內科學教學課件：心肌炎病因和診治現狀

1、心肌炎Myocarditis 內容提要一、概論二、病因學三、發(fā)病機制四、臨床表現五、輔助檢查六、診斷及鑒別診斷七、治療八、預后 心肌炎是指感染或理化因素引起的心肌炎癥性疾病。炎癥可累及心肌細胞、間質及血管、心瓣心包，最后可導致整個心臟結構損害。以病毒感染最多見。 本節(jié)重點討論病毒性心肌炎。 概 論 病毒性心肌炎由嗜心肌性病毒感染引起，以心肌非特異性間質性炎癥為主要病變。病毒性心肌炎可以流行發(fā)病或散在發(fā)病。輕癥病程13個月，重癥病程約需半年。多數患者可完全恢復健康，部分病毒性心肌炎可以進入慢性期，甚至發(fā)展為擴張型心肌病,極少數患者死亡。概 論 病因學 主要病原是病毒，腸道病毒最常見柯薩奇病毒B1

2、-6型（CVB1-6型）(43.6%)腺病毒 (21.1%)?？虏《?(10.9%) 其他病毒 (14.3%)其他如細菌、支原體、原蟲、真菌、衣原體以及中毒或過敏等。 病毒柯薩奇病毒、腺病毒、風疹病毒、合胞病毒、巨細胞病毒、蟲媒病毒、ECHO病毒、EB病毒、肝炎病毒、腦心肌病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、水痘、鸚鵡熱、脊髓灰質炎病毒支原體立克次體斑疹傷寒、Q熱、恙蟲病、落基山斑疹熱細菌性白喉、鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌、沙門氏桿菌、感冒桿菌、淋球菌、結核桿菌、兔熱病螺旋體鉤端螺旋體、Lyme病、梅毒、回歸熱真菌病白色念珠菌、放線菌、曲霉菌、酵母菌寄生蟲弓形體、隱球菌、旋毛蟲、球孢子菌、

3、組織胞漿菌、錐蟲、蟲幼內臟移行癥病因學發(fā) 病 機 制 病毒性心肌炎的發(fā)病機制：病毒直接損傷心?。患毎院腕w液性免疫反應介導的細胞毒作用；可能與遺傳有關。 發(fā) 病 機 制 B細胞產生IgM中和抗體，可迅速清除病毒 病變早期恢復； 若中和抗體產生遲緩（部分與遺傳有關），病毒大量復制 暴發(fā)性心肌炎； 感染持續(xù)，繼而有明顯心肌細胞浸潤，以自然殺傷細胞（NK細胞）、巨噬細胞等免疫效應細胞為主要浸潤細胞，并釋放殺傷靶細胞（病毒感染心肌細胞）的效應分子 心肌炎繼續(xù)。發(fā) 病 機 制遺傳決定的中和抗體產生遲緩，病毒復制，心肌廣泛壞死，“暴發(fā)性心肌炎”親心肌的病毒感染（病毒血癥）中和抗體（B細胞）病毒清除，無炎癥

4、現象大多完全恢復少數因自身免疫機制所致進行性心肌炎極少數死亡病毒所致細胞損害抗病毒抗體與心肌抗原有交叉反應心肌抗原暴露+ 心肌細胞膜改變自然殺傷（NK）細胞浸潤MHC I類抗原表達 CD8+細胞毒T細胞 MHC II類抗原表達CD4+輔助性T細胞CD8+抑制性T細胞B細胞抗心肌自身抗體心肌細胞壞死 淋巴細胞浸潤感染早期亞急性期或慢性期臨 床 表 現 青年人多見，平均42歲，男性稍多于女性。多數病人有上呼吸道感染或腹瀉等前驅病毒感染史。臨床表現取決于病變的范圍和嚴重程度：輕型可無自覺癥狀，或表現乏力、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、面色蒼白等。 重癥起病急，可有以下出現： 急性心力衰竭 阿-斯綜合

