慢性支氣管炎COPD(20150907檢驗(yàn))

1、南 京 醫(yī) 科 大 學(xué) 第 二 臨 床 學(xué) 院呼 吸 科The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University慢性支氣管炎Chronic bronchitis定義慢性支氣管炎（chronic bronchitis）氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床出現(xiàn)有連續(xù)兩年以上，每年持續(xù)三個(gè)月以上的咳嗽、咳痰或氣喘等癥狀。除外其它疾病流行病學(xué)本病為一常見(jiàn)多發(fā)病。與吸煙、地區(qū)和環(huán)境衛(wèi)生等有密切關(guān)系北

2、方氣候寒冷患病率高于南方。工礦地區(qū)大氣污染嚴(yán)重，患病率高于一般城市。病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚有害氣體和有害顆粒 吸煙：吸煙者慢性支氣管炎的患病率為不吸煙的2-8倍 空氣污染：氯、二氧化氮、二氧化硫等煙霧 職業(yè)粉塵：二氧化硅、煤塵、棉屑、蔗塵等損傷氣道上皮，使支氣管上皮纖毛變短，不規(guī)則，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙降低肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用支氣管粘膜腺和杯狀細(xì)胞增生肥大，粘液分 泌增多能刺激副交感神經(jīng)，引起支氣管痙攣，增加氣道阻力香煙使氧自由基增加，肺氣腫病因及發(fā)病機(jī)制感染： 病毒、支原體、細(xì)菌等 病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒 和呼吸道合胞病毒 細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌

3、其他 氣候、年齡病因及發(fā)病機(jī)制病理改變變性、壞死纖毛變短、粘連杯狀細(xì)胞增生，腺體增生肥大，分泌功能亢進(jìn)粘膜下和支氣管周圍組織增生支氣管上皮細(xì)胞2022/8/248 病理學(xué)(Pathology)電鏡下正常氣道粘膜表面的纖毛慢性支氣管炎氣道粘膜的纖毛改變支氣管壁的改變支氣管壁有各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、充血、水腫和纖維增生。嚴(yán)重者支氣管平滑肌和彈性纖維也遭破壞以致機(jī)化，引起管腔狹窄。管腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)粘液栓。局部管壁易塌陷、扭曲變形或擴(kuò)張。 病理改變支氣管痙攣痰液阻塞支氣管咳嗽 咳痰喘息或氣急臨床表現(xiàn)-癥狀體征本病早期多無(wú)體征。有時(shí)在肺底部可聽(tīng)到濕和干羅音。喘息型支氣管炎可聽(tīng)到哮喘音，發(fā)作時(shí)，有廣泛哮鳴音。實(shí)驗(yàn)

4、室檢查-X線征象兩肺下部紋理增粗，或呈索條狀若合并支氣管周圍炎，可有斑點(diǎn)陰影重疊其上。實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能檢查：小氣道阻塞 MMEF75、 MMEF50下降痰的檢查：如痰內(nèi)細(xì)胞的種類及數(shù)量，細(xì)菌培養(yǎng)等；血常規(guī)診斷慢性或反復(fù)的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上者。排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全等）臨床上凡有如每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。鑒別診斷-支氣管哮喘起病年齡較輕，常有個(gè)人或家族過(guò)敏性病史氣管和支氣管對(duì)各種刺激(灰塵、油煙、冷空氣）的反應(yīng)性增高，有陣發(fā)性呼吸困難和咳嗽肺

5、功能鑒別診斷-嗜酸細(xì)胞性支氣管炎臨床癥狀無(wú)特異性肺功能：激發(fā)試驗(yàn)陰性誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞比例3%鑒別診斷-肺結(jié)核活動(dòng)性肺結(jié)核常伴有低熱、乏力、盜汗、咯血等癥狀X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部病灶痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性。浸潤(rùn)性肺結(jié)核鑒別診斷-肺癌肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，長(zhǎng)期吸煙者常有痰中帶血，刺激性咳嗽。胸部X線、痰脫落細(xì)胞或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。鑒別診斷-支氣管擴(kuò)張多發(fā)生于兒童或青年期，常繼發(fā)于麻疹、肺炎或百日咳后，有反復(fù)大量膿痰和咯血癥狀。兩肺下部可聽(tīng)到濕羅音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴(yán)重者可見(jiàn)卷發(fā)狀陰影。HRCT可明確診斷。支氣管擴(kuò)張-bronchiectasis支氣管擴(kuò)張-bronch

