電子病歷標準解讀課件

1、電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準解 讀報告內(nèi)容 相關(guān)基本概念 我國電子病歷建設(shè)的目的性 電子病歷標準化原則 技術(shù)路線 電子病歷的體系架構(gòu) 電子病歷的基本內(nèi)容 電子病歷的數(shù)據(jù)標準 標準的標準一、相關(guān)基本概念： 1 電子病歷 2 健康檔案 3 基于EMR/EHR的業(yè)務應用系統(tǒng) 4 區(qū)域衛(wèi)生信息化概念1電子病歷電子病歷，又稱電子醫(yī)療記錄（Electronic Medical Record，EMR） 指醫(yī)療機構(gòu)（如醫(yī)院）以電子化方式創(chuàng)建、保存的個人健康資料和 臨床診療信息記錄?？稍卺t(yī)療服務中作為主要臨床信息資源，取代 紙張病歷，并提供超越紙張病歷的服務，滿足所有的醫(yī)療、管理和 司法的需求。電子病人記錄（El

2、ectronic Patient Record，EPR） 英國NHS計算機化病人記錄（Computer-based Patient Record，CPR）美國基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)IHE定義的數(shù)字化醫(yī)院框架：在HL7 和 DICOM3的支持下，連接 各種臨床信息系統(tǒng)，構(gòu)成一個面向臨床醫(yī)生和患者的信息服務系統(tǒng)。 IHEIntegrating the Healthcare Enterprise 電子病歷的發(fā)展日本醫(yī)療信息系統(tǒng)行業(yè)協(xié)會(JAHIS)定義EMR的五個層次： 1. 單個科室的EMR 2. 多個科室的EMR 3. 單個醫(yī)院的EMR 4. 多個醫(yī)院的EMR 5. 電子醫(yī)療保健記錄（Ele

3、ctronic Health Care Record，EHCR） 我國對健康檔案的定義健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進等） 過程的規(guī)范、科學記錄。是以居民個人健康為核心，貫穿整個 生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素、實現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集， 滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源。電子健康檔案的內(nèi)容主要來源于區(qū)域范圍內(nèi)的各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 運行的包括電子病歷在內(nèi)的相關(guān)業(yè)務應用系統(tǒng)。電子健康檔案對 這些系統(tǒng)的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性。 衛(wèi)生部健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）2009 衛(wèi)生部基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南（試行）2009居民健康

4、檔案新生兒疾病篩查出生缺陷監(jiān)測學生健康監(jiān)測婚前保健服務疾病控制醫(yī)療服務免疫接種傳染病報告結(jié)核病防治門診診療青春期青年期中年期老年期出生醫(yī)學登記婦女病普查計劃生育技術(shù)服務體弱兒童管理兒童健康體檢五歲以下兒童死亡報告學齡前期幼兒期嬰兒期出生學齡期孕產(chǎn)期保健服務與高危管理產(chǎn)前篩查與診斷孕產(chǎn)婦死亡報告慢性絲蟲病病人管理職業(yè)病報告職業(yè)性健康監(jiān)護傷害監(jiān)測報告中毒報告成人健康體檢疾病管理高血壓病例管理糖尿病病例管理腫瘤病病例管理精神分裂癥病例管理艾滋病綜合防治血吸蟲病病人管理兒童保健婦女保健 個人基本信息 主要疾病和 健康問題摘要 主要衛(wèi)生 服務記錄老年人健康管理住院診療死亡醫(yī)學登記死亡行為危險因素監(jiān)測概念

