糖尿病腎病講義

1、1糖尿病腎病(DN) 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第1頁(yè)2DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變一個(gè)重要表現(xiàn)，是DM致殘、致死主要原因1型DM約有40死于DN尿毒癥；2型DM中DN發(fā)生率約20，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管病在歐美國(guó)家，因DN已造成慢性腎功效不全、而需血液透析或腎移植患者，占透析及腎 移植1/3；在我國(guó)，人數(shù)也占相當(dāng)大百分比 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第2頁(yè)3DN發(fā)病機(jī)理(一)還未完全說(shuō)明，DN發(fā)生發(fā)展是遺傳與環(huán)境原因相互 作用結(jié)果1.遺傳原因：有DN家族聚集性，有匯報(bào)DN患者同胞中有3383發(fā)生DN而無(wú)DN者DM患者，其同胞發(fā)生DN僅有1017發(fā)覺(jué)DN與血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因多態(tài)性可

2、能相關(guān)聯(lián) 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第3頁(yè)4 DN發(fā)病機(jī)理(二) 2.代謝紊亂A1. 高血糖和多元醇旁路亢進(jìn)可使腎基底膜增 厚，尿蛋白排出增多，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR) 下降 速度快；2. DCCT已證實(shí)血糖控制良好者發(fā)生微血管 病變少 ; 3. 也有證據(jù)表明，用醛糖還原酶抑制劑可防 止 DM發(fā)生DN 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第4頁(yè)5 DN發(fā)病機(jī)理(三)B脂代謝紊亂高膽固醇(TC)可促進(jìn)GFR下降速度和腎小 球硬化發(fā)展。有證據(jù)顯示，降低血TC 后可使尿蛋白排泄率減低C 高血壓促進(jìn)腎小球硬化發(fā)生與發(fā)展，有原發(fā)性高血壓家族史DM患者發(fā)生DN危險(xiǎn)性增加3倍血壓晝夜節(jié)律失常對(duì)DN發(fā)展有主要影響，夜間血壓不

3、降可使GFR下降速率加緊 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第5頁(yè)6DN發(fā)病機(jī)理(四)4.腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變?cè)贒N發(fā)展上起主要作用在DM一開(kāi)始就能夠有腎臟增生肥大，但組織結(jié)構(gòu)尚無(wú)異常，此時(shí)已經(jīng)有腎血漿流量增 多，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，腎小球?yàn)V 過(guò)率增高2040。 腎小球高濾過(guò)與DN 形成和發(fā)展顯著相關(guān) 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第6頁(yè)7DN發(fā)病機(jī)理(五)已經(jīng)有證據(jù)顯示，降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓和 高濾過(guò)可延緩DN形成與發(fā)展，引發(fā)腎小球高濾過(guò)原因 1)高血糖 2)高蛋白攝入 3)腎體積增大，致濾過(guò)面積增大 4)血管活性物質(zhì)如血 管擔(dān)心素(A)、內(nèi)皮素(ET)、NO、心 鈉素、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)以及伴

4、隨出現(xiàn)胰高血糖素及生長(zhǎng)激素增高等 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第7頁(yè)8DN發(fā)病機(jī)理(六)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增加，可造成腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增加，濾過(guò)膜負(fù)電荷降低，孔徑增大，毛細(xì)血管通性增加，開(kāi)始漏出小分子白蛋白但能夠在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加但因細(xì)胞溶酶體酶被激活，可致尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再深入發(fā)展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿發(fā)展至腎功效不全 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第8頁(yè)9DN發(fā)病機(jī)理(七)5.細(xì)胞生長(zhǎng)因子因?yàn)镈M時(shí)各種代謝紊亂造成全身尤其是腎臟局部細(xì)胞生長(zhǎng)因子改變，而在DN發(fā)生發(fā)展中起一定 作用，比如：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-)、 胰島素樣 生長(zhǎng)

5、因子(IGF)、血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)、 Ang,ET(內(nèi)皮素)和前列腺素等可影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，并促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增殖、肥大和膠原合成，最終造成腎小球硬化 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第9頁(yè)10DN分期(一)第一期 腎增生肥大高濾過(guò) 已診療DM GFR 腎體積增大(B超) GFR130ml/min第二期 腎組織有改變 DM 25年 GFR 腎增大，基底膜增 臨床無(wú)癥狀 2040 厚，系膜區(qū)擴(kuò)大 (尿白蛋白排匯正常)第三期 隱匿期(早期) DN DM5 微量白蛋白 1/5患高血壓 (微量白蛋白尿) (20-200g/ 視網(wǎng)膜病變 分,或30300mg/24h) 尿蛋白0.15-0.5