6、iectasis慢性支氣管炎-治療原則急性發(fā)作期：控制感染、解痙平喘、祛痰 抗感染一般病例可按常見(jiàn)致病菌為用藥依據(jù)?？蛇x用喹諾酮類、內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素口服。應(yīng)根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇抗生素。AECB的病原體流感嗜血桿菌 (62)肺炎鏈球菌 (26)卡他莫拉菌 (25)腸桿菌屬 (15)其它革蘭氏陰性菌(12) 副流感桿菌 (16)金葡菌 (7)4.3%38.0%16.0%15.3%9.2%7.4%9.8%祛痰鎮(zhèn)咳藥可給氨溴索（鹽酸溴環(huán)已胺醇）30mg，或化痰片（羧甲基半胱氨酸）500mg，每日3次口服。溴己新（必嗽平）、氯化銨棕色合劑等均有一定祛痰作用。當(dāng)痰粘稠不易咳出時(shí)

7、，用超聲霧化吸入，以稀釋氣道內(nèi)分泌物。鎮(zhèn)咳藥物解痙平喘藥解痙平喘藥物，如氨茶堿0.10.2g，每日3次口服；美普清50g，每日2次口服，博利康尼2.5mg，每日23次口服。慢性支氣管炎-治療原則緩解期：增強(qiáng)體質(zhì)、提高免疫力、預(yù)防復(fù)發(fā)、戒煙、避免和減少各種誘發(fā)因素。免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥 流感疫苗、胸腺肽等預(yù) 后無(wú)并發(fā)癥：預(yù)后良好并 發(fā) 癥：阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病 慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD)一種氣流受限為特征的肺部疾病持續(xù)氣流受限(不完全可逆）為其特征呈進(jìn)行性發(fā)展與氣道對(duì)有害微?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD定義

8、 COPD是具有氣流阻塞的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫 無(wú)氣流阻塞的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫不屬于COPD。 慢性咳嗽、咳痰（常先于氣流受限多年存在）視為COPD高危期（并非均會(huì)發(fā)展為COPD）。Zhong Nanshan et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760* 男性與女性相比: P0.001; # 城市與農(nóng)村相比: P=0.007COPD患病率（%）總體 城市 農(nóng)村 男性 女性*#COPD在中國(guó)的發(fā)病率2007年城市居民主要疾病 死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤28.53惡性腫瘤24.

9、802腦血管病18.04腦血管病20.593心臟病16.29呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)17.244呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)13.10心臟病14.805損傷和中毒6.09損傷和中毒8.96中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2008. COPD是中國(guó)主要致死性疾病2022/8/2400.51.01.52.02.53.0Proportion of 1965 -1998 Rate 1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOther CVDCOPDAll Ot

10、herCausesBurden of COPD65 million people have moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD). More than 3 million people died of COPD in 2005, which corresponds to 5% of all deaths globally. It is known that almost 90% of COPD deaths occur in low- and middle-income countries.In 2002

11、 COPD was the fifth leading cause of death. Total deaths from COPD are projected to increase by more than 30% in the next 10 years unless urgent action is taken to reduce the underlying risk factors, especially tobacco use. Estimates show that COPD becomes in 2030 the third leading cause of death wo

12、rldwide.WHO/respiratory/copd/burden/en/index.html環(huán)境因素吸煙：焦油、尼古丁等職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：煙霧、變應(yīng)原空氣污染（室內(nèi)室外）： SO2、NO2、Cl2感染病因發(fā)病機(jī)制炎癥機(jī)制 特征性改變：氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥 中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞參與蛋白酶-抗蛋白酶失衡發(fā)病機(jī)制氧化應(yīng)激 超氧陰離子、羥根、次氯酸等，破壞生化 大分子 其它：自主神經(jīng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良易感性：易感基因：先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏出生低體重兒童時(shí)期下呼吸道感染氣道高反應(yīng)性 病因及發(fā)病機(jī)制肺部炎癥COPD 病理氧化應(yīng)激蛋白酶宿主因素和放大機(jī)制吸煙生物燃料顆粒物G

