織腫塊影，以右側(cè)為著。增強(qiáng)后病灶輕度強(qiáng)化。病灶與鄰近腰大肌、豎脊肌分界不清，累及椎管。盆腔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。影像診斷:腰骶區(qū)脊索瘤術(shù)后改變，胸12椎體及附件、腰3-骶尾及兩側(cè)髂骨區(qū)腫塊，考慮腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。討論：患者新發(fā)爆發(fā)痛的原因？ 嗎啡耐受？或 痛覺(jué)過(guò)敏？或 新發(fā)腫瘤侵犯？患者疼痛如何緩解，有無(wú)其他方法？多學(xué)科會(huì)診：請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)如下：現(xiàn)患者D-二具體20000ug/L。肺栓塞可能性評(píng)分25分，為中?；颊?，建議進(jìn)一步行CTPA排除，肺栓塞，行雙下肢深靜脈B超檢查，可予以速碧林 0.4ml 皮下

6、注射預(yù)防靜脈栓塞。請(qǐng)放療科會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)：針對(duì)胸12椎體及附件可行姑息止痛放療，并告知患者可能得益及副作用。請(qǐng)骨科腫瘤組會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)：患者脊索瘤術(shù)后廣泛轉(zhuǎn)移，無(wú)手術(shù)指證，對(duì)癥支持治療。請(qǐng)燒傷科會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)：臀部壓瘡，碘酒外涂治療，對(duì)癥治療。20鞘內(nèi)嗎啡治療的副作用是劑量依賴(lài)性和阿片受體介導(dǎo)的；常見(jiàn)的有惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、便秘、性功能障礙和水腫；不常見(jiàn)的包括呼吸抑制，和痛覺(jué)過(guò)敏。21鞘內(nèi)嗎啡注射引起的痛覺(jué)過(guò)敏在人類(lèi)和動(dòng)物中已經(jīng)有相關(guān)研究Hyperalgesia induced by intrathecal morphine administration has been studied

7、 in animals (1-2) and humans (3).1.高劑量的脊髓內(nèi)使用嗎啡產(chǎn)生的非阿片類(lèi)受體介導(dǎo)過(guò)敏：具有臨床癥狀。2. 長(zhǎng)期使用嗎啡對(duì)脊髓谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體的誘導(dǎo)作用：對(duì)嗎啡耐受和異常疼痛感的影響3. 痛覺(jué)過(guò)敏和肌陣攣與鞘內(nèi)注射嗎啡的劑量相關(guān)。23Mao et al, and Dunbar and Pulai 指出NMDA受體拮抗劑可以降低鞘內(nèi)嗎啡引起的痛覺(jué)過(guò)敏的興奮性(7,8)7. Mao J, Price DD, Mayer DJ. Thermal hyperalgesia in association with the development of morphine tol

8、erance in rats: roles of excitatory amino acid receptors and protein kinase C. J Neurosci 1994; 14:2301-2312.8. Dunbar SA, Pulai IJ. Repetitive opioid abstinence causes progressive hyperalgesia sensitive to N-methyl-D-aspartate receptor blockade in the rat. J Pharmacol Exp Ther 1998; 284:678-686.24I

9、buki等證實(shí)：鞘內(nèi)嗎啡注射引起脊髓中興奮性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)的增加（9）鞘內(nèi)嗎啡引起的痛覺(jué)過(guò)敏與脊髓組織中受體敏感性及興奮性氨基酸的增加有關(guān)，此外其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)也可能發(fā)揮作用（4）.4. Angst MS, Clark JD. Opioid induced hyperalgesia: A Qualitative systematic review. Anesthesiology 2006; 104:570-587.9. Ibuki T, Marsala M, Masuyama T, Yaksh TL. Spinal amino acid release and repeated withdra

10、wal in spinal morphine tolerant rats. Br J Pharmacol 2003; 138:689-697.264. 給予-2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑 例如：硬膜外加用可樂(lè)定（20分鐘內(nèi) 4g/kg 10毫升生理鹽水，隨后12小時(shí)給予2ug/kg/h維持）5. 靜脈注射利多卡因（前20分鐘給予1-3mg/kg 維持給予0.5-2mg/kg/h 皮下或靜脈）12. Quan DB, Wandres DL, Schroeder DJ. Clonidine in pain management. Ann Pharmacother 1993; 27:313-315.13. Ferrini R, Paice JA. How to initiate and monitor infusional