5、3基于EMR/EHR的業(yè)務應用系統(tǒng)指基于EMR/EHR和區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的業(yè)務應用信息系統(tǒng)，符合EMR/EHR信息標準，通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)業(yè)務信息系統(tǒng)與其他相關(guān)系統(tǒng)之間的信息互聯(lián)互通、共享利用、協(xié)同聯(lián)動，從而有效提高衛(wèi)生服務能力和效率。滿足區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃，“互聯(lián)互通、共建共用”二、我國“電子病歷”建設(shè)的目的性電子病歷尤其是標準化的電子病歷建設(shè)是實現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同服務的前提基礎(chǔ)。不僅能保證健康檔案“數(shù)出有源”，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進提高醫(yī)療服務質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。 三、現(xiàn)階段我國“電子病歷”的標準化原則目的性原則。根

6、據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”總體目標，現(xiàn)階段我國電子病歷標準化工作的主要目的是滿足醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間臨床診療信息的數(shù)據(jù)交換和共享需要，實現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生服務協(xié)同； 等同性原則。要盡量遵循、等同采用目前衛(wèi)生領(lǐng)域已有的國際、國內(nèi)標準； 本地化原則。在等同性原則基礎(chǔ)上，對其中不符合中國實際的標準內(nèi)容增加約束或限制條件； 創(chuàng)新性原則。對各地急需且沒有現(xiàn)成標準的，及時組織制定國家部頒標準，應用成熟后再上升為國標。增加適應中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合需要的標準內(nèi)容。 四、技術(shù)路線第一階段： 國外電子病歷應用現(xiàn)狀和發(fā)展策略研究 2008年，衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心組織專家對美

7、國、英國、加拿大等國的電子病歷應用現(xiàn)狀和發(fā)展策略進行了調(diào)研。初步掌握了國際標準組織（ISO）、歐洲、澳洲等發(fā)達國家電子病歷數(shù)據(jù)標準與技術(shù)方法，并作為我國電子病歷標準化研究的基本參照。 第二階段：國內(nèi)數(shù)字化醫(yī)院業(yè)務需求分析 近年來，衛(wèi)生部信息辦組織對國內(nèi)20家數(shù)字化試點示范醫(yī)院及區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃試點單位電子病歷業(yè)務應用典型調(diào)研，收集了3000余張各類業(yè)務記錄表單，分析歸納出145張共性表單、2052個記錄項，梳理出醫(yī)療服務域的17類、62項基本業(yè)務活動。病歷概要門（急）診病歷中、西醫(yī)處方檢查檢驗記錄一般護理記錄特殊護理記錄手術(shù)護理記錄生命體征測量記錄入院評估記錄護理計劃出院評估及指導記錄一次

8、性衛(wèi)生耗材使用記錄治療記錄手術(shù)記錄麻醉記錄輸血記錄待產(chǎn)紀錄剖宮產(chǎn)紀錄自然分娩記錄知情同意書住院病案首頁入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄住院病程記錄住院醫(yī)囑出院記錄轉(zhuǎn)診（院）記錄健康體檢記錄出生醫(yī)學證明死亡醫(yī)學證明傳染病報告出生缺陷兒登記醫(yī)療機構(gòu)信息三維概念模型時序性層次性邏輯性健康檔案的系統(tǒng)架構(gòu)三維概念模型時序性層次性邏輯性電子病歷的體系架構(gòu)就診原因醫(yī)療活動就診時間報告內(nèi)容 相關(guān)基本概念 我國電子病歷建設(shè)的目的性 電子病歷標準化原則 技術(shù)路線 電子病歷的體系架構(gòu) 電子病歷的基本內(nèi)容 電子病歷的數(shù)據(jù)標準 標準的標準六、電子病歷的基本內(nèi)容A 病歷概要?；颊呋拘畔?、基本健康信息

