一例冠心病全心衰合并上消化道出血護理

1、5/5患者，男，82歲，于2007年2月20日8am因胸悶，氣伴雙下肢浮腫半月，門診以“冠心病，心衰”收住院。，P86，R20，BP105/60mmHg。神志清楚，慢性相貌，顏面輕度浮腫，頸軟，雙下肺可聞及明顯濕羅音，右下為甚，HR86次/分，律不齊，未聞及病理性雜音，雙下肢重度水腫。訴氣促不適，伴咳嗽、咳少許白痰，活動耐力下降、尿少、乏力、納差，曾在我院門診就醫(yī)，恩賜口服利尿?qū)ΠY治療，收效欠佳。門診資料：EKG示房早，異常Q波，左室高電壓，心肌缺血，既往有冠芥蒂，心衰，痔瘡及消化道潰瘍史。20/2：急查血老例，10/L,10/L,HGB50g/L,電解質(zhì)：Na+L、L,肝功能：L、L、球蛋白

2、、AS/。即時血糖：L,遵醫(yī)囑恩賜5%葡萄糖40ml靜注，速尿20mg靜注，速尿40mg口服，取半臥位氧氣吸入3升/分后，訴胸悶，氣促好轉(zhuǎn)。21/2：患者3：30am突然出現(xiàn)呼吸淺慢，神志恍然，口唇紫紺，BP120/8mmHg,HR90次/分，律齊，雙肺可聞及濕羅音，醫(yī)囑恩賜呼吸愉悅劑靜滴，高流量吸氧后，神志逐漸恢復(fù)，呼吸頻率恢復(fù)至20次/分，四肢浮腫明顯，行留置導(dǎo)尿術(shù)，記24小時尿量。于4pm告病危，解鮮紅色稀便一次，急查大便老例及潛血為陽性，加用NS250ml+止血芳酸止血敏靜滴，急查心肌酶示L,CK334U/L,LDH78U/L,ALT1825U/L,AST2353U/L,急查心電圖V1

3、V2可見病理性Q波，囑其絕對臥床，加用10%GS500ml+KCL10ml+硫酸鎂20ml+胰島素8u靜滴，消疼愛10mgTid口服。24/2：BP120/60mmHg,HR80次/分，患者神志清楚，仍訴胸悶不適，取半臥位休息，24h尿量2410ml,腎功能示肌酐L,尿素L,尿酸638mmol/l,電解質(zhì)K+L,醫(yī)囑恩賜地戈辛口服中，10%GS250ml+甘利欣150mg靜滴，別嘌醇口服。27/2：BP120/70mmHg,HR84次/分，24小時尿量為1300ml,訴胸悶不適，有時咳嗽，無痰，雙下肺可聞及明顯濕羅音，尿袋內(nèi)有絮狀血絲，遵醫(yī)囑恩賜NS100ml+止血敏+去甲腎8mg膀胱沖洗，N

4、S40ml+西地蘭+速尿20mg靜推。1/3：患者于5：30am解黑便3次，共計1000ml左右。神志清楚，BP80/50mmHg，HR90次/分，考慮為消化道出血，醫(yī)囑恩賜洛賽克40mgQ8h靜推，林格極化液500ml補液對癥治療后血壓升至100/50mmHg，暫禁食，急查血老例+血型后，輸入濃縮紅細胞400ml。5pm解醬紅色稀水便250ml，急查大便老例隱血陽性，神志模糊，BP70/40mmHg，HR95次/分，律齊，馬上恩賜NS250ml+多巴胺40mg+間羥胺20mg，林格500ml靜滴后，血壓升至140/70mmHg，神志恢復(fù)，急請消化內(nèi)科會診，醫(yī)囑恩賜立止血1u靜推，1u肌注，5

5、%GS500ml+善沉寂滴。2/3：BP110/60mmHg，HR90次/分，律齊，解暗紅色稀水便數(shù)次，呈嗜睡狀，貧血貌，升壓藥在保持中，查血老例HGB55g/L，擬輸血治療，家屬簽字拒絕。3/3：解黑便兩次，約50ml，較粘稠恩賜立止血1u肌注，AB型血200ml靜滴，5%GS500ml+善寧，5%GS250ml+Vitk120mg靜滴，升壓藥連續(xù)保持，同時應(yīng)用極化液。7/3：3am患者突感胸悶、煩躁不安，呼吸急促，查體BP110/60mmHg，HR105次/分，雙肺可聞及濕羅音，神志清楚，予以速尿20mg靜推及吸氧對癥辦理，小便量少約100ml。4：30am再次以速尿20mg靜推后，癥狀緩

6、解，7：30am患者突感煩躁不安，既而四肢抽搐，大汗淋漓，予以平定10mg靜推，查血老例HGB92g/L，腎功能電解質(zhì)L，Na+L，L，予以50%GS20ml+10%葡萄糖酸鈣靜推，高滲鹽%NS250ml+10%Nacl50ml+KCL6ml靜滴，并連續(xù)用善寧止血治療（復(fù)查血糖為L）9/3：BP100/60mmHg，HR76次/分，律齊，神志清楚，精神食欲較前好轉(zhuǎn)，未解大便，未訴明顯頭昏、胸悶，雙下肺少許濕羅音，腹水征（），四肢仍重度水腫，24h入量為1382ml，出量為1250ml。醫(yī)囑在補充電解質(zhì)基礎(chǔ)上加強利尿，并囑其加強飲食補充蛋白質(zhì)。13/3：BP120/60mmHg，HR75次/分，

