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文檔簡介
1、口腔科病歷書寫要求及范文一、病史病案記錄一般要求,已詳見一般病歷及普通外科病歷, 但須注意以下各項:.兒童時期的營養(yǎng)狀及有關不良習慣。. 口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術史及治療經過。.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿 病、結核病,先天性畸形等疾病。二、體格檢查應詳述??茩z查,即口腔及頜面部情況,應分述:.牙齒(1)牙齒部位的記錄符號以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒,依照牙位排列順序,自前至后,用數(shù)字代表,分 別記載于各區(qū)內。恒牙用阿拉伯數(shù)字代表,乳牙用羅馬數(shù)字代表。見下表(2)形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置 注意牙齒形態(tài)、大小,有 無畸形,有無缺牙及多生牙;色澤是否正常;有無擁擠、稀疏、 錯
2、位、傾斜、阻生等情況。(3)松動度正常生理性松動度不計度數(shù),大于生理性松 動度而不超過 1mm者為I ,松坳度相當于12mm者為IT ,松動度大于 2mmt為,異常松動至上下浮動者為 IV,(4)牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、范圍及程度 等,必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗,以查明病變 部位及性質。(5)修復情況有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等, 注意其密合度,有無繼發(fā)性病變。(6)咬合關系 記錄正常、反、鎖(跨)、超、深復、對刃、 開及低間隙等。(7)缺牙情況 缺牙數(shù)目位置,拔牙創(chuàng)口愈合情況。2.牙齦(1)形態(tài)、色澤及堅韌度 注意有無炎癥、潰爛、腫脹、 壞死、增生、萎縮、痿管,色
3、澤是否正常,是否易生血。(2)盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋) 兩種,記錄其部位及范圍,并測量其深度,以 mm計算,盲 袋內有無分泌物。(3)牙石分為齦上及齦下兩類,注意其部位及程度,齦 上牙石可分為少量(+),中等量(+),大量(+)(牙石多或 面亦附有者)。.唇及粘膜 注意有無色澤、形態(tài)異常,有無皰疹、皺 裂、脫屑、角化、充血、由血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、 畸形等,記錄其部位、大小及范圍。.舌 注意舌體大小、顏色,有無硬結、潰瘍、腫塊、 印跡,是否松軟、腫脹,有無舌苔及其顏色、厚薄,舌背有 無裂紋、角化,乳頭有無異常,舌的運動及感覺功能有無障 礙,舌系帶是否過短。.腭 注意
4、有無痿管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等,軟腭運動有無障礙6,涎腺及其導管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、 外痿等。.淋巴結 注意耳前、耳后、頰、須下、頜下及頸部各 組淋巴結的數(shù)目、大小、硬度、活動度、壓痛等。.面部 觀察表情、外形是否對稱,有無畸形、缺損、 腫脹、瘢痕、痿管、顏色改變,查明痛區(qū)及麻木區(qū)(可拍照片或繪簡圖說明)o.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形,兩側是否對稱, 有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等,注意咬合及開口 情況。.顆下頜關節(jié) 注意形態(tài)及運動情況,有無壓痛、彈響, 并以兩側作對比。張口受限時,其程度以張口時上下切牙切 緣相距的厘米數(shù)表明。姓名:*性別:*年齡:*
5、主訴:右上后牙冷刺激痛夜間痛3日現(xiàn)病史:右上后牙近三日來遇冷水劇烈疼痛,夜間痛加劇,故來我院就診.既往史:無檢查:右上第一磨牙遠中踽壞深還牙本質層,探診(+),叩診(-),冷熱診(+),牙周正常無牙石,牙齦顏色正常,牙 齒松動,其余牙正常,口腔衛(wèi)生良好,X光可見右上第一磨牙 遠中昔禹壞接近髓腔.診斷:急性牙髓炎治療計劃:開髓引流,行牙髓治療處理:局麻下開髓,除冠髓,雙氧水沖洗,生理鹽水沖 洗,CP氧化鋅丁香油暫封.醫(yī)囑:一周復診*年*月*曰慢性牙周炎主訴:下前牙處常有膿液溢由一月余現(xiàn)病史:患者近一年來時常牙齦刷牙時由血,有口臭。近一月來下前牙處有膿溢由要求診治。既往史:詢問患者否認重大疾患史(
