病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病歷的質(zhì)控課件

1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病歷質(zhì)控一、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范基本要求二、病歷質(zhì)控中常見(jiàn)問(wèn)題與解析三、重點(diǎn)病例注意事項(xiàng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范基本要求 病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程的真實(shí)記錄,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤。還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料。更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商談判、鑒定評(píng)議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書(shū)證和主要證據(jù)來(lái)源。 衛(wèi)生部2002年8月16日制定的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）于2002年9月1日起施行，共4章36條。山西省2003年8月頒布我省的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行） 2010年1月2

2、2日衛(wèi)生部印發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范自2010年3月1日起施行 ，共5章38條。山西省2010年10月新修訂我省的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（一） 1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 2、按照規(guī)定的格式、內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成（包括口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記、搶救記錄的補(bǔ)記、上級(jí)醫(yī)師修改病歷等）。 3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆筆標(biāo)“取消”字樣，陽(yáng)性結(jié)果用紅色墨水筆標(biāo)注。 4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（四）11、對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可

3、進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員(應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的由其關(guān)系人簽字)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。不具備完全民事行為能力人：不滿十八歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人 我國(guó)民法通則規(guī)定的監(jiān)護(hù)人有

4、以下三種情況：（1）被監(jiān)護(hù)人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。（2）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒(méi)有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的義務(wù)，但是，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)同意，可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。（3）如果沒(méi)有上述監(jiān)護(hù)人，則由社會(huì)和國(guó)家負(fù)責(zé)，由所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)或者民政部門(mén)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。病歷質(zhì)控中常見(jiàn)問(wèn)題與解析一票否決 共三項(xiàng)病案首頁(yè)： 醫(yī)療信息未填寫(xiě)（指空白首頁(yè)） 一票否決入院記錄： 無(wú)入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄視為無(wú)入院記錄）或入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成一票否決書(shū)寫(xiě)基本要求： 偽造

5、/嚴(yán)重涂改/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤一票否決單項(xiàng)否決 共29項(xiàng) 其中病程記錄 23項(xiàng)病案首頁(yè) 1項(xiàng)主要診斷選擇錯(cuò)誤 單項(xiàng)否決輔助檢查及醫(yī)囑 3項(xiàng)傳染病漏報(bào) 單項(xiàng)否決缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單 單項(xiàng)否決已輸血病歷中無(wú)輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄 單項(xiàng)否決書(shū)寫(xiě)基本要求 2項(xiàng)病歷中模仿或替他人簽名 單項(xiàng)否決缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄，造成病案不完整 單項(xiàng)否決常見(jiàn)病歷缺陷示例出院記錄入院情況：無(wú)入院查體診療計(jì)劃：過(guò)于簡(jiǎn)單 如：輸血病歷診療計(jì)劃:輸血、支持治療。出院醫(yī)囑:包括體位、飲食、注意事項(xiàng)。 1、過(guò)于簡(jiǎn)單，如：出院后繼續(xù)治療。 2、輸血病歷未寫(xiě)半年后復(fù)查輸血前系列。主訴 醫(yī)

6、療核心內(nèi)容均圍繞主訴展開(kāi)的，所有的醫(yī)療記錄也是圍繞主訴書(shū)寫(xiě)的。 主訴是促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?！耙?guī)范（2010版）” 診斷學(xué)7版上的定義是“是本次就診的最主要原因，包括主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間” 綜合患者的信息盡可能選擇疾病特征性癥狀作為主訴。這樣產(chǎn)生的主訴能導(dǎo)致第一診斷，也必然導(dǎo)致第一診斷。常見(jiàn)缺陷1.有癥狀不用體征。2.抓主要的癥狀，但患者先說(shuō)的不一定就是主要的，要在全面分析的基礎(chǔ)上有選擇的作為主訴。3.沒(méi)有癥狀時(shí)，可以用體征，無(wú)癥狀和體征也可以用原因。4.不管是化療、體檢等，只要有癥狀體征，就將癥狀體征寫(xiě)上。5.一般不用診斷、檢查結(jié)果作為癥狀體征，但特殊情況可例外。體

