2022醫(yī)學課件外科病例分析(大理)

1、病例分析(外科)第一頁，共九十頁。 病歷摘要1： 女性，48歲。洗澡時發(fā)現(xiàn)右乳腫塊直徑約2cm，不痛，未加注意。2個月后，此腫塊進行性增大，其直徑約5cm。既往身體健康，其母親8年前死于乳腺癌。第二頁，共九十頁。 體格檢查： 右乳房外上象限可捫及一4cm5cm單個腫塊，質(zhì)硬，活動度差，邊緣欠清，與皮膚有少許粘連，無壓痛，右腋窩可觸及直徑0.51.0cm的能活動的淋巴結。心肺及腹部檢查未見異常。第三頁，共九十頁。輔助檢查： 肝臟B型超聲、 胸及脊柱X光片未見異常第四頁，共九十頁。 【診斷】 右乳腺癌第五頁，共九十頁?！驹\斷依據(jù)】1.48歲女性患者，無痛性進行性增大的右乳腺腫塊2.有乳腺癌發(fā)病的易

2、感因素其母親死于乳腺癌第六頁，共九十頁。 3.體檢：右乳房外上象限腫塊，質(zhì)硬，活動度差，邊緣欠清，與皮膚粘連，伴同側腋窩淋巴結轉移第七頁，共九十頁?！捐b別診斷】 晚期乳腺癌的臨床表現(xiàn)已甚明顯，診斷并不困難。第八頁，共九十頁。早期乳腺癌應與以下疾病作鑒別： 1.外傷性脂肪壞死 2.乳腺囊性增生病 3.乳房纖維腺瘤 4.乳房結核 第九頁，共九十頁?！具M一步檢查】 乳腺超聲 腫物完整切除病理檢查第十頁，共九十頁?！咎幚怼?該患者為期乳腺癌，以行根治切除術為主，術后輔以化學藥物治療。第十一頁，共九十頁。 病歷摘要2： 男，36歲。6小時前因飽食后突感右上 腹持續(xù)性、刀割樣劇痛，迅速轉移到右下腹和下腹部

3、，伴惡心、嘔吐，嘔吐后 不能減輕腹痛，急診入院。 第十二頁，共九十頁。 體格檢查： 體溫T37.6，脈搏 120次/min，呼吸18次/min，血壓100/60mmHg。仰臥拒動，急性 痛苦面容，雙肺未見異常，心率120次/min，律齊。腹式呼吸消失，全腹肌高度強直，明顯壓痛及反跳痛，上腹更重， 腸鳴音消失，肝濁音界縮小。 第十三頁，共九十頁。輔助檢查： 血常規(guī)WBC18109/L，N92.5%。 立位腹部X線可見膈下游離氣體影第十四頁，共九十頁。 【診斷】 急性胃十二指腸潰瘍穿孔第十五頁，共九十頁。【診斷依據(jù)】 1.飽食后突發(fā)性、持續(xù)性、刀割樣右上腹劇痛并迅速涉及全腹 2.明顯彌漫性腹膜炎體

4、征，腸鳴音消失，肝濁音界縮小 3.X線可見膈下游離氣體影第十六頁，共九十頁。 【鑒別診斷】 1.急性胰腺炎 2.急性闌尾炎 3.胃癌穿孔第十七頁，共九十頁?！具M一步檢查】 1.血、尿淀粉酶測定 2.腹腔診斷性穿刺或 腹腔灌洗術第十八頁，共九十頁?！咎幚怼?該病人為飽食后穿孔，時間為6小時，估計腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可進行徹底性手術：胃大部切除術或迷走神經(jīng)切除加胃竇切除術或幽門成形術，否那么可作穿孔縫合術。 第十九頁，共九十頁。 在有條件的醫(yī)院也有經(jīng)電視腹腔鏡施行大網(wǎng)膜覆蓋穿孔修補縫合術。第二十頁，共九十頁。 病歷摘要3： 男性，65歲。2天前臍周持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃

5、內(nèi)容物。12小時后腹痛轉移到右下腹，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱。 第二十一頁，共九十頁。 體格檢查： 體溫T38，脈搏120次/min，呼吸20次/min，血壓150/80mmHg。神志清，痛苦面容。雙肺未聞及啰音，心率120/ min，律齊。腹稍脹，未見腸型及蠕動波，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛，尤以右下腹顯著，腎區(qū)無叩擊痛，肝濁音界存在，腸鳴音1-2/min。第二十二頁，共九十頁。輔助檢查：血常規(guī)WBC15109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黃色稀膿液3ml，略帶臭氣。腹部透視未見膈下游離氣體影。第二十三頁，共九十頁。【診斷】 急性闌尾炎穿孔 并彌漫性腹膜炎第二十四頁，共九十頁?！驹\斷依據(jù)】 1.轉

