體外膜肺氧合技術(shù)ECMO

1、Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)體外膜肺氧合技術(shù)第1頁ECMO概論ECMO（體外膜肺氧合）是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合再用血泵將血液灌入體內(nèi)。體內(nèi)動靜脈插管體外管路離心泵膜肺（氧合器）ECMO主機變溫水箱空氧混合裝置第2頁ECMO概論VV-ECMOVA-ECMO特點VV-ECMOVA-ECMO插管部位靜脈-靜脈靜脈-動脈對肺循環(huán)血量影響無有對心臟功效影響無直接作用降低前負(fù)荷，增加后負(fù)荷循環(huán)支持無直接作用有搏動血流是否CVP有意義無意義再循環(huán)有無供氧能力中等高可抵達(dá)PaO2值45-80mmHg60-150mmHg氧供監(jiān)測指標(biāo)PaO2，SaO

2、2PaO2，SaO2，SvO2第3頁ECMO概論-適應(yīng)癥禁忌癥ECMO適應(yīng)癥：不論因何種原因?qū)е掳l(fā)生威脅患者生命呼吸和（或）心臟功能不全時，為 緊急支持患者生命均可實施ECMO輔助，從而為深入診治贏得寶貴時間。絕對禁忌癥：1.主動脈瓣中-重度關(guān)閉不全；2.急性主動脈夾層動脈瘤。相對禁忌癥：1.高齡（年紀(jì)75歲）；2.嚴(yán)重肝功能障礙；3.惡性腫瘤晚期；4.存在抗凝 禁忌；5.肺高壓4wood；6.無目擊心臟驟停或心肺復(fù)蘇超出45分鐘；7.不可恢復(fù)性中樞神經(jīng)系 統(tǒng)損傷。如有以下情況可考慮放棄ECMO：合并嚴(yán)重不可逆性、晚期疾病；合并嚴(yán)重認(rèn)知功能受損或 腦損傷；嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，pH15mmol/L。

3、第4頁ECMO概論-適應(yīng)癥禁忌癥VA-ECMO適應(yīng)癥： 1. 心源性休克（如急性心肌梗死、暴發(fā)性心肌炎、心臟術(shù)后、心臟介入 治療突發(fā)事件等）；2.頑固性心搏驟停；3.急性右心衰竭（急性大面積肺栓塞、心臟移植術(shù)后 并發(fā)右心功效不全、接收左心輔助裝置而出現(xiàn)右心室衰竭時）；4.其它：心臟手術(shù)不能脫離體 外循環(huán)，心肺移植過渡，心室輔助器安裝過渡，移植供體前期準(zhǔn)備，維持生命、判斷病 情、等候決斷。第5頁ECMO概論-適應(yīng)癥禁忌癥VA-ECMO禁忌癥：1.心臟功效無恢復(fù)可能，同時沒有心臟移植和安裝心室輔助器可能；2. 顱內(nèi)出血；3.嚴(yán)重不可逆腦損傷；4.終末期腫瘤患者；5.主動脈瓣關(guān)閉不全；6.長時間心

4、肺復(fù)蘇；7.不確切心肺復(fù)蘇，如心搏驟停時間不詳，復(fù)蘇方法不妥；8.不可逆多臟器損傷。應(yīng)用時機：1.患者處于難以糾正心源性休克狀態(tài)，且無ECMO禁忌癥時，提議盡早行ECMO 輔助；2.院內(nèi)心臟驟?；颊?，常規(guī)CPR搶救連續(xù)10分鐘仍未恢復(fù)有效自主循環(huán)，且無ECMO輔助 禁忌癥時，可馬上開啟ECPR搶救流程。第6頁ECMO概論-適應(yīng)癥禁忌癥VV-ECMO適應(yīng)癥：1.新生兒肺部疾患引發(fā)呼吸衰竭（胎糞吸入性肺炎綜合征、透明膜肺 病、先天性膈疝、新生兒頑固性肺動脈高壓）；2.呼吸窘迫綜合征（各種原因?qū)е隆?nèi)科治 療無效嚴(yán)重ARDS）。VV-ECMO禁忌癥：1.不可恢復(fù)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；2.嚴(yán)重慢性肺疾患