7、檢發(fā)現(xiàn)之癥狀 如：體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高兩天 按療程到化、放療時(shí)間的 取內(nèi)固定 金標(biāo)準(zhǔn)診斷的，如：左側(cè)乳腺腫塊活檢為乳腺癌，入院手術(shù)。常見(jiàn)缺陷6.持續(xù)時(shí)間，盡量準(zhǔn)確，避免含糊不清，如“數(shù)天”、“數(shù)周”等。急性起病、病情危重、短時(shí)間入院時(shí)，要精確到時(shí)、分無(wú)時(shí)限：如“全身抽搐三次”。一般如有2個(gè)或以上的時(shí)間，要從長(zhǎng)的先寫(xiě)。7.關(guān)于“伴”字的用法“發(fā)熱、咳嗽、氣促3天伴左側(cè)腹股溝包塊”“間斷性胸悶3個(gè)月伴腰痛、納差3天” 這里的“伴”字表達(dá)不恰當(dāng)，因?yàn)榘樽智暗陌Y狀屬于一個(gè)疾病，而伴字后的癥狀屬于另外一個(gè)疾病。當(dāng)多個(gè)癥狀反應(yīng)不同疾病，不是伴隨關(guān)系時(shí)，癥狀間不能使用“伴”字?，F(xiàn)病史 1.現(xiàn)病史過(guò)于簡(jiǎn)單 2.現(xiàn)

8、病史內(nèi)容雜亂無(wú)章 3.現(xiàn)病史未能體現(xiàn)疾病的動(dòng)態(tài)變化（要熟悉掌握疾病的演變） 4.現(xiàn)病史未能?chē)@主訴展開(kāi)描述（如主訴：咳嗽發(fā)熱1周，加重2天?，F(xiàn)病史中不描述加重2天等） 5.鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性癥狀書(shū)寫(xiě)缺陷 鑒別診斷相關(guān)資料的書(shū)寫(xiě)在現(xiàn)病史中最能體現(xiàn)書(shū)寫(xiě)者的臨床思維和醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，也是現(xiàn)病史中最有價(jià)值和最難寫(xiě)的內(nèi)容。然而這部分內(nèi)容具有一定的盲目性、隨意性，無(wú)傾向性，缺少針對(duì)性。 鑒別診斷相關(guān)資料是現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)的難點(diǎn)： 1.鑒別診斷的癥狀 2.待查患者鑒別診斷資料的書(shū)寫(xiě) 患者某些癥狀的出現(xiàn)使得主要的疾病表現(xiàn)不夠典型，不能用某一種疾病做完全的解釋，這就需要臨床醫(yī)師進(jìn)行鑒別診斷，這些需要進(jìn)行鑒別疾病的

9、癥狀應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)，并應(yīng)準(zhǔn)確、全面的記錄在現(xiàn)病史中。現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)的技巧 1.牢記現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)的六項(xiàng)內(nèi)容 1）發(fā)病情況 2）主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化的情況3）伴隨癥狀 4）發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果 5）發(fā)病以來(lái)的一般情況 6）與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。 2.牢記現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)的順序（體現(xiàn)疾病動(dòng)態(tài)的變化） 3.盡可能全面記錄鑒別相關(guān)的癥狀（鑒于診斷基于現(xiàn)病史中相關(guān)鑒別診斷的癥狀的詢問(wèn)和記錄，是醫(yī)師思維的重要過(guò)程，是臨床得出正確診斷，確定正確治療方法的前提。進(jìn)行鑒別診斷要求臨床醫(yī)生做到各系統(tǒng)疾病之間的融會(huì)貫通，以癥狀為主線將所學(xué)的單個(gè)疾病串聯(lián)，需要長(zhǎng)時(shí)間的思維訓(xùn)練和專業(yè)

