電子病歷標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

1、電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)解 讀報(bào)告內(nèi)容 相關(guān)基本概念 我國(guó)電子病歷建設(shè)的目的性 電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化原則 技術(shù)路線 電子病歷的體系架構(gòu) 電子病歷的基本內(nèi)容 電子病歷的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)一、相關(guān)基本概念： 1 電子病歷 2 健康檔案 3 基于EMR/EHR的業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng) 4 區(qū)域衛(wèi)生信息化概念1電子病歷電子病歷，又稱電子醫(yī)療記錄（Electronic Medical Record，EMR） 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如醫(yī)院）以電子化方式創(chuàng)建、保存的個(gè)人健康資料和 臨床診療信息記錄?？稍卺t(yī)療服務(wù)中作為主要臨床信息資源，取代 紙張病歷，并提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、管理和 司法的需求。電子病人記錄（El

2、ectronic Patient Record，EPR） 英國(guó)NHS計(jì)算機(jī)化病人記錄（Computer-based Patient Record，CPR）美國(guó)基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)IHE定義的數(shù)字化醫(yī)院框架：在HL7 和 DICOM3的支持下，連接 各種臨床信息系統(tǒng)，構(gòu)成一個(gè)面向臨床醫(yī)生和患者的信息服務(wù)系統(tǒng)。 IHEIntegrating the Healthcare Enterprise 電子病歷的發(fā)展日本醫(yī)療信息系統(tǒng)行業(yè)協(xié)會(huì)(JAHIS)定義EMR的五個(gè)層次： 1. 單個(gè)科室的EMR 2. 多個(gè)科室的EMR 3. 單個(gè)醫(yī)院的EMR 4. 多個(gè)醫(yī)院的EMR 5. 電子醫(yī)療保健記錄（Ele

3、ctronic Health Care Record，EHCR） 我國(guó)對(duì)健康檔案的定義健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)等） 過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。是以居民個(gè)人健康為核心，貫穿整個(gè) 生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)多渠道信息動(dòng)態(tài)收集， 滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源。電子健康檔案的內(nèi)容主要來源于區(qū)域范圍內(nèi)的各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 運(yùn)行的包括電子病歷在內(nèi)的相關(guān)業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)。電子健康檔案對(duì) 這些系統(tǒng)的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性。 衛(wèi)生部健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）2009 衛(wèi)生部基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南（試行）2009居民健康

4、檔案新生兒疾病篩查出生缺陷監(jiān)測(cè)學(xué)生健康監(jiān)測(cè)婚前保健服務(wù)疾病控制醫(yī)療服務(wù)免疫接種傳染病報(bào)告結(jié)核病防治門診診療青春期青年期中年期老年期出生醫(yī)學(xué)登記婦女病普查計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)體弱兒童管理兒童健康體檢五歲以下兒童死亡報(bào)告學(xué)齡前期幼兒期嬰兒期出生學(xué)齡期孕產(chǎn)期保健服務(wù)與高危管理產(chǎn)前篩查與診斷孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告慢性絲蟲病病人管理職業(yè)病報(bào)告職業(yè)性健康監(jiān)護(hù)傷害監(jiān)測(cè)報(bào)告中毒報(bào)告成人健康體檢疾病管理高血壓病例管理糖尿病病例管理腫瘤病病例管理精神分裂癥病例管理艾滋病綜合防治血吸蟲病病人管理兒童保健婦女保健 個(gè)人基本信息 主要疾病和 健康問題摘要 主要衛(wèi)生 服務(wù)記錄老年人健康管理住院診療死亡醫(yī)學(xué)登記死亡行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)概念

5、3基于EMR/EHR的業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)指基于EMR/EHR和區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的業(yè)務(wù)應(yīng)用信息系統(tǒng)，符合EMR/EHR信息標(biāo)準(zhǔn)，通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)與其他相關(guān)系統(tǒng)之間的信息互聯(lián)互通、共享利用、協(xié)同聯(lián)動(dòng)，從而有效提高衛(wèi)生服務(wù)能力和效率。滿足區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃，“互聯(lián)互通、共建共用”二、我國(guó)“電子病歷”建設(shè)的目的性電子病歷尤其是標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷建設(shè)是實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個(gè)人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ)。不僅能保證健康檔案“數(shù)出有源”，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。 三、現(xiàn)階段我國(guó)“電子病歷”的標(biāo)準(zhǔn)化原則目的性原則。根