6、無高血壓心臟病史) 否認血液疾病史。檢查:右下1 2左下1 2排列不齊,牙石 2度,牙齦紅 腫,輕探由血,牙周袋深約4-5mm,內有膿液,探之根面粗糙有 牙石。松動1度。X線檢查水平吸收達根長 1/3左右。診斷:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)鑒別診斷:牙齦炎 牙齦炎有牙齦炎癥,無牙周袋形成, 無牙槽骨吸收,無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。治療計劃:.進行徹底的潔治,刮治局部刺激物,雙氧水沖洗,上 碘甘油。.進行口腔衛(wèi)生宣教,讓患者正確掌握刷牙的方法3.一個月后在酌情進行下前牙翻瓣術,以消除牙周袋 4,術后定期復查,維護療效。急性化膿性根尖周炎主訴:患者因左下牙腫痛三天就診?,F(xiàn)病史
7、:患者左下牙有昔禹洞數(shù)年,無不適感,三天前嚼 覺食物后疼痛,開始嚼覺輕疼痛,今疼痛漸加重伴腫來診。既往史:詢問否認重大疾患史。檢查:左下6踽深及髓,無探痛;松動3度;叩痛+, 根尖部紅腫,捫痛,有波動感;左側面頰部水腫;體溫38度。 余牙檢查無特殊情況。診斷:左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)鑒別診斷:急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性,自發(fā)性劇 痛,不能定位,叩 一,溫度刺激引起長時間劇痛。治療計劃:1.開髓引流,局麻下切開排膿,緩解癥狀。2,癥狀消退后行根管治療術,然后永久充填。3.必要時作保護冠修復邊緣性牙齦炎主訴:患者因下前牙生血一周要求診治。現(xiàn)病史:患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易由
8、血, 至今有一周左右,現(xiàn)要求診治。,既往史:患者否認重大疾病史 (無高血壓,心臟病,肝 炎,血液疾病史)檢查:下切牙頸部牙石 1度沉積,牙齦充血發(fā)紅,質地 松軟,邊緣厚鈍,齦乳頭圓鈍,肥大面光亮,齦溝深度3mm輕探生血,無附著喪失。診斷:下切牙邊緣性齦炎。鑒別診斷:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收 ;2 ,血液病,應與全身性疾病鑒別如白血病,血小板減少性紫瘢 等;3 ,壞死性齦炎,雖以牙齦由血為主要癥狀,但其牙齦邊 緣壞死如蟲蝕狀,壞死區(qū)由現(xiàn)灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊 的腐敗臭味;4 ,愛滋病相關的齦炎。治療計劃:1,去除病因,潔治術;2,藥物治療,雙氧 水沖洗,上碘甘油;3 ,維護治療,
9、掌握正確刷牙的方法,定 期潔治,保持口腔衛(wèi)生。深昔禹主訴:患者右下牙進食物常有嵌塞痛一周?,F(xiàn)病史:患者發(fā)現(xiàn)踽洞有數(shù)月,近一周來進食物常有嵌 塞痛有一周要求診治。既往史:患者否認有牙痛史和其他不良疾患。檢查:右下6牙合面較大昔禹洞,有大量腐質,邊緣不規(guī) 則,顏色黑褐色,質地松軟,探診有輕度酸痛,達牙本質深 層,叩診(一),冷熱診反映同對照牙。但如刺激進入踽洞時 有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鑒別診斷:1.可復性牙髓炎主要依據(jù)牙髓活力測試反 映,可復性牙髓炎遇到溫度刺激會由現(xiàn)短暫的一過性疼痛, 刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深踽只要刺激不進入踽洞 就不會由現(xiàn)激發(fā)痛。2.慢性閉鎖性牙髓炎 自發(fā)
10、性隱痛,急性發(fā)作,晚期有 叩診不適,機械去腐反應遲鈍,牙髓活力測試遲鈍。而深踽 無叩診不適,無自發(fā)痛,牙髓活力正常。去凈腐質時極其敏 感。治療計劃:常規(guī)去昔亂備洞,消毒,干燥,墊底 (常規(guī) 三層墊底),永久充填。慢性根尖囊腫主訴:患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。現(xiàn)病史:右上牙發(fā)現(xiàn)踽洞數(shù)年,曾有疼痛過,經常有食 物嵌塞,現(xiàn)要求診治。既往史:患者有牙疼痛史,無其他重大疾患史。檢查:右上4牙合面踽壞,探診(一),冷熱診(一),叩 (-),牙齦處有一痿道,牙齒無松動,X線:根尖大面積陰影,圓形,周邊有一層骨白線包饒,根尖位于陰影之中。診斷:右上4根尖囊腫鑒別診斷:與慢性根尖肉芽腫相鑒別1。無牙齦痿管