5、征發(fā)作 心動過速急性泵衰竭引起的心力衰竭 多突然發(fā)生充血性心力衰竭、心源性休克，繼而可發(fā)展為肝、 胰腺、腎和腦等多臟器功能衰竭。 阿-斯綜合征發(fā)作起病急，突然暈厥，重者意識喪失，常伴有抽搐及大小便失禁。 聽診心動過緩（完全房室傳導阻滯）或心動過速（室性心動過速），以前者多見。心電圖可明確心律失常的類型。 心動過速 房性心動過速，亦可發(fā)生心房撲動、心房顫動，多為一過性，預后一般良好。 室性心動過速病情危重，可發(fā)生猝死。國內臨床分型1亞臨床型病毒性心肌炎 2輕癥自限型病毒性心肌炎 3隱匿進展型病毒性心肌炎 4急性重癥病毒性心肌炎 5猝死型病毒性心肌炎 亞臨床型病毒性心肌炎 感染后無自覺癥狀，常規(guī)檢

6、查心電圖發(fā)現有ST-T改變或房早、室早，數周之后，這些改變自行消失。國內臨床分型輕癥自限型病毒性心肌炎 病毒感染后1-3周可有輕度心前區(qū)不適、心悸、心電圖可有ST-T改變、各種早搏，CK-MB呈一度升高，但無心臟擴大、心力衰竭表現，經適當治療1-2月后逐漸恢復。國內臨床分型隱匿進展型病毒性心肌炎 病毒感染后有一過性心肌炎表現，數年后發(fā)現心臟逐漸擴大，表現為擴張型心肌病。國內臨床分型重癥病毒性心肌炎 病毒感染后1-2周內出現胸痛、氣短、心悸等癥狀，心律失常、心力衰竭，甚至出現心源性休克。此型病情兇險，可在數日內死于泵衰竭或嚴重心律失常。國內臨床分型猝死型病毒性心肌炎 死前無心臟表現，常在活動中猝

7、死，尸檢證明有急性病毒性心肌炎。國內臨床分型輔 助 檢 查心電圖改變 1/3的病例有ST段及T波改變 ；各種快速性心律失常，室性早搏最常見，亦可見房性/室性心動過速、心房撲動/顫動等 ；傳導阻滯：一度房室傳導阻滯多見，有時伴束支阻滯，表明病變廣泛。其中以三度房室傳導阻滯最嚴重。多數傳導阻滯為暫時性，經13周后消失，少數病例可長期存在，需要安裝永久起搏器。急性心肌炎原發(fā)性ST-T改變實驗室檢查心肌酶學改變 肌酸激酶同功酶CK-MB乳酸脫氫酶（LDH）心肌肌鈣蛋白 CK有4種同功酶：CK-MM（骨骼肌型）CK-MB（心肌型）CK-BB（腦型）CK-Mt（線粒體同功酶）心肌受損時，早期CK-MB升高

8、，多數2周內恢復正常，早期診斷心肌炎價值較大。 乳酸脫氫酶及其同功酶LDH1、LDH2 LDH1主要存在于心肌中，病毒性心肌炎時LDH1、LDH2增高，以LDH1增高為主，LDH1LDH2。心肌受損時，多在發(fā)病2448小時開始上升，36天達高峰，814天逐步恢復，長者2個月左右才恢復。 心肌肌鈣蛋白 心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌收縮和舒張過程中的一種調節(jié)蛋白，由三種亞單位（cTnT、cTnI和cTnC）組成。 評價心肌損傷具有高度特異性、高度敏感性，出現早，持續(xù)時間長，有助于心肌損傷范圍和預后的判斷。 超聲心動圖輕癥患者無超聲心動圖改變。重癥患者有心臟擴大、左室收縮功能不全、室壁節(jié)段性運動障礙

9、。X線胸片輕癥患者無X線胸片改變。重癥患者因左心功能不全可見肺淤血或肺水腫征象。放射性核素心肌顯影 放射性核素心肌顯影可顯示心肌炎特征改變：炎癥或壞死灶顯像。其敏感性高（100%），但特異性較差（58%）。外周病原學檢查應用間接酶聯免疫吸附試驗檢測血清柯薩奇病毒IgM抗體，用于早期診斷。逆轉錄-多聚酶鏈式反應（PT-PCR）技術檢測外周血腸病毒RNA。心內膜心肌活檢 對診斷很有幫助，但有創(chuàng)性檢查限制了臨床應用。 診 斷病毒性心肌炎的診斷 病毒性心肌炎缺乏特異性診斷方法，主要依靠綜合臨床資料和輔助檢查，并需排除其他疾病。心內膜心肌活檢提供了可靠的病理診斷依據，但系創(chuàng)傷性檢查，不作為常規(guī)檢查。 成

