冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病CHD課件

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）定義： 1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 管腔狹窄、阻塞 心肌缺血、缺氧 心臟病 2)它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣） 一起統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病流行病學(xué)1、以老年人好發(fā)，40歲，男性2、近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)3、近年來(lái)有增高趨勢(shì) 50年代 6.78% 60年代15.71% 70年代26.03% 80年代26.80%冠狀動(dòng)脈血栓和粥樣硬化急性冠脈綜合征（ACS)非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定心絞痛Q波心梗非Q波心梗4. 斑塊破裂, 內(nèi)容物膽固醇, 炎癥(hs-CRP) (他汀類(lèi))3. 血小板粘附/活化/聚集 (阿斯匹林,氯吡格雷, GPIIb/IIIa抑制劑)2. 激活凝

2、血過(guò)程 (肝素/低分子肝素)1.血栓形成、心肌缺血/壞死后 (-受體阻滯劑，硝酸鹽等)血小板GP IIb/IIIa 受體 纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝結(jié)急性冠脈綜合征的病理生理過(guò)程 和潛在的藥理學(xué)干預(yù)穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn) Boyle et al. 1997Davies and Ho 1998心絞痛（AP）定義：冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、缺氧所引起的臨床綜合癥特點(diǎn)：陣發(fā)性、胸骨后或心前區(qū)、壓榨性疼痛、勞動(dòng)激動(dòng)時(shí)誘發(fā)、持續(xù)數(shù)分鐘、休息或硝酸甘油能緩解病因：冠心、主狹、主閉、梅心病、心肌病、風(fēng)心

3、 心絞痛 冠脈血供減少 心肌需血增加 冠脈狹窄加重冠脈痙攣休克，BP下降心臟負(fù)荷增加勞累激動(dòng)心衰高血壓心率增高實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查一、X線檢查二、ECG：最常用的方法；1、靜息ECG：無(wú)改變，或表現(xiàn)為慢性缺血、 陳舊性心梗或心律失常；2、發(fā)作ECG：ST段壓低0.1mV或假性正?；?ST段抬高變異性AP3、負(fù)荷ECG：ST段壓低0.1mV，2分鐘 4、動(dòng)態(tài)ECG：可用于診斷（無(wú)痛性）心肌缺血運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)立即停止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)室速血壓下降急性疾病者M(jìn)I急性期不穩(wěn)定性AP明顯HF嚴(yán)重心律失常禁作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)三、放射性核素： 201Tl冷點(diǎn) Tc熱點(diǎn)四、冠狀動(dòng)脈造影（CAG） 直接觀察冠

4、狀動(dòng)脈，狹窄75%有臨床意義指征：AP治療療效差 不明原因的胸痛第一課件網(wǎng)網(wǎng)站 心絞痛的分型診斷一、勞累性心絞痛：特點(diǎn)；疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況誘發(fā)，休息或含硝酸甘油后迅速消失二、自發(fā)性心絞痛：特點(diǎn)； AP發(fā)作與心肌氧耗量無(wú)明顯關(guān)系，與冠脈儲(chǔ)備減少有關(guān)；疼痛較重、時(shí)限較長(zhǎng)、不易為含硝酸甘油緩解自發(fā)性心絞痛分型1、臥位性AP：休息或熟睡發(fā)生，可能與做夢(mèng)、BP下降、HF致冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足有關(guān)，也可能與 靜脈回流量增高，作功增加有關(guān)；2、變異性AP：AP發(fā)作，ST段抬高；與冠脈痙攣有關(guān)，遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死；3、急性冠脈機(jī)能不全（中間綜合征） 疼痛時(shí)間長(zhǎng)（1/21H）

5、，無(wú)MI證據(jù)，MI前奏。4、MI后AP：MI后1月內(nèi)，易發(fā)生再梗塞、SD不穩(wěn)定性心絞痛：介于穩(wěn)定性AP和心肌梗塞之間的中間狀態(tài) 處理得當(dāng)穩(wěn)定性AP 處理不當(dāng)MI，SD范圍：PTCA后AP，CABG后AP， 初發(fā)性、惡化性，臥位性，變異性 中間綜合征，梗塞后，混合性心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經(jīng)官能癥胸痛極短（幾秒）幾小時(shí)（隱痛）癥狀多發(fā)生在勞累之后，而不在當(dāng)時(shí)硝酸甘油無(wú)效或在10分鐘后才起效常伴有神經(jīng)衰弱癥狀2、急性心肌梗死疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，伴有休克，心律失常，HF，發(fā)熱，硝酸甘油無(wú)效；ECG表現(xiàn)有異常Q波，心肌酶譜增高二、緩解期治療 1、硝酸酯類(lèi)：2、-受體阻滯劑作用：降低HR、BP、心肌

6、收縮力和氧耗量，提高耐缺氧能力 。副作用：心動(dòng)過(guò)緩、HF藥物：Propranolol. Betaloc, Antinolol 注意事項(xiàng)：與硝酸酯類(lèi)合用劑量偏小 不能突然停藥 HF、哮喘、心動(dòng)過(guò)緩時(shí)禁用 國(guó)人敏感，劑量偏小3、鈣通道阻滯劑（CCB）作用：抑制心肌收縮、降心肌氧耗 擴(kuò)冠、解除冠脈痙攣、增加血供 降BP、減輕心臟負(fù)荷、降血粘度， 抗血小板聚集藥物：Verapamil*, Nefidipine, Diltiazem*運(yùn)用：適用變異性AP V、D禁與-阻滯劑合用 緩慢停藥4、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑： 潘生丁，脈導(dǎo)敏，氨茶堿 “ 冠狀動(dòng)脈竊血現(xiàn)象”5、中醫(yī)中藥：丹參，麥參，黃芪6、其他藥物：低右經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形+支架植入 （PTCA+S）適應(yīng)癥：1、單或多支病變2、狹窄75%3、左室功能良好禁忌：出血傾向，無(wú)保護(hù)的左主干，病變血管直徑2mm，病變近端血管明顯扭曲 不穩(wěn)定性心絞痛的處理介于穩(wěn)定性AP和心肌梗塞之間的中間狀態(tài) 處理得當(dāng)穩(wěn)定性AP 處理不當(dāng)MI，SD范圍：PTCA后AP，CABG后AP， 初發(fā)性，惡化性，臥位性，變異性 中間綜合征，梗塞后，混合性治療目的：穩(wěn)定病情，防止MI和SD1、住院治療，穩(wěn)定斑塊2、密切監(jiān)護(hù)下積極的內(nèi)科治療3、多種抗心絞痛藥物聯(lián)合使用4、盡快行CAG，以明確病變血