11、2.X示:根尖周透引區(qū)為圓形,邊界清楚。與慢性根尖膿腫相鑒別 1。牙體有疾患,牙髓壞死,有 痿管。2.X示根尖病變不規(guī)則,邊界不清。治療計劃:常規(guī)開髓,拔 髓、無痛、根管治療、充填。 三個月后,痿道未消失,陰影未縮小,行囊腫除切除術及根 尖切除術。三個月復診。上牙列缺損主訴:左上有一牙已拔除半年余要求修復。現(xiàn)病史:左上有一牙踽壞數(shù)年已剩殘根, 半年前已拔除, 現(xiàn)已影響吃飯要求修復。既往史: 曾今有牙痛史,其他否認重大疾患史O檢查:左上6缺失,左上5 7良好穩(wěn)固、無昔禹咬牙合關 系正常。診斷:左上牙列缺損治療計劃:建議固定橋修復(金屬烤瓷橋)有痿型慢性根尖周炎主訴:患者右上后牙反復腫痛, 牙齦起
12、膿包6個月要求 診治?,F(xiàn)病史:一年前右上后牙曾有冷熱痛史,曾在外院治療 過,一月前進食時將治療過的牙咬斷。既往史:有牙疼痛史,否認重大疾患史。檢查:右上5殘根,根管外露,探不通,叩(一)。右上 4頸部鍥狀缺損并發(fā)深昔亂探已穿髓,無反應,冷熱測無反 映,叩(+),松動1度。X兩根尖周均有透射影像,直徑 0.5 *0.5cm o自牙齦痿管口插入牙膠尖,再拍 X片,顯示診斷絲 指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。診斷:右上4慢性根尖膿腫(有痿型) 鑒別診斷:1,與右上5慢性根尖周炎鑒別:診斷絲片顯示:痿管并非來自右上52,與慢性根尖肉芽腫鑒別:(1),牙齦無痿管。(2) , X線片顯示:根尖周透
13、影區(qū)為 圓形,邊界較清楚。3,與根尖囊腫鑒別:(1) X 線片顯示:根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰 的骨白線包繞;(2)開髓后可有黃色清亮液體溢由,涂片鏡檢可見膽固 醇結晶。治療設計; (1)右上4根管治療,充填頰頸部缺損,觀察根尖病變的修復情況后考慮修復;(2)右上5拔除后義齒修復。牙震蕩主訴:上前牙因撞擊疼痛 1小時?,F(xiàn)病史:一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙, 感覺患牙有伸長感,咬合痛來院就診。既往史:否認有牙痛史和其他疾患史。檢查:右上1牙冠完整,輕度松動,齦緣少量由血,叩 (十)。冷熱診反應遲鈍,X:未見根折情況,牙周膜間隙輕度 增寬。診斷:右上1牙震蕩治療計劃:患牙調牙合,松
14、牙固定,該牙修息,定期復 查做牙髓活力測試,如牙變色及時做根管治療。上頜牙列缺失主訴:上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復現(xiàn)病史:患者牙齒松動已數(shù)年,三個月前已逐步拔除, 現(xiàn)要求修復。既往史:有牙痛史,牙周病史,其他無重大疾患史。檢查:下頜牙個別牙已缺失, 其余輕度松動,牙根暴露。 上頜牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。診斷:上頜牙列缺失治療計劃:上頜半口活動修復。急性牙髓炎主訴:左下牙后牙自發(fā)痛 3天,昨晚起陣發(fā)性加劇,現(xiàn) 因劇痛就診?,F(xiàn)病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐漸冷熱激 發(fā)性疼痛,時痛時停,近三天來自發(fā)性陣發(fā)性疼痛,夜間特別痛,有時放射至題部,現(xiàn)因劇痛難忍就診。既往史:否認以往
15、有牙痛史和其他疾患史。檢查:左下6鄰面深踽近髓,洞底有大量軟化牙本質, 探痛明顯,叩(一),冷熱診疼痛劇烈,且持續(xù)較長時間。診斷:左下6急性牙髓炎鑒別診斷:齦乳頭炎 疼痛為持續(xù)性脹痛,對溫度測試 僅為敏感,不發(fā)生激發(fā)疼痛,對疼痛能定位,患處齦乳頭紅 腫,觸痛。三 叉神經痛 它有板擊點,很少有夜間發(fā)作。急性上頜竇炎 疼痛為持續(xù)性脹痛,患側的上頜前磨牙 和磨牙可同時受累均有疼痛,但無牙體疾患;上頜竇有壓痛,同時 有頭痛,鼻塞,膿涕等上呼吸道癥狀。治療計劃:應急治療 開髓引流 緩解患牙急性癥狀。好 轉后作根管治療。充填后做保護冠修復。智齒冠周炎主訴:左下磨牙后區(qū)脹痛,咀嚼、吞咽時疼痛加重來診?,F(xiàn)病史:患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適,近兩天來感覺脹痛明顯,咀嚼、吞咽時疼痛加重,有張口不適來院就診。既往史:有牙疼痛史,否認重大疾患史。檢查:左側面部稍腫,頜下淋巴結有壓痛, 張口輕
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