6、移性腹痛、右下腹部定位壓痛和白細胞增多，即可確診。 2.有彌漫性腹膜炎體征且右 下腹穿刺抽得黃色略帶臭氣 稀膿液。第二十五頁，共九十頁?！捐b別診斷】 1.胃十二指腸潰瘍穿孔 2.急性膽囊炎 3.右側輸尿管結石 4.急性腸系膜淋巴結炎 5.急性美克爾憩室炎 6.其他，如右側肺炎、胸膜炎、 節(jié)段性腸炎、腸傷寒穿孔等。 第二十六頁，共九十頁?！具M一步檢查】 尿常規(guī) 腹部B型超聲第二十七頁，共九十頁?！咎幚怼?.應爭取及早手術。2.抗生素的使用。闌尾炎多為混合感染，應使用“金三聯(lián)，即氨芐西林、慶大霉素和甲硝唑聯(lián)合應用。近年來采用第2、3代頭孢霉素與甲硝唑聯(lián)合。其優(yōu)點為抗菌譜更廣，抗耐藥菌力強，毒性反應

7、弱，但價格昂貴第二十八頁，共九十頁。 病歷摘要4： 女性，46歲。3天前右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴寒顫、高熱、惡心、嘔吐。既往身體健康。第二十九頁，共九十頁。 體格檢查： 體溫T39，脈搏120次/min，呼吸20次/min，血壓80/60mmHg。神志不清，譫妄，雙瞳孔等圓等大，光反射敏感。雙肺正常，心率120次/min，律齊。腹部無隆起，劍突偏左腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛，肝右肋下3cm。第三十頁，共九十頁。 輔助檢查： 血常規(guī)WBC16109/L，N86%。 肝功能ALT、AST均正常， TBI56umol/L，DBI41 umol/L。 B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴張， 膽總管下段

8、因腸脹氣而顯示不 清。 第三十一頁，共九十頁。 【診斷】 急性梗阻性 化膿性膽管炎第三十二頁，共九十頁。【診斷依據(jù)】 1.具有Reynold五聯(lián)征，即右上腹疼痛、梗阻性黃疸、寒顫高熱、休克和精神神經(jīng)病癥，其中前三者稱Charcot三聯(lián)征。 2.B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴張。第三十三頁，共九十頁。 【進一步檢查】 1.血、尿淀粉酶 2.血生化 3.立位腹部平片 4.腹部CT第三十四頁，共九十頁。【鑒別診斷】 1.急性膽囊炎 2.膈下膿腫 3.肝膿腫 4.急性胰腺炎 5.消化性潰瘍穿孔第三十五頁，共九十頁?！咎幚怼?1.治療原那么是緊急手術解除膽道梗阻并減壓引流。 常用手術方法是切開膽總管探查并放置

9、T型管引流。 第三十六頁，共九十頁。 2.手術前短期內(nèi)積極準備，包括補充血容量，糾正代謝性酸中毒，預防急性腎功能不全的發(fā)生，使用腎上腺皮質(zhì)激素、有效足量的抗生素及給予全身支持治療等. 第三十七頁，共九十頁。 男性，43歲。劇烈嘔吐1周，常在下午和夜間發(fā)生，嘔吐物為宿食，有酸臭味，不含膽汁，嘔吐后自覺胃部明顯舒適。不伴陣發(fā)性腹痛，亦無發(fā)熱。有8年的十二指腸球部潰瘍病史 病歷摘要5：第三十八頁，共九十頁。 體格檢查： T36.5，P80次/min，R20次/min，Bp90/60mmHg。神志清楚，消瘦面容，皮膚枯燥、松弛，眼球下陷 第三十九頁，共九十頁。 心肺正常。上腹隆起，未見腸 型，上腹部可