13、OLD2008。發(fā)病機(jī)制2022/8/24 大體解剖 正常 異常 2022/8/24表現(xiàn)為慢性氣道炎癥支氣管粘膜內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)支氣管粘液腺體增生反復(fù)炎癥支氣管壁肥厚腺體膠原增加疤痕形成結(jié)構(gòu)重塑氣流受限2022/8/242022/8/24肺氣腫的病理改變鏡下肺泡壁變薄、脹大、破裂或形成大泡，彈力纖維網(wǎng)破壞 ，如同破損的漁網(wǎng)小葉中央型肺氣腫全小葉型肺氣腫病理生理氣道重塑肺氣腫殘氣量增加肺通氣功能障礙肺毛細(xì)血管床大量減少肺通氣血流比例失調(diào)缺O(jiān)2和CO2潴留呼吸衰竭氣道阻力增加氣流受限換氣功能障礙臨床表現(xiàn)（Clinical situation)慢性咳嗽終身不愈 晨間咳嗽明顯 夜間可有咳嗽慢性咳痰任何形

14、式氣短、呼吸困難 喘息和胸悶進(jìn)行性 持續(xù)性 活動(dòng)后加重 呼吸道感染后加重其它癥狀體重下降、食欲減退外周肌肉萎縮精神抑郁或焦慮癥狀臨床表現(xiàn)（Clinical situation) 叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移 聽(tīng)診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分聞及干濕啰音 體征視診：桶狀胸 觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱輔助檢查 肺功能檢查 X線檢查 胸部CT檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 輔助檢查肺功能檢查是COPD診斷、嚴(yán)重程度、預(yù)后、療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)。 FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)。 FEV1%預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 吸入支氣管舒張劑后,FEV1/FVC 70%和或FEV1 8

15、0% 預(yù)計(jì)值,可確定有氣流持續(xù)受限。 TLC、FRC、RV、RV/TLC增高, 提示肺過(guò)度充氣。主要表現(xiàn)為阻塞性肺通氣功能障礙。輔助檢查肺功能檢查輔助檢查X線檢查 早期無(wú)特異性，可出現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)為：胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)，呈垂位心。輔助檢查CT檢查CT檢查不是COPD的常規(guī)檢查感染，肺大皰 動(dòng)脈血?dú)猓号袛嘤袩o(wú)呼吸衰竭 1. PaO250mmHg2. 氧合指數(shù) （PaO2/FiO2） 300 血常規(guī)、痰培養(yǎng) 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷（Diagnosis)病史：有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史 臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、咳痰和氣

16、促 和肺氣 腫體征肺功能檢查：提示持續(xù)氣流受限（吸入支氣管舒張藥后FEV1FVC70可確定為氣流持續(xù)受限）診斷（Diagnosis) COPD的病程分期： 急性加重期：指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重 ，痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。 穩(wěn)定期 ：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 mMRC分級(jí)呼吸困難癥狀0劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2由于氣短，平地行時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息3行走100m左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)休息4因嚴(yán)重呼吸困難以致不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣時(shí) 出現(xiàn)呼吸困難改良呼吸困難指數(shù)（m

17、odified british medical research council,mMRC）COPD嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)特征I：輕度 FEV1/FVC80%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰II：中度 FEV1/FVC70%，50 % FEV180%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰、氣促 III：重度 FEV1/FVC70%，30%FEV150%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰、氣促 ：極重度 FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV130%預(yù)計(jì)值 或50%預(yù)計(jì)值加上 呼吸衰竭的臨床征象 穩(wěn)定期評(píng)估綜合評(píng)估分組特征肺功能分級(jí)上一年急性加重次數(shù)mMRC分級(jí)首選藥物A低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少GOLD 12 10 1SAMA或SABAB