10、知識(shí)的二次學(xué)習(xí)）。 現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)的技巧 現(xiàn)病史是每一份病歷都應(yīng)書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，但能書(shū)寫(xiě)出一個(gè)規(guī)范、全面現(xiàn)病史并不是件容易的事，這就需要臨床醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)，反復(fù)書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練,形成定向思維加深對(duì)疾病認(rèn)識(shí)，并把端正態(tài)度和勤于思考作為書(shū)寫(xiě)好現(xiàn)病史的基本前提。既往史： 是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物及藥物過(guò)敏史等。 1患者提供的藥名，診斷和手術(shù)名稱需加“”。 2要特別寫(xiě)明傳染病史、手術(shù)外傷史等?？茩z查： 根據(jù)?？菩枰涗泴？茩z查，一般除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其它?？凭鶓?yīng)書(shū)寫(xiě)?？茩z查。診斷：根據(jù)山西省的要求：入院記錄（住院病歷）一律用初步診斷

11、寫(xiě)在中線的右下角。待查下面，至少要考慮兩個(gè)診斷。如暫不明確診斷，可在病名后用“？”。對(duì)入院時(shí)初步診斷有修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，在病程記錄中記錄其內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄不能再出現(xiàn)“修正診斷”，“補(bǔ)充診斷”，“最后診斷”等。診斷書(shū)寫(xiě)的要求：1.構(gòu)成的基本成分： 病因+解剖部位+病理改變+臨床分期和分型如：（1）結(jié)核性脊柱后突 病因（結(jié)核性）+部位（脊柱）+臨床表現(xiàn)（后突） （2）肺鱗狀細(xì)胞癌 部位（肺）+病理改變（鱗狀細(xì)胞癌） （3）右下肺炎 部位（右下肺）+臨床表現(xiàn)（炎） 2.其它診斷按下列順序書(shū)寫(xiě)： 本科疾病在前，他科疾病在后 原發(fā)疾

12、病在前，繼發(fā)疾病在后 損傷與中毒的疾病在前，非此類疾病在后 傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后 急性疾病在前，慢性疾病在后 后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后 危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后 醫(yī)療費(fèi)用、精力多的、住院時(shí)間長(zhǎng)的在前，少的、短的在后。3.診斷要規(guī)范 要用全名 無(wú)糖尿病的診斷，卻有糖尿病并發(fā)癥的診斷 應(yīng)分型不分等。首次病程記錄（入院8小時(shí)內(nèi)完成）：內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。 1.病例特點(diǎn)：復(fù)制現(xiàn)病史，甚至一字不差。 這種不歸納不整理的復(fù)制是不規(guī)范的質(zhì)控時(shí)要扣分的。 2.鑒別診斷：不少于3種。但： 有金標(biāo)準(zhǔn)可明確診斷的可不寫(xiě)鑒別診斷 診斷明確的同一種

13、疾病反復(fù)住院時(shí)可不寫(xiě)鑒別診斷 不可寫(xiě)“診斷明確無(wú)需鑒別”的字樣3.診療計(jì)劃：過(guò)于籠統(tǒng)，流于形式，缺乏從補(bǔ)充診斷依據(jù)，完善治療方案兩大方面的書(shū)寫(xiě)。日常病程記錄:1.危急患者隨時(shí)寫(xiě)，至少每天一次，具體到分。病重至少兩天一次，穩(wěn)定的患者至少三天一次。2.三級(jí)查房：主治48小時(shí)內(nèi)，副主任（科主任）72小時(shí)內(nèi)，一周至少一至兩次。3.上級(jí)查房要有病史、查體、診斷、治療計(jì)劃等方面的補(bǔ)充，切忌“同意目前診斷治療，繼續(xù)觀察”等字樣。4.入院前三天每天要記，首病記錄可算一次。 術(shù)后前三天每天要記，術(shù)后首病記錄不算一次，（由術(shù)者或一助書(shū)寫(xiě)）術(shù)后三天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄。5.交接班記錄 更換主管大夫時(shí)記錄。6

