癌痛門診治療課件

1、疼痛管理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科 裘衛(wèi)東 患者，男，50歲，因“ 雙下肢、骶尾部疼痛9年，加重1月余 ”于2015-02-24入院患者9年前無明顯誘因出現(xiàn)骶尾部、雙足部疼痛伴麻木，以左足為重，8年前疼痛逐漸加重，就診于上海長(zhǎng)征醫(yī)院，診斷為“脊索瘤”行“脊索瘤切除術(shù)”，6年前、5年前分別兩次于長(zhǎng)征醫(yī)院行“脊索瘤切除術(shù)”，4年前于上海十院再次行“脊索瘤切除術(shù)”，3年前在長(zhǎng)征醫(yī)院行射頻消融術(shù)。1年余前患者雙下肢疼痛加重，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性酸脹痛，疼痛評(píng)分6分，羥考酮緩釋片 800mg po Q12h 加巴噴丁 0.6g po tid 怡諾思(文拉法辛） 75mg po qd 疼痛控制不佳。排除

2、手術(shù)禁忌癥后于2013-12-09在我院局麻下于L1/2間隙行鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)（美敦力全植入式泵 總量40ml）。近1月來患者骶尾部、雙下肢疼痛加重，伴右側(cè)腰背部疼痛，疼痛性質(zhì)為刀割樣、燒灼樣、酸脹樣疼痛，每日爆發(fā)痛2次，持續(xù)1-3h，NRS10分。鞘內(nèi)嗎啡 20mg/24h 羥考酮緩釋片 1000mg po Q8h 加巴噴丁 0.6g po tid 怡諾思（文拉法辛） 75mg po qd 塞來昔布 200mg po bid 消炎痛（吲哚美辛） 0.1g 塞肛 qd查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，精神差，慢性病容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸靜脈無怒張，呼吸音清，未聞及啰音，心界不大

3、，律齊，無雜音。腹平坦，無壓痛、反跳痛。右側(cè)腰背部壓痛，胸12腰1椎體叩擊痛，右臀部可見一4.5cm*2cm壓瘡，骶部可見一大小8cm*5cm不規(guī)則形傷疤，骶尾部壓痛陽性，會(huì)陰區(qū)、鞍區(qū)感覺減退，雙下肢水腫，雙下肢感覺消失，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力增高，病理反射陰性。導(dǎo)尿管通暢，尿液微混，色淡黃。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血紅蛋白：128g/L ； 尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽2+；尿蛋白+-(0.1)g/L；尿潛血+-(0.3)mg/L； 尿白細(xì)500(LEU)/L； 尿白細(xì)胞67/L ； 凝血譜：凝血酶原時(shí)間：14.2秒； 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率：1.12； 部分 凝血活酶時(shí)間：29.9秒 ； 血漿纖維蛋白原：1.85

4、g/L ； D-二聚體：20000g/L FEU ；糖脂肝腎功能電解質(zhì)：間接膽紅素4.1mol/L； 總蛋白60.2g/L ； 堿性磷酸酶178U/L； r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67U/L ； 乳酸脫氫酶410U/L ； 氯110.1mmol/L；鈣2.07mmol/L ； 鎂1.00mmol/L 正常； 磷1.33mmol/L 正常； 淀粉酶19U/L ； 葡萄糖4.34mmol/L 正常 ； 尿素氮：2.45mmol/L ； 高密度脂蛋白：0.89mmol/L ； *低密度脂蛋白：3.39mmol/L ； 載脂蛋白A1：0.99g/L ；腰椎增強(qiáng)CT：腰骶椎脊索瘤術(shù)后復(fù)查：胸12椎體右側(cè)及右側(cè)附件