6、g/24h GFR or =正常 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第10頁(yè)11DN分期(二)第四期 癥狀性 DN DM1025年 尿白蛋白300mg/日 6070人有 (大量蛋白尿) 尿蛋白0.5g/日 ， 高血壓，水腫 GFR(當(dāng)UAER=100 mg/24h時(shí)開(kāi)始下降， 下降速率1ml/分/月)視網(wǎng)膜病變 第五期 終末期DN DM1530 蛋白尿 氮質(zhì)血癥尿 GFR20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐2.5mg/mmolCr,深入測(cè)24h尿白蛋白排泄率(UAER)排出量有變異，應(yīng)在16月內(nèi)搜集3次24h尿，若二次為20200g/分或30300mg/日，或3次平均值為 30300mg/日可診療

7、影響原因：酮癥、原發(fā)性高血壓、血糖控制差、心衰泌尿系統(tǒng)感染、其它腎病 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第12頁(yè)13早期診療指標(biāo)(二)血肌肝去除率(ml/min) = (140-年紀(jì))x體重(kg) 72x血肌酐(mg/dl) 為常數(shù)， 男 = 1.23 女 = 1.05 或 = (140-年紀(jì))x體重(kg)xu 血肌酐(mol/L) 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第13頁(yè)14早期診療指標(biāo)(三)尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增 高，尿NAG/Cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率 增高;尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF):其分子量與白蛋白相同，但TRF 所帶負(fù)電荷顯著比白蛋白少，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)膜負(fù)電 荷降低而裂孔尚無(wú)增

8、大時(shí)，TRF能夠從腎小球?yàn)V過(guò)，TRF可作為早期診療指標(biāo)比微量白蛋白更敏感;尿內(nèi)皮素1(ET1)升高可反應(yīng)早期腎小管損傷，血ET1升高反應(yīng)早期腎小球病變。 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第14頁(yè)15治療(一)控制血糖水平：使空腹血糖達(dá)5.67.0mmol/L,餐后血糖達(dá)8.0mmol/L，HbA1c7.0%;限制蛋白攝入：微量白蛋白尿攝入蛋白1g/kg/日，進(jìn)入臨床蛋白尿期且腎功效正常者，攝入蛋白0.8g/kg/日；血尿素氮升高者，攝入蛋白0.6g/kg/日，其中2/3來(lái)自動(dòng)物蛋白，以確保必需氨基酸供給。也可按GFR作適當(dāng)調(diào)整：GFR20ml分者可加5g/日，140/90mmHg時(shí)就應(yīng)開(kāi)始降壓治療,

9、控制在135/85mmHg，以ACEI 或 ACE受體阻斷劑最好, 鈣拮抗劑降低尿蛋白和保護(hù)腎臟作用不如 ACEI；治療高血脂；血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI): 作用機(jī)理 A. 阻滯 A形成，使緩激肽增加，降低腎小球毛 細(xì)血管內(nèi)壓從而糾正腎小球高濾過(guò)狀態(tài)，降低蛋 白尿，當(dāng)前已證實(shí)ACEI還能夠直接改進(jìn)腎小球毛 細(xì)血管選擇濾過(guò)作用; B. 降低系膜細(xì)胞對(duì)大分子物質(zhì)吞噬作用，從而降低 了因蛋白尿造成系膜細(xì)胞增生及小管間質(zhì)纖維化; 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第16頁(yè)17治療(三)C.促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶降解，使已形成細(xì)胞外基質(zhì)部分得以降解;D.抑制A誘導(dǎo)纖維蛋白溶酶原激活抑制 物PAI1生成能力，使

10、PAI1降低;E.抑制腎小管對(duì)鈉重吸收作用;F.抑制去甲腎上腺素釋放，降低交感神經(jīng) 興奮性;G.增加胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗; 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第17頁(yè)18治療(四)H. 以上作用不依賴其降壓作用，即使不伴有高血壓 者也可用此藥效果也好;I . 其副作用主要因?yàn)榧る脑龈咭l(fā)咳嗽，不能用于 伴有低腎素低醛固酮者或型腎小管酸中毒者， 因?yàn)槟軌蚣又馗哐?血管擔(dān)心素受體拮抗劑(AT1Ra):能特異性抑制全身及局部器官組織自分泌與旁分泌A生物效應(yīng)，作用與ACEI相同，因?yàn)閷?duì)激肽無(wú)影響，能夠無(wú)咳嗽副作用;腹膜透析與血液透性;腎移植。 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目第18頁(yè)19 預(yù)后蛋白尿是中年DM患者致殘致死一個(gè)常見(jiàn)和主要危險(xiǎn)原因，伴蛋白尿者有較高血壓和血漿膽固醇。蛋白尿與腎和心血管高死亡率相關(guān)，蛋白尿與腎功效衰