6、據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”總體目標(biāo)，現(xiàn)階段我國(guó)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化工作的主要目的是滿足醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間臨床診療信息的數(shù)據(jù)交換和共享需要，實(shí)現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同； 等同性原則。要盡量遵循、等同采用目前衛(wèi)生領(lǐng)域已有的國(guó)際、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)； 本地化原則。在等同性原則基礎(chǔ)上，對(duì)其中不符合中國(guó)實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容增加約束或限制條件； 創(chuàng)新性原則。對(duì)各地急需且沒有現(xiàn)成標(biāo)準(zhǔn)的，及時(shí)組織制定國(guó)家部頒標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用成熟后再上升為國(guó)標(biāo)。增加適應(yīng)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合需要的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。 四、技術(shù)路線第一階段： 國(guó)外電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀和發(fā)展策略研究 2008年，衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心組織專家對(duì)美

7、國(guó)、英國(guó)、加拿大等國(guó)的電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀和發(fā)展策略進(jìn)行了調(diào)研。初步掌握了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)組織（ISO）、歐洲、澳洲等發(fā)達(dá)國(guó)家電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)方法，并作為我國(guó)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化研究的基本參照。 第二階段：國(guó)內(nèi)數(shù)字化醫(yī)院業(yè)務(wù)需求分析 近年來，衛(wèi)生部信息辦組織對(duì)國(guó)內(nèi)20家數(shù)字化試點(diǎn)示范醫(yī)院及區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃試點(diǎn)單位電子病歷業(yè)務(wù)應(yīng)用典型調(diào)研，收集了3000余張各類業(yè)務(wù)記錄表單，分析歸納出145張共性表單、2052個(gè)記錄項(xiàng)，梳理出醫(yī)療服務(wù)域的17類、62項(xiàng)基本業(yè)務(wù)活動(dòng)。病歷概要門（急）診病歷中、西醫(yī)處方檢查檢驗(yàn)記錄一般護(hù)理記錄特殊護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄生命體征測(cè)量記錄入院評(píng)估記錄護(hù)理計(jì)劃出院評(píng)估及指導(dǎo)記錄一次

8、性衛(wèi)生耗材使用記錄治療記錄手術(shù)記錄麻醉記錄輸血記錄待產(chǎn)紀(jì)錄剖宮產(chǎn)紀(jì)錄自然分娩記錄知情同意書住院病案首頁(yè)入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄住院病程記錄住院醫(yī)囑出院記錄轉(zhuǎn)診（院）記錄健康體檢記錄出生醫(yī)學(xué)證明死亡醫(yī)學(xué)證明傳染病報(bào)告出生缺陷兒登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息三維概念模型時(shí)序性層次性邏輯性健康檔案的系統(tǒng)架構(gòu)三維概念模型時(shí)序性層次性邏輯性電子病歷的體系架構(gòu)就診原因醫(yī)療活動(dòng)就診時(shí)間報(bào)告內(nèi)容 相關(guān)基本概念 我國(guó)電子病歷建設(shè)的目的性 電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化原則 技術(shù)路線 電子病歷的體系架構(gòu) 電子病歷的基本內(nèi)容 電子病歷的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)六、電子病歷的基本內(nèi)容A 病歷概要?；颊呋拘畔?、基本健康信息

9、 、衛(wèi)生事件摘要 、醫(yī)療費(fèi)用記錄。B 門（急）診病歷記錄。主要包括門（急）診病歷、門（急）診處方、門（急）診治療處置記錄、門（急）診護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)記錄、知情告知信息等六項(xiàng)基本記錄內(nèi)容。 C 住院病歷記錄。主要包括住院病案首頁(yè)、住院志、住院病程記錄、住院醫(yī)囑、住院治療處置記錄、住院護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)記錄、出院記錄、轉(zhuǎn)院記錄、知情告知信息等十項(xiàng)基本記錄內(nèi)容。 D 健康體檢記錄。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的，以健康監(jiān)測(cè)、預(yù)防保健為主要目的（非因病就診）的成人常規(guī)健康體檢記錄。 E 轉(zhuǎn)診（院）記錄。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）的主要工作記錄。 F 法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告。主要包括：出生醫(yī)學(xué)證明、死亡醫(yī)