5、；3.伴有重度預(yù)后 不良性疾患；4.免疫抑制性疾患；5.多器官功能衰竭；6.顱內(nèi)出血II級；7.抗凝禁忌性疾病 為相對禁忌。ARDS輔助指征：快進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)：FiO2為1.0、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超出2小時；慢進(jìn) 入標(biāo)準(zhǔn)： FiO2為0.6、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超出2小時，最大限度內(nèi)科治療超出48 小時。第7頁ECMO概論-特殊類型ECMOECPR - CPR同時給予ECMO支持VVA - 兩條靜脈引流VAA - 兩條動脈回流VAV - 一條動脈+一條靜脈回流第8頁ECMO概論-團體建設(shè)置管：體外循環(huán)醫(yī)師、血管外科醫(yī)師、胸外科醫(yī)師預(yù)充：體外循環(huán)護士管理：

6、體外循環(huán)醫(yī)師原發(fā)病治療：重癥科、相關(guān)科室醫(yī)師其它：B超醫(yī)師、影像醫(yī)師、相關(guān)科室會診突發(fā)情況快速反應(yīng)小組（Rapid Response Team，RRT）第9頁ECMO概論-基本流程評定有適應(yīng)癥聯(lián)絡(luò)ECMO小組搬運設(shè)備安排交通建立ECMO原發(fā)病及重癥綜合治療ECMO管理、并發(fā)癥防治多學(xué)科會診第10頁ECMO概論-物品管理定點規(guī)范放置、定時檢驗、及時補充；規(guī)范操作，做好使用統(tǒng)計；及時清潔消毒，妥善存放。第11頁ECMO上機-插管方式VV-ECMOVA-ECMO【插管技術(shù)】經(jīng)皮穿刺：成人VV-ECMO首選半開放式：新生兒首選方法成人VA-ECMO慣用方法開放式：傳統(tǒng)方法，當(dāng)前少用【插管選擇】頸內(nèi)靜脈

7、：17-19Fr動脈管股靜脈：19-23Fr靜脈管股動脈：15-19Fr動脈管，8Fr遠(yuǎn)端灌注管第12頁ECMO上機-插管前準(zhǔn)備【插管前準(zhǔn)備】掌握患者普通情況：瞳孔、意識、乳酸、尿量、血管活性藥、血常規(guī)、凝血功效、生化、 血氣、胸片、心臟彩超等；確定支持方式，做好物品和藥品準(zhǔn)備：利多卡因，肝素鈉1支配入10ml鹽水；提前置入橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、尿管等；交叉配血，備好濃縮紅細(xì)胞、血漿、血小板、白蛋白；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，輔助通氣；備好床旁超聲。第13頁ECMO上機【ECMO插管上機】常規(guī)雙側(cè)備皮、消毒、鋪單；插管前5分鐘肝素負(fù)荷50-100U/kg；局部麻醉、超聲引導(dǎo)下穿刺置管，同時預(yù)

8、充管路；連接插管與體外管道，松鉗，開啟機器；初始流速10-15ml/kg/min，逐步加大流量至穩(wěn)定流速。第14頁ECMO管理早期：1-2天穩(wěn)定生命體征，減輕心臟負(fù)荷，償還氧債，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。中期：3天-數(shù)周維持生命體征，等候心功能恢復(fù)，防治并發(fā)癥。后期：結(jié)束前1-2天逐步降低輔助流量，使心臟行使正常功能。第15頁ECMO管理-抗凝管理目標(biāo)ACT180-200s，APTT60-80s。肝素劑量如超出30U/kg/h，應(yīng)高度懷疑肝素抵抗，需檢測AT-含量，試驗性補充血漿。ECMO輔助期間血小板消耗較為嚴(yán)重，輔助時間過長時，注意補充新鮮血漿、凝血因子及血小板，維持血小板不低于50*109/L，纖