14、.輔助檢查要有分析，調(diào)整藥物要有依據(jù)。7.死亡病例：經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行尸檢，或有糾紛者，要向家屬告知并簽署“尸體解剖告知書(shū)”，如拒絕，應(yīng)在病記錄中如實(shí)記錄，死者家屬簽字，如不簽，應(yīng)有在場(chǎng)人的簽字。8.病危（重）通知書(shū)一式三份。（注意格式到分）9.描述不詳細(xì)，不準(zhǔn)確，如：肌力恢復(fù)、好轉(zhuǎn)，應(yīng)分級(jí)描述。量中等（標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一）10.出院記錄：另頁(yè)。出院醫(yī)囑不詳細(xì)可導(dǎo)致糾紛。知情同意書(shū)和醫(yī)患談話記錄： 一、有談就記 二、及時(shí)簽字 三、不得代替特殊的通知書(shū)，如病危（重）通知書(shū) 四、授權(quán)委托書(shū)的簽署因溝通的對(duì)象應(yīng)為患者本人或委托代理人，一定要簽，甚至要簽幾個(gè)。 關(guān)于溝通：中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法律第55條規(guī)定

15、對(duì)“需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，替代醫(yī)療方案等情況，并取得書(shū)面同意，不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明并取得書(shū)面同意”。 這就要求醫(yī)師應(yīng)將醫(yī)患溝通貫穿于醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，在患者手術(shù)前和患者病情、治療方案有變化時(shí)，以及緊急情況下要隨時(shí)適時(shí)溝通并形成書(shū)面記錄形式。 如：反復(fù)輸血，拒絕檢查治療，自動(dòng)出院等。輔助檢查單： 一、不及時(shí)粘貼，以致不及時(shí)看，甚至丟失。 二、報(bào)告單和醫(yī)囑要相吻合 三、急診申請(qǐng)單、報(bào)告單、要具體到“分”。 電子病歷： 要注意粘貼錯(cuò)誤，一旦發(fā)生姓名、診斷及原則性錯(cuò)誤，一票否決。 病程記錄千篇一律，缺乏個(gè)體化的病情變化描述和治療方案修

16、正。電子病歷： 是趨勢(shì)，不可逆轉(zhuǎn)。 但要注意：粘貼錯(cuò)誤，一旦發(fā)生姓名、診斷及原則性錯(cuò)誤，一票否決。（如昏迷患者，意識(shí)不清，言語(yǔ)檢查不能合作，但肺部檢查卻描述觸覺(jué)語(yǔ)纏正常等） 病程記錄千篇一律，缺乏個(gè)體化的病情變化描述和治療方案修正。 不要丟掉好的傳統(tǒng)。病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限： 要重視，不按時(shí)限書(shū)寫(xiě)，不僅是遲的問(wèn)題，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量必然下降，也是糾紛產(chǎn)生的原因。 病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求 1. 搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 2. 首次病程記錄：患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。 3. 入院記錄：患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 4. 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 5. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：患者死亡后2

17、4小時(shí)內(nèi)完成。病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求 6. 主治醫(yī)師首次查房記錄：患者入院后48小時(shí)完成?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師查房要在72小時(shí)完成。危重患者入院當(dāng)日必須有上級(jí)醫(yī)師（主治或副主任醫(yī)師查房記錄）。 7. 交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前書(shū)寫(xiě)完成。 8. 接班記錄：應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。 9. 轉(zhuǎn)出記錄：由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出科室前完成。10. 轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。11.階段小結(jié)：30天記一次。12.會(huì)診記錄：常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)完成。急會(huì)診時(shí)應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即時(shí)完成記錄。 13.手術(shù)記錄：由主刀醫(yī)師在手

18、術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。（特別指出：手術(shù)記錄具有法律效力性和法律責(zé)任性）由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況可由一助書(shū)寫(xiě)，但術(shù)者要簽字以示負(fù)責(zé)。提倡圖文并茂。14.術(shù)后首次病程記錄：應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成。由術(shù)者或一助書(shū)寫(xiě)。15.手術(shù)安全核查記錄：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同核對(duì)簽字。16.麻醉后訪視記錄：于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)由麻醉師完成。如系危重、疑難、復(fù)雜病例，術(shù)后72小時(shí)至少訪視三次，每天一次。17.出院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。18.死亡記錄：由經(jīng)治醫(yī)師于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。19.死亡病例討論記錄：患者死亡后1周內(nèi)完成。20.醫(yī)囑：一般在上