10、學(xué)證明、傳染病報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出生缺陷兒登記等。 G 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。主要指負(fù)責(zé)創(chuàng)建、使用和保存電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人信息。電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)圖62項(xiàng)住院治療處置住院護(hù)理電子病歷的臨床文檔數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)電子病歷的臨床文檔信息模型 電子病歷的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn) 電子病歷基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn) 七、電子病歷的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)7.1參照的國(guó)內(nèi)外電子病歷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) HL7臨床文檔架構(gòu)（CDA） 美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化組織IHE跨機(jī)構(gòu)文檔交換標(biāo)準(zhǔn) 臨床文檔內(nèi)容規(guī)范 基于CDA的臺(tái)灣電子病歷應(yīng)用模版（TMT） 澳大利亞國(guó)家臨床數(shù)據(jù)規(guī)范及模版 衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行） 國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范CDA用途：臨床文檔信息交換

11、7.2電子病歷的臨床文檔數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)A）記錄文檔： 指由特定醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）產(chǎn)生的服務(wù)對(duì)象臨床診療或指導(dǎo)干預(yù)的信息集合，由若干數(shù)據(jù)組和（或）數(shù)據(jù)元組成。如：住院病案首頁(yè)、會(huì)診記錄、門（急）診處方等。B）文檔段： 臨床文檔一般可分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構(gòu)成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語(yǔ)境，即為其中的數(shù)據(jù)元通用定義增加特定的約束。文檔段一般由數(shù)據(jù)組組成，并通過數(shù)據(jù)組獲得定義。本標(biāo)準(zhǔn)中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段的概念。C）數(shù)據(jù)組： 由若干數(shù)據(jù)元構(gòu)成，作為一個(gè)數(shù)據(jù)集合體參與臨床業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的表達(dá)，具有臨床語(yǔ)義完整性、可重用性特點(diǎn)。數(shù)據(jù)組可以表現(xiàn)為嵌套結(jié)構(gòu)，即較大的數(shù)據(jù)組可包含較小的子

12、數(shù)據(jù)組。如：癥狀、用藥、手術(shù)、文檔標(biāo)識(shí)等。D）數(shù)據(jù)元： 位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)最底層，是信息模型中可以通過定義、標(biāo)識(shí)、表示和允許值等一系列屬性進(jìn)行賦值的最小數(shù)據(jù)單元。數(shù)據(jù)元允許值由值域定義。電子病歷的臨床文檔數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)電子病歷的臨床文檔數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu) 電子病歷數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元舉例文檔：出院概要轉(zhuǎn)診單段：出院帶藥副反應(yīng)數(shù)據(jù)組：用藥副反應(yīng)數(shù)據(jù)元:用藥途徑用藥頻率值域：口服靜脈滴注值域相關(guān)術(shù)語(yǔ)和編碼集數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元文檔7.3電子病歷的臨床文檔信息模型電子病歷臨床文檔由文檔頭和文檔體兩部分構(gòu)成。文檔頭主要為各類標(biāo)識(shí)信息，如文檔、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)提供者標(biāo)識(shí)等；文檔體是臨床文檔的具體內(nèi)容，包含

13、臨床語(yǔ)境。臨床文檔中的文檔頭和文檔體分別由承擔(dān)不同角色和作用的數(shù)據(jù)組構(gòu)成。共包括數(shù)據(jù)組74個(gè)，其中：文檔頭部分12個(gè)、文檔體部分62個(gè)。 電子病歷的臨床文檔信息模型POS信息模型數(shù)據(jù)元組,25大類,74小類1H.01 文檔標(biāo)識(shí)2H.02服務(wù)對(duì)象標(biāo)識(shí)3H.02.001個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)4H.02.002個(gè)體危險(xiǎn)性標(biāo)識(shí)5H.03人口學(xué)6H.04聯(lián)系人7H.05地址8H.06通信9H.07醫(yī)保10H.08衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)11H.09衛(wèi)生服務(wù)者 12H.10事件摘要13S.01 主訴（癥狀/體征）14S.01.001癥狀：發(fā)熱 15S.01.002癥狀：皮膚黏膜出血 16S.01.003癥狀：腹痛17S.01