9、維蛋白原水平1.0g/L以上。肝素誘導(dǎo)血小板降低癥（HIT）：使用肝素后510天，PLT數(shù)量顯著下降，同時并發(fā) 栓塞、出血，停用肝素，預(yù)后相對很好，需更換抗凝劑（比乏盧定、阿庫曲班）。注意：肝素能夠和血小板結(jié)合，并由尿液中排泄，當(dāng)輸血小板或尿量增加時應(yīng)增加肝素 劑量，當(dāng)血小板降低或腎功效受損時需降低劑量。ECMO期間不要應(yīng)用其它抗凝或抗血小 板藥！第16頁ECMO管理-流量管理普通維持流量為5075ml/kg/min（多數(shù)中心2.5-3.0L/min），初始可高流量灌注，改 善缺血缺氧（復(fù)蘇患者、心臟手術(shù)后患者）。今后依據(jù)心率、血壓、CVP等調(diào)整到適合 流量，并依據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整酸堿、電解質(zhì)平衡

10、?！居绊懥髁吭颉苛髁款l繁波動（容量不穩(wěn)定、咳嗽）；靜脈管路抖動（容量不足、插管位置不妥、轉(zhuǎn)速過高、管路扭曲）； 管路不抖血流量下降（動脈管路和膜肺問題）。第17頁ECMO管理-血流動力學(xué)早期血壓可偏低，平均動脈壓維持在50-60mmHg即可，此時不應(yīng)過快地降低正性肌力藥和血管活性藥用量，在血流動力學(xué)參數(shù)趨于正常后，方可逐步降低藥品用量。中期平均動脈壓60-80mmHg即可，組織灌注情況主要依據(jù)靜脈血氣、指脈氧來預(yù)計。輔助過程中有必要維持較低劑量正性肌力藥品，普通來說，除使用小劑量多巴胺以增 加腎臟流量外，能夠視血壓將腎上腺素和去甲腎上腺素維持在0.1mg/kg/min以下，循環(huán) 功效穩(wěn)定患者

11、甚至能夠停用腎上腺素。第18頁ECMO管理-血氣和水電解質(zhì)管理開始輔助時往往表現(xiàn)為嚴(yán)重代謝性酸中毒和水電解質(zhì)失衡，應(yīng)慎重使用碳酸氫鈉糾正酸中毒，以免產(chǎn)生高鈉血癥。經(jīng)過調(diào)節(jié)氣體流量和氧氣濃度，保持PaO2200mmHg，SaO299%，PaCO2在35-50mmHg，SvO2在70%左右，同時調(diào)整呼吸機參數(shù)。監(jiān)測水和電解質(zhì)變化，并及時調(diào)整。HCT目標(biāo)30-35%，不足時應(yīng)及時輸血。過量水分應(yīng)及時利尿或超濾，保持出入基本平衡。第19頁ECMO管理-呼吸機管理ECMO轉(zhuǎn)機后應(yīng)視情況逐步降低呼吸機參數(shù)，防止呼吸機相關(guān)肺損傷；建議SIMV模式，以容量控制為主，F(xiàn)iO2 0.3-0.6，呼吸頻率10-16

12、次/分，潮氣量8- 10ml/kg，PEEP 6-8cmH2O，氣道峰壓30cmH2O；普通提議維持氧分壓正?；蜉p度升高狀態(tài)。第20頁ECMO管理-系統(tǒng)監(jiān)測負(fù)壓監(jiān)測跨膜壓監(jiān)測離心泵溫度及異響氧合器血栓、滲漏第21頁ECMO管理-常規(guī)監(jiān)測ACT（上機時每1-2h測一次，穩(wěn)定后可4h測一次）；動脈血氣，動靜脈氧飽和度（保持SvO265%，SaO295%）；乳酸（正常100mg/dL天天常規(guī)項目Plt5080109/L天天常規(guī)項目AT-III80% 或 0.5u/ml天天判別肝素抵抗Heparin0.2-0.4U/ml需要時不便，不普及TEG、Sonoclot、 ROTEMnull需要時反應(yīng)凝血全過