10、觸及振水音， 未觸及腹部包塊，無移動性濁音 第四十頁，共九十頁。輔助檢查：電解質(zhì)K+3.0mmol/L，Na+118 mmol/L，Cl88mmol/L ,CO2CP35mmol/L第四十一頁，共九十頁。 【診斷】 十二指腸潰瘍并幽門梗阻 第四十二頁，共九十頁?！驹\斷依據(jù)】 1.長期的潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征 2.伴有低滲性脫水和代謝性堿中毒。 第四十三頁，共九十頁?！捐b別診斷】 1.胃癌所致幽門梗阻 2.十二指腸球部以下梗阻病變 第四十四頁，共九十頁。 【進一步檢查】 1.食管吞鋇X線檢查 2.纖維胃鏡檢查 3.血常規(guī)，必要時病理活檢第四十五頁，共九十頁。 【治療原那么】 1.瘢痕性幽門

11、梗阻是外科治療的絕對適應癥 2.手術方式有胃大局部切除或迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除第四十六頁，共九十頁。病歷摘要6： 男性，1歲。陣發(fā)性哭鬧6小時，伴嘔吐和果醬樣大便 第四十七頁，共九十頁。 體格檢查： T36.8，P110次/min，R20次/ min，BP120/60mmHg。急性痛苦面容，腹稍脹，右上腹捫及光滑的臘腸形腫塊，呈橡皮樣韌性感，有一定活動度。右下腹觸診有空虛感 第四十八頁，共九十頁。 輔助檢查： X線鋇劑灌腸可顯示杯口狀充盈缺損并被堵塞 第四十九頁，共九十頁。 【診斷】 腸套疊 第五十頁，共九十頁?！驹\斷依據(jù)】 1.腹痛、血便、腹內(nèi)腫塊三大典型病癥 2.X線鋇劑灌腸顯示杯口狀充

12、盈缺損 第五十一頁，共九十頁。【鑒別診斷】 痢疾 Meckel憩室 膽總管囊腫 腎積水 第五十二頁，共九十頁?！具M一步檢查】 1.血常規(guī)、大便常規(guī) 2.B型超聲檢查 3.血生化檢查第五十三頁，共九十頁?！局委熢敲础?可用空氣或氣、鋇劑灌腸復位。如不能復位，應采用剖腹腸套疊復位，如腸壁損傷嚴重或有腸絞窄壞死，均應作腸切除并端端吻合第五十四頁，共九十頁。 病歷摘要7： 女性，65歲。1天前開始感上腹痛，伴惡心、嘔吐、吐少量胃內(nèi)容物，吐后腹痛不減輕，如刀割樣，向左腰部放射，注射6542，疼痛不能緩解。既往有膽囊結石病史 第五十五頁，共九十頁。 體格檢查： T37.8，P96次/min，R次 18/

13、min，BP120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，鞏膜黃染 第五十六頁，共九十頁。 心肺正常。腹脹，臍周有cullen征，全腹肌緊張，壓痛及反跳痛，上腹部尤重，肝濁音界存在，腸鳴音消失 第五十七頁，共九十頁。 輔助檢查： 血常規(guī)WBC12109/L。血清淀粉酶980U/dL,血Ca2+1.6mmol/L。肝功能AST204U/L，ALT150U/L，TBI62.8umol/L，DBI45.3umol/L。 第五十八頁，共九十頁。 B型超聲示膽囊結石，膽總管內(nèi) 徑1.2cm，胰腺增大，呈不規(guī) 那么、不均一回聲，邊緣輪廓不 清，胰周積液。第五十九頁，共九十頁。 【診斷】 膽石癥 急性出血壞

14、死性胰腺炎 第六十頁，共九十頁。 【診斷依據(jù)】 1.上腹刀割樣痛，向左腰部放射，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐。鞏膜黃染，臍周有cullen征及彌漫性腹膜炎第六十一頁，共九十頁。 2.血清淀粉酶明顯升高，血鈣降低。血膽紅素水平升高第六十二頁，共九十頁。 3.B型超聲示膽囊結石，膽總管擴張，胰腺彌漫性增大，胰周積液第六十三頁，共九十頁。 【鑒別診斷】 1.潰瘍病穿孔 2.急性腸梗阻 3.心肌梗死 4.急性胃腸炎 第六十四頁，共九十頁。 【進一步檢查】 1.腹腔穿刺 2.腹腔液常規(guī)和淀粉酶測定 3.胰腺CT 4.血生化第六十五頁，共九十頁?！局委熢敲础?1.手術治療 2.經(jīng)十二指腸鏡行肝胰壺腹括約肌切開術及