9、 、衛(wèi)生事件摘要 、醫(yī)療費用記錄。B 門（急）診病歷記錄。主要包括門（急）診病歷、門（急）診處方、門（急）診治療處置記錄、門（急）診護理記錄、檢查檢驗記錄、知情告知信息等六項基本記錄內(nèi)容。 C 住院病歷記錄。主要包括住院病案首頁、住院志、住院病程記錄、住院醫(yī)囑、住院治療處置記錄、住院護理記錄、檢查檢驗記錄、出院記錄、轉(zhuǎn)院記錄、知情告知信息等十項基本記錄內(nèi)容。 D 健康體檢記錄。指醫(yī)療機構(gòu)開展的，以健康監(jiān)測、預防保健為主要目的（非因病就診）的成人常規(guī)健康體檢記錄。 E 轉(zhuǎn)診（院）記錄。指醫(yī)療機構(gòu)之間進行患者轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）的主要工作記錄。 F 法定醫(yī)學證明及報告。主要包括：出生醫(yī)學證明、死亡醫(yī)

10、學證明、傳染病報告、醫(yī)療機構(gòu)出生缺陷兒登記等。 G 醫(yī)療機構(gòu)信息。主要指負責創(chuàng)建、使用和保存電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)法人信息。電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)圖62項住院治療處置住院護理電子病歷的臨床文檔數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)電子病歷的臨床文檔信息模型 電子病歷的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元標準 電子病歷基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標準 七、電子病歷的數(shù)據(jù)標準7.1參照的國內(nèi)外電子病歷相關(guān)標準 HL7臨床文檔架構(gòu)（CDA） 美國標準化組織IHE跨機構(gòu)文檔交換標準 臨床文檔內(nèi)容規(guī)范 基于CDA的臺灣電子病歷應用模版（TMT） 澳大利亞國家臨床數(shù)據(jù)規(guī)范及模版 衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行） 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范CDA用途：臨床文檔信息交換

11、7.2電子病歷的臨床文檔數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)A）記錄文檔： 指由特定醫(yī)療服務活動（衛(wèi)生事件）產(chǎn)生的服務對象臨床診療或指導干預的信息集合，由若干數(shù)據(jù)組和（或）數(shù)據(jù)元組成。如：住院病案首頁、會診記錄、門（急）診處方等。B）文檔段： 臨床文檔一般可分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構(gòu)成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語境，即為其中的數(shù)據(jù)元通用定義增加特定的約束。文檔段一般由數(shù)據(jù)組組成，并通過數(shù)據(jù)組獲得定義。本標準中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段的概念。C）數(shù)據(jù)組： 由若干數(shù)據(jù)元構(gòu)成，作為一個數(shù)據(jù)集合體參與臨床業(yè)務活動記錄的表達，具有臨床語義完整性、可重用性特點。數(shù)據(jù)組可以表現(xiàn)為嵌套結(jié)構(gòu)，即較大的數(shù)據(jù)組可包含較小的子

12、數(shù)據(jù)組。如：癥狀、用藥、手術(shù)、文檔標識等。D）數(shù)據(jù)元： 位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)最底層，是信息模型中可以通過定義、標識、表示和允許值等一系列屬性進行賦值的最小數(shù)據(jù)單元。數(shù)據(jù)元允許值由值域定義。電子病歷的臨床文檔數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)電子病歷的臨床文檔數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu) 電子病歷數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元舉例文檔：出院概要轉(zhuǎn)診單段：出院帶藥副反應數(shù)據(jù)組：用藥副反應數(shù)據(jù)元:用藥途徑用藥頻率值域：口服靜脈滴注值域相關(guān)術(shù)語和編碼集數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元文檔7.3電子病歷的臨床文檔信息模型電子病歷臨床文檔由文檔頭和文檔體兩部分構(gòu)成。文檔頭主要為各類標識信息，如文檔、服務對象、服務提供者標識等；文檔體是臨床文檔的具體內(nèi)容，包含