19、班后2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出。常見(jiàn)病歷缺陷示例病程記錄（一） 出院時(shí)的病程記錄不規(guī)范出院時(shí)的病程記錄無(wú)患者入院時(shí)的生命體征、查體、無(wú)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄。部分科室仍按以前的出院小結(jié)書(shū)寫(xiě)，未按照病歷書(shū)寫(xiě)持續(xù)改進(jìn)措施中強(qiáng)調(diào)的書(shū)寫(xiě)。取消出院小結(jié)后，出院當(dāng)天（出院前一天）、出院記錄、出院證中的出院時(shí)注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。常見(jiàn)病歷缺陷示例-病程記錄（二）上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)“危急值”登記病程中未做記錄部分科室仍記錄“出院小結(jié)”死亡病例:病程記錄到“搶救記錄”為止。請(qǐng)他科會(huì)診病程中未做記錄運(yùn)行病歷排列順序 （一）1、體溫單(按頁(yè)數(shù)順序逆排)2、長(zhǎng)期醫(yī)囑單(按頁(yè)數(shù)順序逆排)3、臨時(shí)醫(yī)囑單 (按頁(yè)數(shù)順序逆排)4、入院記

20、錄5、病程記錄6、各種病例討論記錄、會(huì)診記錄單、病危通知書(shū)7、病情檢查治療知情同意書(shū)8、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉前、后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄等9、分娩、產(chǎn)褥等記錄單10、特殊檢查治療記錄單11、檢查報(bào)告單（按日期自上而下排，粘貼于專用紙齊左邊線上，粘貼紙按先后順序倒排）運(yùn)行病歷排列順序 （二）12、放射、心電圖、內(nèi)窺鏡、超聲、CT、病理等檢查報(bào)告單13、病危（病重）護(hù)理記錄單（按頁(yè)數(shù)順序排列，如正在進(jìn)行病危（病重）護(hù)理時(shí)，放在特護(hù)夾內(nèi)）14、輸血治療同意書(shū)15、輸血申請(qǐng)單16、輸血記錄單17、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單18、病歷首頁(yè)19、入院證20、門(mén)診病歷21、既往住院病歷或其他醫(yī)

21、院就診的有關(guān)記錄出院病歷排列順序 （一）1、病歷首頁(yè)2、出院記錄或死亡記錄3、入院記錄4、病程記錄5、各種病例討論記錄、會(huì)診記錄單、病危（重）通知書(shū)6、各種檢查治療知情同意書(shū)7、術(shù)前小結(jié)8、麻醉記錄9、手術(shù)記錄出院病歷排列順序 （二）10、手術(shù)安全核查記錄CHA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表11、手術(shù)清點(diǎn)記錄12、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄13、分娩、產(chǎn)褥等記錄14、特殊檢查治療記錄單15、檢驗(yàn)報(bào)告單（按檢查日期順序從前之后粘貼、排列）16、輸血治療同意書(shū)17、輸血申請(qǐng)單18、輸血記錄單19、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單出院病歷排列順序 （三）20、放射、心電圖、內(nèi)窺鏡、超聲、CT、病理等檢查報(bào)告單21、病危（

22、病重）患者護(hù)理記錄22、長(zhǎng)期醫(yī)囑單(按日期排列)23、臨時(shí)醫(yī)囑單 (按日期排列)24、體溫單(按日期排列)25、入院證、轉(zhuǎn)科單26、既往住院病歷或其他醫(yī)院就診的有關(guān)記錄重點(diǎn)病例注意事項(xiàng)重點(diǎn)病例1、輸血病歷2、死亡病例3、臨床路徑病歷4、抗菌藥物病歷5、會(huì)診病歷輸血病歷注意事項(xiàng)輸血病歷必備： 輸血治療同意書(shū) 輸血申請(qǐng)單 輸血記錄單 輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 病程記錄中的“輸血記錄” 臨床用血評(píng)價(jià)表可選：輸血審批表 術(shù)中用血評(píng)價(jià)表 輸血同意書(shū) 在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書(shū)。 因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)

