個案追蹤法在年輕護士臨床實踐能課件

1、個案追蹤法在年輕護士 臨床實踐能力培訓(xùn)中的運用江蘇省年輕護士素質(zhì)提高行動方案（2012年）一、工作目標 確立“學(xué)以致用”、“知行合一”原則 改革護士臨床帶教輪轉(zhuǎn)、“三基”訓(xùn)練考核 方式方法 注重思維能力、實踐能力、人文素養(yǎng)的養(yǎng)成 引導(dǎo)年輕護士運用專業(yè)知識指導(dǎo)臨床工作 加強病情觀察、操作技能和專科對癥處理能力二、范圍對象范圍：全省二級以上醫(yī)院全面實施對象：各級醫(yī)療機構(gòu)新錄用護士三、主要內(nèi)容(一）規(guī)范化培訓(xùn) 新護士規(guī)范化培訓(xùn)周期為3年 分成三個階段： 新手適應(yīng)期（06個月） 技能成熟期（718個月） 臨床輪轉(zhuǎn)期（1936個月）新手適應(yīng)期（06月）熟悉病房各種制度規(guī)章、崗位職責(zé)、工作流程，掌握基礎(chǔ)護

2、理主 要操作技能，掌握護理程序的思維方法，熟悉常見疾病護理、檢 查、藥物及院感防控基礎(chǔ)知識?？苾?nèi)考核?？己诵问剑号R床表現(xiàn)評價、操作考核。醫(yī)院也可組織“單獨值班資格考核”，考核合格者方可進入下一 階段規(guī)范化培訓(xùn)并單獨值班， 不合格者，延長培訓(xùn)時間，直至考核合格。第1個月：崗前訓(xùn)練。雙向選擇后固定科室。第2個月：與臨床指導(dǎo)教師共同照顧68人。第3個月：與臨床指導(dǎo)教師共同照顧812人或在臨床指導(dǎo) 教師指導(dǎo)下獨立照顧46人。第46個月：在臨床指導(dǎo)教師指導(dǎo)下獨立照顧68人。技能成熟期（718個月）固定科室根據(jù)病人病情獨立照顧812人，以危重病人為主定期參加科主任醫(yī)療查房（組內(nèi)病人為主）、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、讀書報

3、告會、危重病人循證護理查房等基本掌握?？谱o理基本操作技能，熟悉實用臨床護理“三基”（應(yīng)知應(yīng)會分冊），熟練運用護理程序評估病情、分析護理問題，采取適宜的護理措施醫(yī)院可選擇專業(yè)技術(shù)操作較多或危重病人較多的科室作為臨床實訓(xùn)基地，考核并指定臨床帶教，訓(xùn)練?？谱o理基本操作（通用項目基地考，特殊項目科內(nèi)考），訓(xùn)練常見病、多發(fā)病危重病人的病情評估，并組織實施考核，強化新護士的思維能力、重癥照護能力和溝通能力。考核形式：床邊查房、操作考核。抽考形式：實境案例分析及操作考核。 組建“江蘇省年輕護士業(yè)務(wù)能力抽考專家?guī)臁?確定每個?？瞥Ｒ姴〖岸喟l(fā)病的病種類型、 操作考核種類，確定等次評定標準等事項 組派抽考專家組，

4、分赴護士所在病區(qū)或已 輪轉(zhuǎn)病區(qū)進行實境案例分析及操作考核（二）省級抽考考試范圍： 實用臨床護理“三基”（應(yīng)知應(yīng)會分冊） 實用臨床護理“三基”（操作篇） 結(jié)合臨床護理常規(guī)及“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”相關(guān) 文件及內(nèi)涵 省衛(wèi)生廳統(tǒng)一組織命題 考試時間及方法： 每人1520分鐘 重癥病人為主，包括評估病情、分 析護理問題、采取適宜的護理措施 （含操作考核） 重點為疾病護理追蹤方法學(xué)基本步驟包括3 個方面： 首先是評價者以面談以及查閱文件 方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險管理； 其次以病人個體和個案追蹤方式， 實地訪查第一線 工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)狀況， 了解各個計劃 的落實程度； 最后在訪查過程中，

5、 各個評價委員以會議形式討論 和交換評價結(jié)果， 再深入追查有疑問的部分。這種追蹤整個醫(yī)院患者醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷的方法就是追蹤方法學(xué)靈活性是追蹤過程的關(guān)鍵它使評價者的追蹤流程或服務(wù)的范圍更為寬廣， 進而使評審過程可以深入到一線工作人員是如何做出決策的在運用追蹤方法學(xué)進行評價時， 評價者一般開展以下2類追蹤： 一類是個案追蹤另一類是系統(tǒng)追蹤2011 年生效的JCI 醫(yī)院評價新標準（第4 版） 中， 系統(tǒng)追蹤被重新分為以下4 類： 藥品管理、 感染控制、 改進患者安全與醫(yī)療質(zhì)量、 設(shè)施管理和安全系統(tǒng)(三) 直接觀察對病人的服務(wù)。(四) 觀察醫(yī)技檢查項目應(yīng)用適宜性、服務(wù)時限計劃執(zhí)行 過程。(五) 觀察給藥流

6、程。 1、抗菌藥物的規(guī)范使用。 2、腸道外營養(yǎng)的規(guī)范使用。 3、激素類藥物與血液制劑的規(guī)范使用。 4、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。(六) 觀察感染控制問題。(七) 觀察診治計劃執(zhí)行過程。(八) 討論質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)是如何形成和使用，從質(zhì)量 監(jiān)測數(shù)據(jù)中學(xué)到了什么，做了什么，如基于監(jiān) 測數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進活動。(九) 如何形成和使用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標， 監(jiān)測臨床診療質(zhì)量。(十) 觀察影響安全的問題及員工在減少風(fēng)險中所承 擔(dān)的角色。(十一) 如果得到病人或家屬的允許，訪談病人或家屬。關(guān) 注治療服務(wù)的進程，如合適，確認在追蹤檢查中發(fā) 現(xiàn)的問題。(十二) 在訪問急診室期間，檢查者專注于急診管理和考察