18、低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多GOLD 12 1 2LAMA或LABAC高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少GOLD 34 20 1ICS+LABA，或LAMAD高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多GOLD34 2 2ICS+LABA，或LAMA鑒別診斷（differential diagnosis) 支氣管哮喘 支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核支氣管肺癌 彌漫性泛細(xì)支氣管炎鑒別診斷（differential diagnosis)支氣管哮喘 發(fā)病年齡 個(gè)人或家族過(guò)敏史 主要臨床特征 喘息型COPD 多見(jiàn)于中、老年 常無(wú) 先咳后喘，緩解期也有癥狀，急性期加重，單純支氣管舒張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染 。 支氣管哮喘 常見(jiàn)于幼年或青年 常有 先喘后咳，表現(xiàn)

19、為發(fā)作性哮喘，常有誘發(fā)因素，支氣管舒張劑可迅速緩解癥狀。鑒別診斷（differential diagnosis)支氣管擴(kuò)張 (bronchietasis) 慢性咳嗽、大量膿痰和反復(fù)咯血史 支氣管造影或高分辨CT可鑒別 肺結(jié)核 (pulmonary tuberculosis) 多有結(jié)核中毒癥狀 X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷 彌漫性泛細(xì)支氣管炎： 男性非吸煙 慢性鼻竇炎 HRCT示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征 紅霉素治療有效鑒別診斷（differential diagnosis)鑒別診斷（differential diagnosis)肺癌 (lung cancer) 常為刺激性咳嗽或慢性

20、咳嗽性質(zhì)發(fā)生變化 常有咯血和慢性消耗體質(zhì) CT檢查、痰脫落細(xì)胞及纖支鏡活檢以鑒別 其他原因（老年性、代償性、先天性）氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大FEV1/FVC70%鑒別診斷（differential diagnosis)并發(fā)癥（Complication) 慢性呼吸衰竭 ：血?dú)夥治鲎园l(fā)性氣胸 慢性肺源性心臟病：心電圖，超聲心動(dòng)圖COPD治療目標(biāo)COPD治療組成緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐量預(yù)防和治療急性加重改善健康狀況短期GOLD 2009長(zhǎng)期 預(yù)防和治療并發(fā)癥 預(yù)防疾病進(jìn)展 降低死亡率更好地生活延長(zhǎng)壽命1 疾病的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè) 2 減少危險(xiǎn)因素 3 穩(wěn)定期COPD的治療4 治療加重 COPD治療的4個(gè)組成部分COPD

21、診斷：有接觸危險(xiǎn)因素的病史；持續(xù)氣流受限；有或沒(méi)有癥狀 進(jìn)行氣流受限的測(cè)定疾病的評(píng)價(jià)和檢測(cè)：關(guān)鍵點(diǎn)1 疾病的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè) 2 減少危險(xiǎn)因素 3 穩(wěn)定期COPD的治療4 治療加重 COPD治療的4個(gè)組成部分減少對(duì)煙草煙霧、職業(yè)性粉塵和化學(xué)介質(zhì)以及室內(nèi)外的空氣污染對(duì)防止COPD的發(fā)病和進(jìn)展均有重要的意義。 戒煙是最有效和花費(fèi)最少的干預(yù)、減少COPD發(fā)病，和進(jìn)展的單項(xiàng)措施。減少危險(xiǎn)因素：關(guān)鍵點(diǎn)1 疾病的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè) 2 減少危險(xiǎn)因素 3 穩(wěn)定期COPD的治療4 治療加重 COPD治療的4個(gè)組成部分COPD穩(wěn)定期治療疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境 藥物治療 非藥物治療2022/8/24現(xiàn)存的COPD治療藥物，都不能改變做為COPD特征的肺功能的長(zhǎng)期下降。因此，COPD藥物治療目的在于減少癥狀和/或并發(fā)癥 基本的支氣管擴(kuò)張劑治療有2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿、或上述藥物的聯(lián)合 治療緩解期氣管擴(kuò)張劑COPD穩(wěn)定期治療-藥物治療支氣管舒張劑:穩(wěn)定期的主要用藥2 受體激動(dòng)劑: 沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅 抗膽堿能藥: 異丙托溴銨 噻托溴銨（思力華）茶堿類: 氨茶堿、舒弗美、多索茶堿 祛痰藥: 氨溴素、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)