13、程，指導(dǎo)凝血治療第27頁ECMO機體并發(fā)癥-溶血表現(xiàn)：尿色改變，游離血紅蛋白進(jìn)行增高（正常范圍10-40 mg/dl），HCT進(jìn)行性下降（無 出血），血鉀升高。處理：控制流量，防止無須要高流量輔助，維持Hct0.3-0.35；控制靜脈引流負(fù)壓在- 30mmHg以內(nèi)；堿化尿液、糾正高鉀；維持尿量3ml/kg/h以上；注意肝腎功效保護，必要時 血漿置換；更換系統(tǒng)，盡可能縮短ECMO時間。第28頁ECMO機體并發(fā)癥-腎功效不全維持腎臟血液循環(huán)和組織供氧：足夠流量、血壓和血液攜氧，盡可能降低血管收縮藥 物使用；減輕轉(zhuǎn)流中腎損害：適當(dāng)流量和Hb，防止過大Hct造成額外血液破壞，控制液體入量并及時利尿，必

14、要時堿化尿液，防止腎損害藥品。腎臟替換治療：CRRT。第29頁ECMO機體并發(fā)癥-感染注意環(huán)境清潔，確保嚴(yán)格無菌，合理使用抗生素，縮短ECMO時間可降低感染并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)早期進(jìn)行血液培養(yǎng)和藥敏試驗，一旦發(fā)覺感染跡象，應(yīng)主動加強抗感染治療。合理營養(yǎng)支持。第30頁ECMO機體并發(fā)癥-神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者如有腦出血傾向或已經(jīng)出現(xiàn)腦出血，應(yīng)立即停頓ECMO輔助，否則會加重腦出血，導(dǎo)致腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。相反，如果發(fā)現(xiàn)患者有腦梗死表現(xiàn)，應(yīng)該適當(dāng)提高ECMO輔助流量，進(jìn)而提高患者收縮壓， 加強腦部灌注，防止出現(xiàn)缺血缺氧性腦病，這對患者整體預(yù)后非常關(guān)鍵。第31頁ECMO機體并發(fā)癥-肢體遠(yuǎn)端缺血表現(xiàn)：局部疼痛、腫

15、脹、變硬、壓痕、淤血、水皰形成、搏動減弱；休克、肌紅蛋白尿、高鉀血癥、酸中毒及氮質(zhì)血癥。預(yù)防：監(jiān)測足背動脈搏動、皮溫、腿圍等；側(cè)枝供血，定時沖管；B超監(jiān)測下肢血流。處理：制動、降溫；改進(jìn)血供：前列地爾、罌粟堿、6542等；堿化尿液、透析；必要時截肢。第32頁ECMO機體并發(fā)癥-Harlequin綜合癥南北綜合征、“陰陽人”。監(jiān)測右上肢氧飽和度、腦氧飽和度。處理：增加ECMO流量，增加呼吸機氧濃度； 改為VAA-ECMO或VAV-ECMO輔助。第33頁ECMO機體并發(fā)癥-左心膨脹原理：心肌頓抑，前負(fù)荷減低，后負(fù)荷增加。表現(xiàn)：脈壓消失，主動脈瓣開放困難，左室脹滿。處理：調(diào)整流量，降低后負(fù)荷（血管擴張藥品、IABP），增加心肌收縮力（強心藥物）， 左心減壓（利尿、引流、Impella LP 2.5 pump等）第34頁ECMO撤機指征主動：血氣+X-ray 改善情況，流量減至正常心排量10-15%；被動：循環(huán)管路、膜肺、泵出現(xiàn)異常，頑固性出血，不可逆腦損傷，其他重要臟器功能嚴(yán)重衰竭?！綱A-ECMO停機指征】常規(guī)監(jiān)測：心電圖正常，動脈和混合靜脈氧飽和度恢復(fù)正常，血流動力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常，氣道峰壓下降，肺順應(yīng)性改善，胸片改善，血氣和水電解質(zhì)正常。呼吸