10、人急性病毒性心肌炎診斷參考標準（1999年中華心血管病學會擬定）（1）由病毒感染所致，病程在3個月以內者為急性病毒性心肌炎。診斷要點如下 1. 在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內出現心臟表現。2. 上述感染后3周內新出現下列心律失?；蛐碾妶D改變：（1）竇性心動過速、房室傳導阻滯、竇房阻滯或束支傳導阻滯。（2）多源、成對室早，自主性或交界性心動過速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室速，心房或心室撲動或顫動。（3）二個以上導聯ST段改變或有異常Q波。 3. 心肌損傷的參考指標 （1）血清心肌肌鈣蛋白（TnI或TnT）明顯增高； （2）CK-MB明顯增高； （3）超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常； （4）核

11、素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準（1999年中華心血管病學會擬定）（2）4. 病原學依據 （1）在急性期從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗體； （2）病毒抗體：第2份血清中同型病毒抗體滴度較第一份升高4倍（相隔2周），或一次抗體效價640為陽性，320為可疑陽性。 （3）病毒特異性IgM： 1:320為陽性。成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準（1999年中華心血管病學會擬定） （3）對同時具有上述1、2（(1)(2)(3)中任何一項）、3中任何二項，排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時具有4中一項者

12、，可從病原學上確診急性病毒性心肌炎。如僅在病毒感染后3周內出現少數早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準（1999年中華心血管病學會擬定） （4）慢性心肌炎的診斷急性心肌炎發(fā)病，炎癥持續(xù)遷延3個月以上；不顯性發(fā)病，呈現原因不明的慢性心力衰竭和心律不齊并證實有活動性心肌炎者（日本循環(huán)學會，1996）；表現為擴張型心肌?。―CM）的慢性心肌炎：心內膜心肌活檢-免疫組織學標準（ISFC，國際心臟病協(xié)會）：14個淋巴細胞或巨噬細胞/mm2并具有免疫分子學和病毒學診斷的確認。有資料（Schultheiss and Khl）對臨床診斷擴張型心肌病299例，進行

13、心內膜心肌活檢的組織學及免疫組織學分析，結果提示43%為慢性心肌炎 。鑒別診斷甲狀腺功能亢進風濕性心肌炎急性心肌梗塞等 與甲狀腺功能亢進的鑒別甲狀腺功能亢進怕熱多汗、消瘦等甲亢表現， 心率快，心電圖可為竇性心動過速，陣發(fā)房顫，房性心動過速。甲狀腺激素檢查提示甲亢。與風濕性心肌炎的鑒別風濕性心肌炎伴隨關節(jié)癥狀或皮疹、心率快，心臟雜音多見（尤其二尖瓣區(qū)雜音）。心電圖可為竇性心動過速伴一度房室傳導阻滯、T波改變等?？筄抗體、ESR、CRP增高?？癸L濕治療有效。 與急性心肌梗塞的鑒別1、年齡2、危險因素3、癥狀4、輔助檢查：心電圖 心肌酶譜 心肌標志物 心彩超 冠脈造影治 療 目前尚無特效治療，應結合病人病情采取有效的綜合措施，可使大部分病人痊愈或好轉。 一般治療 休息 休息十分重要。急性期至少臥床34周，心功能不全或心臟擴大者絕對臥床休息3個月，以減輕心臟負荷，減少心肌氧耗量。 抗病毒治療 干擾素-調節(jié)免疫反應、抑制心肌病毒復制。 黃芪有抗病毒、調節(jié)免疫功能。 細菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，在治療初期應常規(guī)應用青霉素或紅霉素1周。 保護心肌療法 大劑量維生素C，1,6-二磷酸果糖，輔酶Q10，磷酸肌酸 。 免疫抑制劑治療 對于嚴重心律失常（高度房室傳導阻滯）、心源性休克、心臟擴大伴心力衰竭等嚴重并發(fā)癥者可以短期應用糖皮質激素。對癥治療 控制心