23、的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。病例中應(yīng)該有幾份輸血同意書(shū)？ 原則上：兩次輸血間隔時(shí)間超過(guò)24小時(shí)需要重新簽署輸血同意書(shū)。注意事項(xiàng)： 1、備注欄中簽字 2、無(wú)需填寫(xiě)的項(xiàng)目必須用黑筆劃?rùn)M杠輸血申請(qǐng)審批 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號(hào)）同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有

24、中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，方可備血。 輸血申請(qǐng)單申請(qǐng)品種：一張申請(qǐng)單只能申請(qǐng)一個(gè)品種。 申請(qǐng)用血量： 擇期輸血： 一張申請(qǐng)單只能申請(qǐng)一次用血量 急診輸血： 一張申請(qǐng)單可以申請(qǐng)預(yù)估用血量輸血記錄單雙人核對(duì)記錄輸血開(kāi)始時(shí)間及輸血完成時(shí)間輸注血漿時(shí)無(wú)需配血者簽字病程記錄中的“輸血記錄”1、單獨(dú)記錄，不能混于病程中；2、明確備注“輸血記錄”；3、內(nèi)容：輸血的目的（適應(yīng)癥）、禁忌癥、輸血的品種、輸血的量、輸血袋號(hào)、輸血開(kāi)始時(shí)間、輸血完成時(shí)間、輸血不良反應(yīng)。常見(jiàn)病歷缺陷示例輸血病例（一）輸血申請(qǐng)單申請(qǐng)者與審核者不能為同一人。輸血記錄單配血時(shí)間、發(fā)血時(shí)間

25、空缺。臨床用血不合理 無(wú)適應(yīng)癥用血為加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)病程中“輸血記錄”不規(guī)范 無(wú)輸血的品種及輸血量 無(wú)輸血開(kāi)始及完成時(shí)間 無(wú)輸血適應(yīng)癥及禁忌癥常見(jiàn)病歷缺陷示例輸血病例（二）輸血不良反應(yīng)回報(bào)單填寫(xiě)不全 職業(yè)、輸血時(shí)間空缺 輸血品種： 孕產(chǎn)史臨床用血評(píng)價(jià)表 檢查欄（檢查者、檢查時(shí)間）24小時(shí)申請(qǐng)用血量超過(guò)1600ML無(wú)醫(yī)務(wù)科審批死亡病例注意事項(xiàng)死亡病例文書(shū)1、死亡記錄=出院記錄 24小時(shí)入出院死亡記錄=24小時(shí)入出院記錄： 適用于：入遠(yuǎn)不足24小時(shí)病歷中無(wú)入院記錄2、尸檢意見(jiàn)書(shū) 家屬簽字及時(shí)3、死亡通知書(shū) 一式兩份 4、死亡病例討論記錄 1周內(nèi)完成死亡時(shí)間 前后必須一致 病歷首頁(yè)死亡記錄/24小時(shí)入出院死亡記錄搶救記錄尸檢意見(jiàn)書(shū)死亡通知書(shū)臨時(shí)醫(yī)囑“死亡時(shí)間”臨床路徑病歷臨床路徑文書(shū)1、長(zhǎng)囑：進(jìn)入腦出血臨床路徑2、首次病程診療計(jì)劃：進(jìn)入腦出血臨床路徑3、病程記錄： 臨床路徑的變異、退出4、臨床路徑表單5、病歷首頁(yè)背面常見(jiàn)病歷缺陷示例臨床路徑病歷病程記錄不規(guī)范：如：急性ST段抬高型心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)為10-14天，患者入院后