危重病急救醫(yī)學(xué)：第15章 輸血

1、15-輸 血 Blood transfusionContents輸血的臨床應(yīng)用輸血反應(yīng)大量輸血成分輸血自身輸血不同年齡平均血容量早產(chǎn)兒：95ml/kg足月兒：85ml/kg小 兒：80ml/kg成 年：男性75ml/kg 女性 65ml/kg History of Transfusion 1 1665 First transfusion (dog to dog)1667 Dennis - first human transfusion (lambs blood)1818 Blundell - first human transfusion with human blood1900 Landst

2、einer - discovered ABO blood groups1907 Ottenberg - introduced pretransfusion compatibility testing1914 Hustin - introduced citrate as anticoagulant1915 Weil - introduced storage of citrated blood1936 Blood banks introduced1940 Landsteiner & Wiener - discovered Rh system1941 Strumia & McGraw - Plasm

3、a transfusions1943 Loutit & Mollison - introduced ACD solution as preservativeHistory of Transfusion 2Post World War II:Expansion of Blood Bank networkUse of plastic tubing & bags for storageDevelopment of blood component therapyTesting of blood for infectious agentsautotransfusion 輸血的發(fā)展開(kāi)放性輸血 限制性輸血

4、不輸血輸全血 成分輸血異體輸血 自體輸血容量第一，輸血第二第一節(jié) 輸血的臨床應(yīng)用 4、凝血功能障礙（一）適應(yīng)證1、創(chuàng)傷和失血 2、糾正貧血3、替換血液中的有害物質(zhì)2007年圍術(shù)期輸血指南1. Hb100g/L不必輸血；2. Hb70g/L輸濃縮紅細(xì)胞；3.術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者；4.術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患者；5. Hb70-100g/L之間時(shí)，根據(jù)病人的代償能力、一般情況和臟器病變情況決定是否輸血。ASA2006成分輸血指南濃縮紅細(xì)胞Hb1.5倍對(duì)照值或INR2或APTT2倍對(duì)照值血小板PLt50109，超過(guò)100109很少使用冷沉淀物Fib8001000mg/L并有嚴(yán)重微血管出

5、血，超過(guò)1500mg/L很少使用（二）失血量的判斷1、創(chuàng)傷失血量的估計(jì) 臨床表現(xiàn)、BP、HR、CVP、尿量、末梢循環(huán)和CNS癥狀2、術(shù)中失血量的估計(jì) 紗布數(shù)20 ml 紗布?jí)|數(shù)50 ml 吸引瓶中的血量 手術(shù)無(wú)菌單上的血量（200500 ml）（三）輸血技術(shù)1、途徑2、輸血速度：一般成人510ml/min（四）輸血注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格核對(duì)血型2、必須使用專(zhuān)用輸血器，濾網(wǎng)孔徑75ml/h，利尿劑 堿化尿液NaHCO3 維持血容量：三洗紅細(xì)胞或AB型血漿 激素治療 抗休克治療 防治DIC 1.2 非溶血性輸血反應(yīng)白細(xì)胞、血小板和蛋白質(zhì)引起發(fā)熱反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng) 輸血后紫癜發(fā)熱反應(yīng) 最常見(jiàn)原因：1、免疫反應(yīng)

6、：白細(xì)胞、血小板抗原抗體反應(yīng) 2、致熱原：少見(jiàn)臨床表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)和高熱；頭痛、出汗、惡心嘔吐，皮膚潮紅；抽搐、呼吸困難和血壓下降、昏迷。治療：減慢輸血速度；對(duì)癥。預(yù)防：輸血器具嚴(yán)格消毒；多次輸血者或經(jīng)產(chǎn)婦使用洗滌紅細(xì)胞過(guò)敏反應(yīng)原因：1、過(guò)敏體質(zhì)者對(duì)血中蛋白類(lèi)物質(zhì)過(guò)敏 2、多次輸注血漿制品臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢或蕁麻疹； 嚴(yán)重者過(guò)敏性休克治療：輕度過(guò)敏：減慢輸血速度，糖皮質(zhì)激素和 抗組胺藥。 嚴(yán)重過(guò)敏：按過(guò)敏性休克治療預(yù)防：1、有過(guò)敏史者，預(yù)防用抗過(guò)敏藥物； 2、輸不含IgA的血液制品，如洗滌紅細(xì)胞 3、 有過(guò)敏史者不宜獻(xiàn)血 4、 獻(xiàn)血者在采血前4h禁食。 輸血后紫癜少見(jiàn)，血小板血型不合多于輸血一