14、.004癥狀：水腫18S.01.005癥狀：過敏（不良反應(yīng)） 19S.02體格檢查20S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)21S.02.002體格檢查：皮膚22S.02.003體格檢查：淋巴結(jié)23S.02.004體格檢查：頭部24S.02.005體格檢查：頸部25S.02.006體格檢查：胸部26S.02.007體格檢查：腹部27S.02.008體格檢查：生殖器、肛門、直腸28S.02.009體格檢查：脊柱與四肢29S.02.010體格檢查：功能（殘疾）30S.03現(xiàn)病史31S.03.001傳染病32S.04既往史33S.04.001疾病（外傷）史34S.04.002手術(shù)史35S.04.003診

15、療史36S.04.004輸血史37S.04.005免疫史38S.04.006過敏史39S.04.007用藥史40S.04.008系統(tǒng)回顧41S.04.009個(gè)人史42S.04.010婚姻史43S.04.011月經(jīng)史44S.04.012生育史45S.04.013家族史46S.04.014危險(xiǎn)因素暴露史47S.05檢查48S.05.001檢查申請(qǐng)49S.05.002檢查報(bào)告50S.05.003 影像檢查報(bào)告51S.06醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)52S.06.001檢驗(yàn)申請(qǐng)53S.06.002檢驗(yàn)報(bào)告54S.06.003檢驗(yàn)標(biāo)本55S.07診斷56S.08操作57S.08.001手術(shù)58S.08.002麻醉59S.0

16、9用藥60S.09.001預(yù)防接種61S.09.002輸血62S.10診療計(jì)劃63S.10.001患者提醒64S.10.002知情告知65S.10.003臨床路徑66S.11評(píng)估67S.11.001治療結(jié)果68S.11.002醫(yī)療質(zhì)量69S.12診療過程記錄70S.12.001病程記錄71S.12.002醫(yī)囑72S.13醫(yī)療費(fèi)用73S.14護(hù)理74S.15健康指導(dǎo)7.4電子病歷的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn) 針對(duì)電子病歷信息模型中的74個(gè)數(shù)據(jù)組，在健康檔案1163個(gè)公用數(shù)據(jù)元、191個(gè)值域代碼表基礎(chǔ)上，新增數(shù)據(jù)元450個(gè)（包括復(fù)合數(shù)據(jù)元）、90個(gè)數(shù)據(jù)元值域代碼表。 DE數(shù)據(jù)元名稱重復(fù)次數(shù)說明HR20.0

17、0.001.001 文檔標(biāo)識(shí)-名稱1.1 HR20.00.001.002 文檔標(biāo)識(shí)-類別代碼0.1 無代碼HR20.00.001.003 文檔標(biāo)識(shí)-管理機(jī)構(gòu)名稱1.1 HR20.00.001.004 文檔標(biāo)識(shí)-管理機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼（法人代碼）0.1 WS標(biāo)準(zhǔn)HR20.00.001.005文檔標(biāo)識(shí)-號(hào)碼0.1HR20.00.001.006文檔標(biāo)識(shí)-生效日期0.1HR20.00.001.007文檔標(biāo)識(shí)-失效日期0.1H.1 文檔標(biāo)識(shí)號(hào) H.2 個(gè)體標(biāo)識(shí) DE數(shù)據(jù)元名稱重復(fù)次數(shù)說明HISCC_HR02.01.001.01_V1.0姓名-標(biāo)識(shí)對(duì)象1.* 本人、戶主、母親、聯(lián)系人等HISCC_HR02.