13、臨床語境。臨床文檔中的文檔頭和文檔體分別由承擔不同角色和作用的數(shù)據(jù)組構(gòu)成。共包括數(shù)據(jù)組74個，其中：文檔頭部分12個、文檔體部分62個。 電子病歷的臨床文檔信息模型POS信息模型數(shù)據(jù)元組,25大類,74小類1H.01 文檔標識2H.02服務對象標識3H.02.001個體生物學標識4H.02.002個體危險性標識5H.03人口學6H.04聯(lián)系人7H.05地址8H.06通信9H.07醫(yī)保10H.08衛(wèi)生服務機構(gòu)11H.09衛(wèi)生服務者 12H.10事件摘要13S.01 主訴（癥狀/體征）14S.01.001癥狀：發(fā)熱 15S.01.002癥狀：皮膚黏膜出血 16S.01.003癥狀：腹痛17S.01

14、.004癥狀：水腫18S.01.005癥狀：過敏（不良反應） 19S.02體格檢查20S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)21S.02.002體格檢查：皮膚22S.02.003體格檢查：淋巴結(jié)23S.02.004體格檢查：頭部24S.02.005體格檢查：頸部25S.02.006體格檢查：胸部26S.02.007體格檢查：腹部27S.02.008體格檢查：生殖器、肛門、直腸28S.02.009體格檢查：脊柱與四肢29S.02.010體格檢查：功能（殘疾）30S.03現(xiàn)病史31S.03.001傳染病32S.04既往史33S.04.001疾?。ㄍ鈧┦?4S.04.002手術(shù)史35S.04.003診

15、療史36S.04.004輸血史37S.04.005免疫史38S.04.006過敏史39S.04.007用藥史40S.04.008系統(tǒng)回顧41S.04.009個人史42S.04.010婚姻史43S.04.011月經(jīng)史44S.04.012生育史45S.04.013家族史46S.04.014危險因素暴露史47S.05檢查48S.05.001檢查申請49S.05.002檢查報告50S.05.003 影像檢查報告51S.06醫(yī)學檢驗52S.06.001檢驗申請53S.06.002檢驗報告54S.06.003檢驗標本55S.07診斷56S.08操作57S.08.001手術(shù)58S.08.002麻醉59S.0

16、9用藥60S.09.001預防接種61S.09.002輸血62S.10診療計劃63S.10.001患者提醒64S.10.002知情告知65S.10.003臨床路徑66S.11評估67S.11.001治療結(jié)果68S.11.002醫(yī)療質(zhì)量69S.12診療過程記錄70S.12.001病程記錄71S.12.002醫(yī)囑72S.13醫(yī)療費用73S.14護理74S.15健康指導7.4電子病歷的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元標準 針對電子病歷信息模型中的74個數(shù)據(jù)組，在健康檔案1163個公用數(shù)據(jù)元、191個值域代碼表基礎(chǔ)上，新增數(shù)據(jù)元450個（包括復合數(shù)據(jù)元）、90個數(shù)據(jù)元值域代碼表。 DE數(shù)據(jù)元名稱重復次數(shù)說明HR20.0

17、0.001.001 文檔標識-名稱1.1 HR20.00.001.002 文檔標識-類別代碼0.1 無代碼HR20.00.001.003 文檔標識-管理機構(gòu)名稱1.1 HR20.00.001.004 文檔標識-管理機構(gòu)組織機構(gòu)代碼（法人代碼）0.1 WS標準HR20.00.001.005文檔標識-號碼0.1HR20.00.001.006文檔標識-生效日期0.1HR20.00.001.007文檔標識-失效日期0.1H.1 文檔標識號 H.2 個體標識 DE數(shù)據(jù)元名稱重復次數(shù)說明HISCC_HR02.01.001.01_V1.0姓名-標識對象1.* 本人、戶主、母親、聯(lián)系人等HISCC_HR02.