7、周后發(fā)生治療：激素、免疫球蛋白，血漿置換2 非免疫反應(yīng)2.1 細(xì)菌污染反應(yīng)原因：采血貯血環(huán)節(jié)無(wú)菌技術(shù)有漏洞而致污染臨床表現(xiàn)：輕者僅有發(fā)熱反應(yīng)； 嚴(yán)重者立即出現(xiàn)內(nèi)毒素性休克：煩躁、寒戰(zhàn)、高 熱、呼 吸困難、惡心嘔吐、發(fā)紺、腹痛和休克，血紅蛋 白尿、 急性腎衰竭、肺水腫。治療：立即停止輸血，剩余血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng) 同感染性休克治療預(yù)防：1、嚴(yán)格無(wú)菌制度 2、輸血前檢查（顏色改變，透明度變濁或產(chǎn)氣 增多） 2.2 疾病傳播 肝炎：丙肝、乙肝 獲得性免疫缺陷綜合癥 巨細(xì)胞病毒 淋巴細(xì)胞白血病 其他：梅毒、瘧疾、弓形體病、 絲蟲(chóng)病 2.3 循環(huán)超負(fù)荷原因：輸血過(guò)多過(guò)快臨床表現(xiàn)： 急性心衰和肺水腫的表現(xiàn)：心率

8、加快、 呼吸急促、發(fā)紺和吐紅色泡沫痰、頸靜 脈怒張、雙肺羅音。治療：立即停止輸血、吸氧、強(qiáng)心利尿預(yù)防：嚴(yán)格控制輸血輸液速度 2.4 輸血相關(guān)的急性肺損傷（TRALI） 臨床輸血并發(fā)的急性呼吸窘迫綜合癥，死亡率為5-10%，占輸血反應(yīng)常見(jiàn)的致死原因之一，僅次于ABO血型不合和肝炎。所有異體血制品均有可能導(dǎo)致TRALI，包括全血、濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板、單采血小板、新鮮冰凍血漿、粒細(xì)胞、冷沉淀、異體骨髓、丙種球蛋白等。 1951年，Barnard首次報(bào)道了輸血相關(guān)的致命性肺水腫，1983年P(guān)opovsky等首先提出TRALI這一概念，在此之前，人們歸之為肺高敏反應(yīng)、變態(tài)性肺水腫、非心源性肺水腫、肺

9、白細(xì)胞凝集素反應(yīng)等。 輸血相關(guān)的急性肺損傷 TRALI是與輸注血制品相關(guān)的非心源性肺水腫。常見(jiàn)癥狀是呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速，咳嗽，發(fā)熱，高血壓或低血壓，血壓與反應(yīng)的嚴(yán)重程度相關(guān)。氣管插管的病人可見(jiàn)大量泡沫狀痰液。TRALI發(fā)生是突然暴發(fā)的，多在開(kāi)始輸血后的1-2h，也可在0.5h之內(nèi)，幾乎所有的反應(yīng)均發(fā)生在6個(gè)小時(shí)之內(nèi)。給予吸氧或呼吸支持后多數(shù)在96h內(nèi)可緩解。 免疫抑制機(jī)制:輸血后因HLA異體抗原的作用，受者機(jī)體產(chǎn)生免疫抑制作用。血液中免疫抑制的主要成份：白細(xì)胞及其降解產(chǎn)物腫瘤復(fù)發(fā)術(shù)后感染器官移植2.5 輸血引起免疫抑制2.6 輸血相關(guān)的移植物抗宿主反應(yīng)（GVHD）輸血最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，但較