5、、腰3-骶尾椎體及兩側(cè)附件及兩側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞，內(nèi)及周圍見軟組織腫塊影，以右側(cè)為著。增強(qiáng)后病灶輕度強(qiáng)化。病灶與鄰近腰大肌、豎脊肌分界不清，累及椎管。盆腔內(nèi)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。影像診斷:腰骶區(qū)脊索瘤術(shù)后改變，胸12椎體及附件、腰3-骶尾及兩側(cè)髂骨區(qū)腫塊，考慮腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。討論：患者新發(fā)爆發(fā)痛的原因？ 嗎啡耐受？或 痛覺過敏？或 新發(fā)腫瘤侵犯？患者疼痛如何緩解，有無其他方法？多學(xué)科會(huì)診：請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，會(huì)診意見如下：現(xiàn)患者D-二具體20000ug/L。肺栓塞可能性評(píng)分25分，為中?；颊撸ㄗh進(jìn)一步行CTPA排除，肺栓塞，行雙下肢深靜脈B超檢查，可予以速碧林 0.4ml 皮下

6、注射預(yù)防靜脈栓塞。請(qǐng)放療科會(huì)診，會(huì)診意見：針對(duì)胸12椎體及附件可行姑息止痛放療，并告知患者可能得益及副作用。請(qǐng)骨科腫瘤組會(huì)診，會(huì)診意見：患者脊索瘤術(shù)后廣泛轉(zhuǎn)移，無手術(shù)指證，對(duì)癥支持治療。請(qǐng)燒傷科會(huì)診，會(huì)診意見：臀部壓瘡，碘酒外涂治療，對(duì)癥治療。20鞘內(nèi)嗎啡治療的副作用是劑量依賴性和阿片受體介導(dǎo)的；常見的有惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、便秘、性功能障礙和水腫；不常見的包括呼吸抑制，和痛覺過敏。21鞘內(nèi)嗎啡注射引起的痛覺過敏在人類和動(dòng)物中已經(jīng)有相關(guān)研究Hyperalgesia induced by intrathecal morphine administration has been studied

7、 in animals (1-2) and humans (3).1.高劑量的脊髓內(nèi)使用嗎啡產(chǎn)生的非阿片類受體介導(dǎo)過敏：具有臨床癥狀。2. 長(zhǎng)期使用嗎啡對(duì)脊髓谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體的誘導(dǎo)作用：對(duì)嗎啡耐受和異常疼痛感的影響3. 痛覺過敏和肌陣攣與鞘內(nèi)注射嗎啡的劑量相關(guān)。23Mao et al, and Dunbar and Pulai 指出NMDA受體拮抗劑可以降低鞘內(nèi)嗎啡引起的痛覺過敏的興奮性(7,8)7. Mao J, Price DD, Mayer DJ. Thermal hyperalgesia in association with the development of morphine tol

8、erance in rats: roles of excitatory amino acid receptors and protein kinase C. J Neurosci 1994; 14:2301-2312.8. Dunbar SA, Pulai IJ. Repetitive opioid abstinence causes progressive hyperalgesia sensitive to N-methyl-D-aspartate receptor blockade in the rat. J Pharmacol Exp Ther 1998; 284:678-686.24I

9、buki等證實(shí)：鞘內(nèi)嗎啡注射引起脊髓中興奮性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)的增加（9）鞘內(nèi)嗎啡引起的痛覺過敏與脊髓組織中受體敏感性及興奮性氨基酸的增加有關(guān)，此外其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)也可能發(fā)揮作用（4）.4. Angst MS, Clark JD. Opioid induced hyperalgesia: A Qualitative systematic review. Anesthesiology 2006; 104:570-587.9. Ibuki T, Marsala M, Masuyama T, Yaksh TL. Spinal amino acid release and repeated withdra

10、wal in spinal morphine tolerant rats. Br J Pharmacol 2003; 138:689-697.264. 給予-2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑 例如：硬膜外加用可樂定（20分鐘內(nèi) 4g/kg 10毫升生理鹽水，隨后12小時(shí)給予2ug/kg/h維持）5. 靜脈注射利多卡因（前20分鐘給予1-3mg/kg 維持給予0.5-2mg/kg/h 皮下或靜脈）12. Quan DB, Wandres DL, Schroeder DJ. Clonidine in pain management. Ann Pharmacother 1993; 27:313-315.13. Ferrini R, Paice JA. How to initiate and monitor infusional