18、01.001.02_V1.0姓名-標識對象代碼1.* CV0100.02姓名標識對象代碼HISCC_HR02.01.002_V1.0姓名0.*HISCC_HR01.00.002.01_V1.0標識號-類別代碼1.*CV0100.03個體標識號類別代碼身份標識HISCC_HR01.00.002.02_V1.0標識號-號碼0.*HISCC_HR01.00.002.03_V1.0標識號-生效日期0.*HISCC_HR01.00.002.04_V1.0標識號-失效日期0.*HISCC_HR01.00.002.05_V1.0標識號-提供標識的機構(gòu)名稱0.*ABO血型RH陰性標志H.3 人口學DE數(shù)據(jù)元名

19、稱重復次數(shù)說明HISCC_HR30.00.005_V1.0出生地1.1 HISCC_HR30.00.001_V1.0出生日期1.1 派生實際年齡年齡（歲）0.1 服務對象自報年齡HISCC_HR03.00.003_V1.0標識地址類別的代碼0.1 CV0300.01地址類別代碼（居住地）HISCC_HR03.00.004_V1.0地址0.1 地址數(shù)據(jù)類型HISCC_HR02.02.001_V1.0性別代碼1.1 GB/T 2261.1-2003 個人基本信息分類與代碼 第1部分 人的性別代碼HISCC_HR02.04.001_V1.0國籍代碼1.1 GB/T 2659-2000 世界各國和地區(qū)

20、名稱代碼HISCC_HR02.05.001_V1.0民族代碼0.1 GB 3304-1991 中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼HISCC_HR02.06.003_V1.0婚姻狀況類別代碼0.1 GB/T 2261.2-2003 個人基本信息與分類代碼 婚姻狀況代碼HISCC_HR02.08.001_V1.0文化程度代碼0.1GB/T 4658-1984 文化程度代碼職業(yè)編碼系統(tǒng)名稱0.*職業(yè)代碼0.*默認值為GB/T 6565-1999 職業(yè)分類與代碼S.1主訴數(shù)據(jù)元名稱重復次數(shù)說明 觀察項目編碼體系名稱1.*如LOINC代碼、內(nèi)部代碼等 觀察項目代碼0.* 觀察項目名稱0.* 定性觀察結(jié)

21、果記錄0.* 定量觀察結(jié)果記錄0.* 定量觀察結(jié)果計量單位0.* 觀察項目的觀察方法0.* 觀察項目的觀察方法代碼0.* 觀察結(jié)果代碼0.* 開始（發(fā)現(xiàn)）日期0.* 停止日期0.* 觀察結(jié)果解釋（代碼）0.* 檢查時間0.* S.2 體征數(shù)據(jù)元名稱 體征數(shù)據(jù)元值域項目數(shù) 觀察項目編碼體系名稱 內(nèi)部代碼 觀察項目代碼 觀察項目名稱 體征1.* 定性觀察結(jié)果記錄 ICD-10癥狀名稱（發(fā)熱、皮膚黏膜出血、水腫、咳嗽及咳痰、咯血、胸痛、發(fā)紺、呼吸困難、心悸、惡心與嘔吐、嘔血、便血、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、腰背痛、關(guān)節(jié)痛、血尿、尿頻、尿急、尿痛、少尿、無尿、多尿、頭痛、眩暈、暈厥、抽搐與驚厥、意識障礙等）1.* 定量觀察結(jié)果記錄 1.* 定量觀察結(jié)果計量單位 觀察項目的觀察方法 觀察項目的觀察方法代碼 觀察結(jié)果代碼 ICD-10癥狀代碼1.* 開始（發(fā)現(xiàn)）日期 癥狀開始（發(fā)現(xiàn)）日期1.* 停止日期 癥狀停止日期1.* 觀察結(jié)果解釋（代碼） 癥狀發(fā)生機制、原因、前后變化比較等1.* 檢查時間 17.5電子病歷的基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標準制定電子病歷基礎(chǔ)模板的目的，是用標準化的數(shù)據(jù)組，根據(jù)電子病歷臨床文檔信息模型以及各類醫(yī)療服務活動（衛(wèi)生事件）的業(yè)務規(guī)則，用數(shù)據(jù)元允許