10、少見(jiàn)。主要受損的是：皮膚、骨髓細(xì)胞、腸和肝臟等器官。GVHD發(fā)生的條件：輸入的血液含淋巴細(xì)胞；受血者免疫功能低下或受損；供受者白細(xì)胞抗原（HLA）不相合。GVHD臨床表現(xiàn)：高燒、腹瀉、惡心、嘔吐、皮疹、血液內(nèi)肝轉(zhuǎn)氨酶升高以及貧血預(yù)防：射線(xiàn)照射，使用濾白輸血器等易患人群：免疫功能低下的人；非免疫功能損害的接受直系親屬血液的人（HLA單倍型相同，起初不識(shí)別為異體，致使T淋巴細(xì)胞在受血者體內(nèi)繁殖，反過(guò)來(lái)攻擊受血者的細(xì)胞和組織）。第三節(jié) 大量輸血Massive blood transfusion指緊急輸血量超過(guò)患者血容量的1.5倍以上，或1小時(shí)內(nèi)輸血量相當(dāng)于患者血容量的1/2，常伴有稀釋性血小板減少及

11、纖溶亢進(jìn)。大量輸血的適應(yīng)證低血容量性休克創(chuàng)傷或手術(shù)引起的快速大量出血輸血速度可達(dá)100ml/min以上大量輸血的并發(fā)癥主因血液長(zhǎng)期貯存和枸櫞酸抗凝劑凝血功能障礙血管活性物質(zhì)釋放低溫單核吞噬細(xì)胞障礙枸櫞酸中毒和低鈣血癥蛋白變性高鉀血癥攜氧功能障礙微血栓和呼吸功能不全感染、黃疸及輸血后肝炎酸堿平衡失調(diào)血型交配困難大量輸血后的并發(fā)癥1、凝血功能障礙稀釋性血小板減少凝血因子缺乏：相加缺乏，補(bǔ)充冷沉淀等DIC：去除原發(fā)病因，適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子，小劑量 肝素抗凝及保護(hù)腎功能、堿化尿液等原發(fā)性纖維蛋白溶解：正常動(dòng)態(tài)平衡；休克、出血 大量輸血時(shí)過(guò)度溶解2、低體溫：凝血因子、血小板活性降低；加溫3、低鈣：枸櫞酸與

12、血清游離鈣結(jié)合；按需補(bǔ)鈣4、酸中毒：枸櫞酸與乳酸，代謝性酸中毒；是否糾正看血?dú)?、血鉀異常： 理論上高鉀血癥 臨床實(shí)際中常出現(xiàn)低鉀血癥，原因： 枸櫞酸代謝產(chǎn)生大量NaHCO3，造成堿血癥 輸入的紅細(xì)胞再攝取鉀 大量輸液造成稀釋 6、微聚物和肺栓塞：ACD保存5d后，血液中的血小板、白細(xì)胞、纖維蛋白、細(xì)胞膜及蛋白質(zhì)的沉淀物，互相聚集而形成20-200m的微凝塊。7、心功能異常8、血型交配困難Case report第四節(jié) 成分輸血成分輸血： 將全血中的各種有效成分經(jīng)過(guò)物理方法將它們分離出來(lái)，制成各種血液成分制品和血漿蛋白制品，根據(jù)病人的病情選用適當(dāng)?shù)闹破愤M(jìn)行治療以達(dá)到提高療效、減少副作用和不良反應(yīng)

13、的目的。（一）成分輸血的優(yōu)越性 1、提高輸血的療效 2、減少不良反應(yīng)和副作用 3、一血多用（二）血液成分的制備-70冰凍全血富含血小板血漿少血小板血漿冷沉淀少因子血漿血小板新鮮冰凍血漿少漿紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞少白細(xì)胞紅細(xì)胞離心20離心過(guò)濾-80冰凍解凍-20冷凝（三）成分輸血的臨床應(yīng)用成分血液種類(lèi)：紅細(xì)胞類(lèi) 濃縮白細(xì)胞類(lèi) 血小板類(lèi) 血漿 血漿制品1、全血國(guó)際上450 ml1單位國(guó)內(nèi)200ml 1單位保養(yǎng)液 1、ACD（枸櫞酸-枸櫞酸鈉-葡萄糖保存液）21d 2、CPD （枸櫞酸-枸櫞酸鈉-磷酸二氫鈉-葡萄糖保存液） 3、ACD-A（ACD-腺嘌呤） 35d 4、CPD-A（ CPD -腺嘌呤）35