15、 膽管引流 第六十六頁，共九十頁。 無論采用何種治療方案，應以以下治療措施為根底： 1.ICU重癥監(jiān)護 2.禁食，胃腸減壓第六十七頁，共九十頁。 3.抑制胰液分泌及抗胰酶藥物的應用，特別是生長抑素 4.全胃腸外營養(yǎng)TPN 5.抗感染 第六十八頁，共九十頁。 女性，35歲。3個月前出現(xiàn)尿頻、尿急，排尿終末時有肉眼血尿，尿液混濁。一般抗炎治療無緩解，病癥呈進行性加重。無全身高熱病史。既往身體健康。病歷摘要8：第六十九頁，共九十頁。 體格檢查： T37.5，P80次/min,R21次/min，BP115/85mmHg。神志清楚，心肺正常。腹平軟，肝脾未及，左腎區(qū)叩痛弱陽性。膀胱區(qū)無壓痛。第七十頁，共

16、九十頁。輔助檢查： 血常規(guī) RBC3.21012/L WBC9.6109/L。 尿常規(guī) pH值為酸性，膿細胞1+， 紅細胞2+，蛋白1+。3次尿 培養(yǎng)均未見細菌生長。 第七十一頁，共九十頁。靜脈尿路造影示左腎不顯影，右腎輸尿管顯影正常。腎穿刺造影示左腎集合系統(tǒng)呈破壞病灶，輸尿管僵硬。 第七十二頁，共九十頁。 【診斷】 左腎結核第七十三頁，共九十頁。【診斷依據(jù)】 1.頑固性尿頻、尿急、尿痛。 三個月，一般抗感染治療無效。第七十四頁，共九十頁。 2.輔助檢查尿為酸性，有膿細胞和紅細胞，普通細菌培養(yǎng)為陰性，提示可能結核菌感染，未查到抗酸桿菌也不能排除結核感染。第七十五頁，共九十頁。 3.靜脈尿路造影

17、示左腎不顯 影，腎刺穿造影示左腎集合系 呈破壞病灶，輸尿管僵硬，提示右腎結核。第七十六頁，共九十頁?！捐b別診斷】 1.非特異性泌尿系感染 2.膀胱結石 3.膀胱癌 4.尿路梗阻第七十七頁，共九十頁。 【進一步檢查】 1.尿抗酸桿菌 2.膀胱鏡 3.體檢第七十八頁，共九十頁。 【治療原那么】 1.對疑心患腎結核的病人，一般需行3次24小時尿沉渣結核桿菌、PPD試驗及其結核菌培養(yǎng)等實驗。第七十九頁，共九十頁。 2.IVU檢查顯示腎臟破壞不嚴重，可在嚴密觀察下進行抗結核藥物治療；IVU檢查顯示腎臟破壞嚴重或完全不顯影，可根據(jù)病灶侵犯程度大小選擇病灶去除術、腎局部切除術及腎切除術。第八十頁，共九十頁。

18、 男性，65歲。30分鐘前車禍致右上臂受傷，患者即感右上臂疼痛伴有畸形，右上肢活動受限，隨后出現(xiàn)局部腫脹，手指、手腕不能伸直。既往身體健康，無特殊病史。 病歷摘要9：第八十一頁，共九十頁。 體格檢查：T36，P75次/min，R20次/ min，BP120/75mmHg。神志清楚，痛苦面容。雙肺無異常，心率75次/ min，律齊，心音有力。腹平軟，肝脾肋下未觸及。第八十二頁，共九十頁。 脊柱正常。右上臂中段有明顯腫脹、畸形，伴有青紫，局部壓痛，異常活動，可觸及骨擦音。肘、肩關節(jié)活動受限，手腕下垂，各手指掌指關節(jié)不能完全伸直，伸拇長肌肌力減弱，手背橈側皮膚及虎口區(qū)淺感覺減退。 第八十三頁，共九十頁?！据o助檢查】 X線片示右肱骨中段短斜形骨折且有向橈側成角畸形。 第八十四頁，共九十頁。 【診斷】 右肱骨中段骨折 伴橈神經(jīng)損傷第八十五頁，共九十頁?！驹\斷依據(jù)】 1.具有明確的外傷史。 2.右上臂中段腫脹、壓痛、畸形，反?；顒蛹肮遣烈?。 3.伴有垂腕、垂指、手背橈側皮膚感覺減退。 4.X線片示右肱骨中段短斜形骨折且有成角移位。第八十六頁，共九十頁?！具M一步檢查】 肌電圖檢查 第八十七頁，共九十頁。 【治療原那么】1.手法復位，小夾板固定，復查X片。2.假設骨折經(jīng)手法復位位置不理想或考慮橈神經(jīng)損傷需要處理，應行切開復位內(nèi)固定術，并做