18、01.001.02_V1.0姓名-標(biāo)識(shí)對(duì)象代碼1.* CV0100.02姓名標(biāo)識(shí)對(duì)象代碼HISCC_HR02.01.002_V1.0姓名0.*HISCC_HR01.00.002.01_V1.0標(biāo)識(shí)號(hào)-類別代碼1.*CV0100.03個(gè)體標(biāo)識(shí)號(hào)類別代碼身份標(biāo)識(shí)HISCC_HR01.00.002.02_V1.0標(biāo)識(shí)號(hào)-號(hào)碼0.*HISCC_HR01.00.002.03_V1.0標(biāo)識(shí)號(hào)-生效日期0.*HISCC_HR01.00.002.04_V1.0標(biāo)識(shí)號(hào)-失效日期0.*HISCC_HR01.00.002.05_V1.0標(biāo)識(shí)號(hào)-提供標(biāo)識(shí)的機(jī)構(gòu)名稱0.*ABO血型RH陰性標(biāo)志H.3 人口學(xué)DE數(shù)據(jù)元名

19、稱重復(fù)次數(shù)說明HISCC_HR30.00.005_V1.0出生地1.1 HISCC_HR30.00.001_V1.0出生日期1.1 派生實(shí)際年齡年齡（歲）0.1 服務(wù)對(duì)象自報(bào)年齡HISCC_HR03.00.003_V1.0標(biāo)識(shí)地址類別的代碼0.1 CV0300.01地址類別代碼（居住地）HISCC_HR03.00.004_V1.0地址0.1 地址數(shù)據(jù)類型HISCC_HR02.02.001_V1.0性別代碼1.1 GB/T 2261.1-2003 個(gè)人基本信息分類與代碼 第1部分 人的性別代碼HISCC_HR02.04.001_V1.0國(guó)籍代碼1.1 GB/T 2659-2000 世界各國(guó)和地區(qū)

20、名稱代碼HISCC_HR02.05.001_V1.0民族代碼0.1 GB 3304-1991 中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼HISCC_HR02.06.003_V1.0婚姻狀況類別代碼0.1 GB/T 2261.2-2003 個(gè)人基本信息與分類代碼 婚姻狀況代碼HISCC_HR02.08.001_V1.0文化程度代碼0.1GB/T 4658-1984 文化程度代碼職業(yè)編碼系統(tǒng)名稱0.*職業(yè)代碼0.*默認(rèn)值為GB/T 6565-1999 職業(yè)分類與代碼S.1主訴數(shù)據(jù)元名稱重復(fù)次數(shù)說明 觀察項(xiàng)目編碼體系名稱1.*如LOINC代碼、內(nèi)部代碼等 觀察項(xiàng)目代碼0.* 觀察項(xiàng)目名稱0.* 定性觀察結(jié)

21、果記錄0.* 定量觀察結(jié)果記錄0.* 定量觀察結(jié)果計(jì)量單位0.* 觀察項(xiàng)目的觀察方法0.* 觀察項(xiàng)目的觀察方法代碼0.* 觀察結(jié)果代碼0.* 開始（發(fā)現(xiàn)）日期0.* 停止日期0.* 觀察結(jié)果解釋（代碼）0.* 檢查時(shí)間0.* S.2 體征數(shù)據(jù)元名稱 體征數(shù)據(jù)元值域項(xiàng)目數(shù) 觀察項(xiàng)目編碼體系名稱 內(nèi)部代碼 觀察項(xiàng)目代碼 觀察項(xiàng)目名稱 體征1.* 定性觀察結(jié)果記錄 ICD-10癥狀名稱（發(fā)熱、皮膚黏膜出血、水腫、咳嗽及咳痰、咯血、胸痛、發(fā)紺、呼吸困難、心悸、惡心與嘔吐、嘔血、便血、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、腰背痛、關(guān)節(jié)痛、血尿、尿頻、尿急、尿痛、少尿、無尿、多尿、頭痛、眩暈、暈厥、抽搐與驚厥、意識(shí)障礙等）1.* 定量觀察結(jié)果記錄 1.* 定量觀察結(jié)果計(jì)量單位 觀察項(xiàng)目的觀察方法 觀察項(xiàng)目的觀察方法代碼 觀察結(jié)果代碼 ICD-10癥狀代碼1.* 開始（發(fā)現(xiàn)）日期 癥狀開始（發(fā)現(xiàn)）日期1.* 停止日期 癥狀停止日期1.* 觀察結(jié)果解釋（代碼） 癥狀發(fā)生機(jī)制、原因、前后變化比較等1.* 檢查時(shí)間 17.5電子病歷的基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)制定電子病歷基礎(chǔ)模板的目的，是用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)組，根據(jù)電子病歷臨床文檔信息模型以及各類醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）的業(yè)務(wù)規(guī)則，用數(shù)據(jù)元允許