14、d 5、肝素和枸櫞酸鈉 保存14d的庫(kù)存血與正常全血比較 項(xiàng) 目 正常血 保存14天的庫(kù)血 紅細(xì)胞存活率 100% 75% 血小板 100% 0 顆粒白細(xì)胞 100% 0 2,3-DPG 100% 10%ACD，50%CPD 微凝物 0 + 血清K+ 3.5mmol/L 17mmol/L 血清Na+ 145mmol/L 163mmol/L 凝血因子 正常 、因子減少或變性2、紅細(xì)胞制劑 是現(xiàn)代輸血的常用制品，作用是增強(qiáng)運(yùn)氧能力。濃縮紅細(xì)胞：常用，容量小，療效高，不良反應(yīng)小。每袋110-120ml，含200ml全血中的全部紅細(xì)胞，保存期同全血。適用于各種急性失血和慢性貧血，特別是有心功能不全的老

15、人和小孩少白紅細(xì)胞：現(xiàn)今常用，是一種去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞制品，試用于輸血產(chǎn)生抗體發(fā)熱病人洗滌紅細(xì)胞：將全血去除血漿及白細(xì)胞，用生理鹽水洗滌3-4次，最后用生理鹽水懸浮。適用于對(duì)血漿蛋白有過(guò)敏反應(yīng)的貧血患者、自身免疫溶血性貧血患者、器官移植、尿毒癥、血液透析患者冰凍紅細(xì)胞：去血漿的紅細(xì)胞加甘油保護(hù)劑，在-80度下可保存10年、適用于稀有血型的患者或備以后自身使用 3、血漿和血漿制品（1）新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma, FFP） 包含所有血漿蛋白、凝血因子（包括 和 ）使用指征：a. 凝血因子缺乏，且無(wú)此種凝血因子的濃縮液 b. 大量輸血后出血傾向 c. 抗凝劑過(guò)量 d. 部

16、分凝血酶原時(shí)間及凝血酶原時(shí)間1.5倍正常值，且有滲血癥狀 e. 禁用于低血容量和低蛋白血癥者。 每升FFP含F(xiàn)IB3g，補(bǔ)充4g可使患者血漿FIB濃度提高1g/L（2）冷沉淀物:富含 因子和纖維蛋白原，用于治療 因子缺乏、血友病甲、纖維蛋白原缺乏癥。（3）凝血酶原復(fù)合物：含、 、 因子（4）纖維蛋白原制劑（5）白蛋白、免疫球蛋白1）白蛋白制劑分為5%、20%、25%三種濃度。常用者為20%的濃縮白蛋白，可在室溫下保存，體積小，便于攜帶和運(yùn)輸。當(dāng)稀釋成5%溶液應(yīng)用時(shí)能提高血漿蛋白水平，還可以補(bǔ)充血容量直接應(yīng)用有脫水作用，適用于營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、肝硬化及低蛋白血癥2）免疫球蛋白包括正常人免疫球蛋白（

17、肌肉注射用）、靜脈注射用免疫球蛋白和針對(duì)各種疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、抗破傷風(fēng)、抗牛痘肌肉注射用免疫球蛋白多用于預(yù)防病毒性肝炎等傳染病靜脈注射用免疫球蛋白用于低蛋白血癥引起的重癥感染白蛋白非常重要！4、血小板制劑濃縮血小板（PC)和單采血小板兩種制品1uPLt系指從1u（約200ml）新鮮全血中分離所得到的血小板輸血小板10u可提高血小板約(20-30）109/L輸注指征：骨髓造血功能障礙 脾亢 稀釋性血小板減少 血小板功能異常三個(gè)范圍：大于50109/L ； （10-50）109/L； 小于10109/L Case report 自 體 輸 血第五節(jié) 自身輸血（autotransfusion

