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1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病第五章 高血壓 贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院謝東第一節(jié) 原發(fā)性高血壓 講授主要內(nèi)容血壓分類(lèi)和定義流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理生理和病理并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷預(yù)后治療 一 血壓分類(lèi)和定義 原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常稱(chēng)為高血壓。 是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。影響重要靶臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一% of Men% of Men收縮壓 mmHg舒張壓 mmHg校正后的危險(xiǎn)性校正后的危險(xiǎn)性人群中血壓水平呈連續(xù)性分布，正常血壓和高血壓的劃分是根據(jù)臨床及流行病學(xué)

2、資料人為界定的。血壓分類(lèi) 表1 類(lèi)別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 120 和 80正常高值 120139 和（或） 8089高血壓 140 和（或） 90 1級(jí)（輕度） 140159 和（或） 9099 2級(jí)（中度） 160179 和（或） 100109 3級(jí)（重度） 180 和（或） 110單純收縮期高血壓 140 和 90 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)。以上標(biāo)準(zhǔn)適合于如何年齡的男性和女性病因和發(fā)病機(jī)制病因?yàn)槎嘁蛩?，尤其是遺傳和環(huán)境因素交互作用的結(jié)果。 多因素、多環(huán)節(jié)、多階段和個(gè)體差異性較大的疾?。ㄒ唬┡c高血壓發(fā)病有關(guān)的因素1.遺傳因素： 可能存

3、在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 60%高血壓患者有家族史父母均有高血壓，子女發(fā)病高達(dá)46% 2.環(huán)境因素： （1）飲食攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān) （2）.精神應(yīng)激：城市腦力勞動(dòng)者患病率超過(guò)體力勞動(dòng)者（3）.吸煙：交感神經(jīng)（十)NE水平 氧化應(yīng)激損害NO介導(dǎo)的血管舒張 3.其他因素（1）體重體重增加腹型肥胖血壓與平均體重指數(shù)(BMI)呈顯著的正相關(guān) BMI24kg/m2者，患高血壓的危險(xiǎn)是正常者34倍線BMI每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險(xiǎn)：男性增加50，女性增加57（2）藥物：避孕藥（3）睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：50%發(fā)生高血壓（二）高血壓的發(fā)病

4、機(jī)制1.交感神經(jīng)活性亢進(jìn)各種病因皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓 胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓5.胰島素抵抗病理生理和病理小動(dòng)脈 中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 ； 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。 心臟 左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟病），心衰。腦 腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞。腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎 小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀 大多無(wú)明顯癥狀； 可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞； 心悸； 鼻出血等。體

5、征 血壓升高； A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。 并發(fā)癥 心臟疾病 腦 卒中心絞痛心力衰竭心肌梗死 TIA腎臟（糖尿病腎病、血肌酐 177mol/L）血管疾病視網(wǎng)膜病變級(jí)。主動(dòng)脈夾層外周血管病實(shí)驗(yàn)室檢查基本項(xiàng)目 血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、心電圖等推薦項(xiàng)目 Holter、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后2小時(shí)BS血同型半胱氨酸、尿蛋白、眼底、胸片、踝臂血壓指數(shù)等。選擇項(xiàng)目 懷疑繼發(fā)性高血壓者：腎素、血管緊張素、醛固酮，腎上腺CT、MRI睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量工具：水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。袖帶至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘

6、彎上2.5cm。用水銀柱式血壓計(jì)聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相舒張壓讀數(shù)取柯氏音消失，老年人取柯氏音第V時(shí)相相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值記錄。正確的血壓測(cè)量預(yù)后 表 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn) 其他危險(xiǎn)因素和病史 高血壓 級(jí) 級(jí)級(jí) 無(wú)危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 個(gè)危險(xiǎn)因素中危 中危 極高危 3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿 高危 高危 極高危 病，或靶器官損害 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為15、1520、2030及30。治療（一）目的與原則 1. 目的：減少高血壓患者靶器官的損害和死 亡率。2.治療原則（1）.

7、治療性生活方式干預(yù)（2）.降壓藥物治療對(duì)象（3）.血壓控制目標(biāo)值（4）.多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)調(diào)作用（二）降壓藥物治療1.降壓藥物應(yīng)用基本原則小劑量 優(yōu)先選擇長(zhǎng)效藥聯(lián)合用藥個(gè)體化各類(lèi)降壓藥物作用特點(diǎn)1.利尿劑包括噻嗪類(lèi)、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類(lèi)適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類(lèi)利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用 保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)2.受體阻滯劑包括選擇性（1）、非選擇性（1與2）和兼有受體阻滯三類(lèi)適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或

8、合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病3.鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類(lèi)型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類(lèi)抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，34周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌

9、梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用 血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，68周達(dá)最大作用 作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳降壓治療方案特殊類(lèi)型高血壓處理（一）老年性高血壓 60歲以上患病率49% 多種合并癥、并發(fā)癥 收縮性高血壓、脈壓差大 150/90mmHg、體位性低血壓（二）兒童青少年高血壓原發(fā)性為主輕、中度生活方式治療繼發(fā)性（腎性）（三）妊娠高血壓 早期藥物致畸 晚期子癇

10、（四）頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓常見(jiàn)原因： 1.假性難治性高血壓：“白大衣現(xiàn)象“ 2.降壓治療方案不合理（聯(lián)合用藥無(wú)利尿劑） 3.藥物干預(yù)降壓作用：ASAIDs 4.容量超負(fù)荷:攝入過(guò)多、肥胖、糖尿病 5.胰島素抵抗：肥胖、糖尿病發(fā)生繼發(fā)性高血壓的主要原因 6. 繼發(fā)性高血壓腦出血：當(dāng)血壓極度升高（200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg腦梗死：一般不做降壓處理幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼

11、痛消失，舒張壓100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑 第二節(jié) 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)病因 腎性高血壓 內(nèi)分泌性疾病腎實(shí)質(zhì)性腎血管性腎腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥 心血管病變 顱腦病變 其他 主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎腫瘤外傷腦干感染妊高征藥物（糖皮質(zhì)激素）篩查對(duì)象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加

12、重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,3g/d通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB腎實(shí)質(zhì)性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓診斷： 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病 多有舒張壓中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音腎血管性高血壓靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷腎動(dòng)脈造影可明確診斷治療： 經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù) 手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除 腎血管性高血壓藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB病因及發(fā)病機(jī)理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷 多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥 血壓輕、中度升高 實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿 血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素 ） 超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑發(fā)病機(jī)制： 嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上