7、 病人流動問題，病人流動問題同樣在輔助科室及其 他病人服務(wù)單元可能被追蹤。如病人需要輸血，檢 查者可訪問血庫。(十三) 檢查者還可能抽查23份其他額外病歷，以 確認已經(jīng)確定的問題檢查者可能要求相關(guān)員 工協(xié)助其回顧病歷。根據(jù)情況下列標準可能 被使用于指導(dǎo)病歷的選擇：相似或同一診斷或檢查。病人即將出院。同一診斷但不同主管醫(yī)生。同一檢查但不同地方。同年齡或同性別。住院時間長短。個案追蹤要點：（1） 盡可能使用醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療記錄跟蹤醫(yī) 院所提供的護理、治療和服務(wù)程序。（2） 評估各學(xué)科、部門、方案、服務(wù)或單位 之間的相互關(guān)系， 以及在所提供的診 療和服務(wù)中的重要功能。 （3） 評估相關(guān)過程的績效， 特別

8、關(guān)注那些獨 立但相關(guān)過程的整合與協(xié)調(diào)。（4） 識別相關(guān)流程的潛在問題。追蹤可以使評價者通過病人的角度“看” 到治療、服務(wù)過程， 然后全面分析提供治療、護理、服務(wù)的醫(yī)院情況。追蹤流程的焦點是醫(yī)院如何執(zhí)行或提供治療，這是所有醫(yī)院最重要的一個運行系統(tǒng)追蹤方法學(xué)在護理質(zhì)量評價中的應(yīng)用明確追蹤目標是“患者安全、物品安全和環(huán)境安全”追蹤方法主要采取面談、查閱文件及現(xiàn) 場查看等形式進行護理追蹤法的目的：追蹤護士到每一個病人追蹤護士到每一個護理環(huán)節(jié)追蹤每一位病人到整個流程追蹤每一項工作到整個流程護理追蹤的評價重點包括了安全文化、設(shè)備安全、醫(yī)療人員、 化療療法、藥品管理、患者及家屬宣教、 感染管理和患者安全等8

9、個方面 如在安全文化方面就包含了患者身份辨識方法、管制藥品規(guī)范管理、患者轉(zhuǎn)送過程有人負責(zé)提供持續(xù)照護、約束措施（醫(yī)囑、同意書、執(zhí)行及記錄符合規(guī)范）等初步梳理追蹤順序和路線，然后開展追蹤訪查了解患者所經(jīng)歷不同部門的每個環(huán)節(jié)是否都能獲得及時、妥善、細致的護理，護理人員是否按照要求落實對患者的全程照護了解整個護理團隊的合作和與各部門之間的協(xié)作以及組織服務(wù)流程的落實等情況并且追溯護理質(zhì)量是否實施了持續(xù)改進，從而評價醫(yī)院的護理服務(wù)質(zhì)量和管理水平護理個案追蹤技巧看 問跟蹤運用追蹤方法學(xué)能科學(xué)、客觀、真實評價和反饋醫(yī)院護理管理與服務(wù)的流程及效果追蹤方法還能體現(xiàn)追因的反饋，通過確認出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)和分析原因，提

10、示并明確今后整改或努力的方向，更加有利于醫(yī)院護理服務(wù)質(zhì)量和管理水平的不斷提高護理個案追蹤案例流程分析 一、評估病史1、床號、姓名、性別、年齡、籍貫、文化程度、職業(yè)2、入院日期、入院醫(yī)療診斷3、主訴4、現(xiàn)病史5、既往史（疾病史，用藥史，手術(shù)史，過敏史）6、過敏史7、家庭遺傳史8、日常生活規(guī)律及自理程度： （1）飲食情況： （2）休息與睡眠情況： （3）排泄情況：大小便。 （4）日?；顒优c自理情況： （5）嗜好：吸煙、飲酒等。9、心理社會資料（包括心理狀態(tài)、對疾病的認識、 個人工作、學(xué)習(xí)情況、經(jīng)濟與家庭支持系統(tǒng)等）10、住院過程：包括手術(shù)日期、麻醉、手術(shù)方式；術(shù) 后的飲食，管道護理、自理能力、心理

11、狀態(tài)等。11、前一日的引流量、最近一次生命體征二、身體評估（體格檢查）生命體征一般狀況心肺腹部體檢等陽性體征?？谱o理體檢具體的體格檢查內(nèi)容 環(huán)境準備1、核對、解釋目的2、有監(jiān)護儀的病人先看病人監(jiān)護儀指標，必要時先檢查 意識、瞳孔。3、檢查臥位（詢問臥位舒適度、夜間睡眠情況、疼痛情 況、疼痛評分、鎮(zhèn)痛泵）個人準備用物準備4、基礎(chǔ)護理部分，從頭開始檢查，頭發(fā)、臉、口腔、 鼻 腔、胃管固定等、雙手、皮膚、病員服、床單元（詢問 出汗情況、基礎(chǔ)護理完成情況）最后會陰檢查5、管道檢查： 從上到下（氧氣、深靜脈、胃管、營養(yǎng)管、 胸管、最后導(dǎo)尿管等） 6、胸部情況檢查7、腹部情況檢查8、翻身檢查背部等9、檢查雙下肢10、其他（根據(jù)病人當(dāng)時情況）11