18、）也稱(chēng)自體輸血：即將患者預(yù)先采集、貯存的血液或血液成分輸回體內(nèi)的一種輸血方法優(yōu)點(diǎn)： 1.安全 2.節(jié)約血液資源 3.減少患者醫(yī)療費(fèi)用的支出 4.適用范圍廣 5.反復(fù)小量放血，可刺激骨髓的造血功能 6.不需檢測(cè)血型和交叉配血 7.特殊血型（Rh系統(tǒng)等）的自體制備 8.宗教信仰者施行手術(shù)血還是自己的好！方法： （一）術(shù)前預(yù)存輸血（preoperative blood donation，PAD) （二）急性血液稀釋 （acute hemodilution) （三）術(shù)中及術(shù)后血液回收(intraoperative and postoperative blood salvage)術(shù)前采集自體血的基本條件

19、 成人體重不低于50kg 血紅蛋白不低于110g/L Hct不低于33 % 重要器官或系統(tǒng)無(wú)明顯疾病 無(wú)血行感染或轉(zhuǎn)移性疾病 估計(jì)術(shù)中失血多稀有血型和異體蛋白過(guò)敏者；腫瘤或肝炎患者具體方法 符合以上條件者，術(shù)前每周可采自體血1個(gè)單位（200-400ml），采血前輸入等量膠體液或 2-3倍平衡液，最多可采集4個(gè)單位，末次采血不得晚于術(shù)前3天。采血期間補(bǔ)給鐵，維生素及葉酸, 術(shù)前復(fù)查Hct及血漿蛋白應(yīng)接近正常。 對(duì)冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄患者慎用急性血液稀釋自身輸血（ANH）增加組織的氧合機(jī)體有代償血漿蛋白下降的作用，來(lái)維持正常的血漿膠體滲透壓肝臟加速蛋白合成減少蛋白分解血管外蛋白轉(zhuǎn)移入血管內(nèi)補(bǔ)給膠

20、體溶液不明顯影響凝血功能：只要紅細(xì)胞壓積不低于25 %，術(shù)前無(wú)凝血障礙及肝功不良者，血液稀釋不會(huì)對(duì)凝血功能產(chǎn)生明顯影響。ANH適應(yīng)證（1）體外循環(huán)或深低溫心內(nèi)手術(shù) 對(duì)人工心肺機(jī)采用大量晶體液作為預(yù)充液，使手術(shù)病人達(dá)到一定程度的血液稀釋?zhuān)瑖g(shù)期可減少或完全不用輸注異體血，避免了輸血不良反應(yīng)和疾病傳播。 （2）失血量估計(jì)在600ml左右的手術(shù) 術(shù)前施行急性血液稀釋以采集自體血，術(shù)中通過(guò)輸注晶、膠體液和自身血以維持血容量正常，可完全不用輸注異體庫(kù)血。此種一定程度的貧血狀態(tài)，證實(shí)安全可行。 （3）治療紅細(xì)胞增多癥 采用等容量稀釋法將血液抽出并離心，留下紅細(xì)胞，僅將血漿加入適量膠體液回輸給病人。 （4)

21、治療缺血性腦損害病人 根據(jù)病人血細(xì)胞壓積（Hct）確定采血量，同時(shí)輸入等量膠體液，即為血液稀釋治療。 ANH禁忌證心肺代償功能差的病人 如充血性心力衰竭、冠心病、嚴(yán)重高血壓、糖尿病等。容易缺氧的病例 如嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重肺疾病、膿毒血癥等。白蛋白合成障礙、血液凝固障礙病例 如肝功能衰竭、血液病等。低血容量癥高熱 ANH注意事項(xiàng)采血前后密切觀(guān)察生命體征及血?dú)?；采血量一般?015ml/kg；稀釋液通常為晶體液+膠體液，晶膠比2:1術(shù)中血液回收 指用血液回收裝置，將患者體腔積血手術(shù)中失血以及術(shù)后引流血液經(jīng)過(guò)過(guò)濾、去沫、抗凝等處理后輸回給患者，適用于緊急情況下?lián)尵然颊呱?。非洗滌式血液回?洗滌式血液回收體外循環(huán)后的機(jī)器余血應(yīng)盡可能全部回輸給患者。非洗滌式血液回收洗滌式血液回收方法回收，抗