7、四肢中度水腫，雙肺少許濕羅音，精神較好，未訴頭昏、胸悶，解褐色軟便一次，量中，大便老例隱血認輸陽性，24h出量1200ml，入量為1807ml，連續(xù)止血治療及洛賽克抑酸，小便量較少，速尿20mg靜推，血老例示HGB69g/L，肝腎功能血脂電解質(zhì)：L，L，停用甘利欣。14/3：HR78次/分，律齊，BP110/70mmHg，貧血貌，訴胸悶不適，需半臥位，雙下肺可聞及濕羅音，雙上肢輕度水腫，連續(xù)行強心利尿治療，并用立止血止血治療。16/3：HR76次/分，律齊，BP120/70mmHg，精神食欲較前好轉(zhuǎn)，未訴胸悶，頭昏，解大便一次為醬黃色量中，雙下肺少許濕羅音，水腫減退，查血老例HGB69g/L，

8、電解質(zhì)：Na+L、L.停病重，給5%GS250ml+生脈50ml靜滴，囑飲食合適加鹽分攝入，并停尿治療。19/3：HR76次/分，律齊，BP120/60mmHg，未訴胸悶，頭昏不適，今拔掉導(dǎo)尿管，患者解小便暢達，無不適，解大便為黃色，仍訴有輕度咳嗽，給予甘草片，阿莫西林口服。26/3：BP110/65mmHg，HR72次/分，律齊，未訴明顯頭昏、胸悶，胸痛不適，準(zhǔn)予出院。囑其低鹽低脂飲食，加強營養(yǎng)，半月后復(fù)查，不適隨診。請各位幫我列出這個病案所涉及的所有護理診斷，感謝了，我急需！還有每個護理診斷大體的護理措施。妃英里(2008-2-2511:10:04)心衰常有護理問題有：（1）氣體交換受損；

9、（2）心輸出量減少；3）體液過多；（活動無耐力）；（5）預(yù)示沉痛；（6）知識缺乏。氣體交換受損護理措施：協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。為病人供應(yīng)沉寂、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，準(zhǔn)時通風(fēng)換氣。依照病人缺氧程度予（合適）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L/min。肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道暢達。教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽。病情贊同時，激勵病人下床活動，以增加肺活量。向病人/

10、家屬講解預(yù)防肺部感染方法：如防范受涼、防范潤濕、戒煙等。心輸出量減少護理措施：嚴(yán)實觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不高出30滴/min，并限制水、鈉攝人。正確記錄24h出入水量，保持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡凌亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。體液過多護理措施：予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d。每周稱體重2次。保持皮膚干凈干燥，衣著寬松酣暢，床單、衣服干

11、凈平展。觀察病人皮膚水腫減退情況，準(zhǔn)時更換體位，防范水腫部位長時間受壓，防范皮膚破壞和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護理，防范下床時跌倒。應(yīng)用強心甙和利尿劑時期，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時補鉀。活動無耐力護理措施：鼓勵病人參加設(shè)計活動計劃，以調(diào)治其心理情況，促進活動的動機和興趣。依照心功能決定活動量：心功能級：防范重體力活動，一般體力活動不受限制。心功能級：防范較重體力活動，一般體力活動合適限制。心功能級：嚴(yán)格限制體力活動。心功能級：絕對臥床，生活護原因護士完成。逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常馬上停止活動，報告醫(yī)生。讓病人認識活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使

12、心臟負荷突然增加的因素。指導(dǎo)臥床病人每2h進行肢體活動，防范靜脈血栓形成，必要時協(xié)助肢體被動運動。妃英里(2008-2-2511:30:38)消化道出血相關(guān)護理診斷：組織灌注量改變；活動無耐力；恐懼；潛藏并發(fā)癥：休克消化道出血的護理：1、迅速建立靜脈通道輕度出血者可用一組靜脈通道，重者需2組至多組靜脈通道。積極補充血容量，趕忙配血。必要時可先用右旋糖酐或其他血漿代用品，但在24h內(nèi)右旋糖酐不應(yīng)高出1000ml。應(yīng)提前輸血，以恢復(fù)和保持血容量及有效循環(huán)血量。對食道靜脈曲張破裂出血者應(yīng)提前輸新鮮血，由于庫血含氨量很多可引起肝性腦病，在輸血輸液過程中，切記三查七對，并依照病情調(diào)整滴速。2吸氧病情重者

13、應(yīng)恩賜氧氣吸入，特別是食道靜脈曲張破裂出血者，缺氧易引起肝性腦病。3及時恩賜止血藥可采用甲氰咪胍、垂體后葉素、洛賽克、立止血、止血敏、止血芳酸、善得定等，用止血藥過程中，應(yīng)依照藥物的性質(zhì)，掌握禁忌證，調(diào)治輸液速度。4依照病因采用合適的止血方法可用三腔二囊管壓迫止血或胃內(nèi)降溫法止血，前者適用于食道靜脈曲張破裂出血者，后者是使血管縮短、血流減少，減少胃酸分泌和胃蠕動功能而止血，適用于消化性潰瘍及胃粘膜病變引起的出血。5親近觀察病情變化每15min觀察1次，注意呼吸、脈搏、血壓、神志的變化，并做好詳細記錄，注意嘔血、便血的量，性質(zhì);一般胃內(nèi)儲血量達250300ml時，可引起嘔血;若出血量在5070m

14、l之間，可出現(xiàn)黑便;若出血量達5001000ml時，則出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心悸、乏力等;發(fā)現(xiàn)異常及時請示醫(yī)生并配合搶救。6保護腎臟功能大量出血后處于低血壓狀態(tài)，使腎動脈縮短，腎缺血，可出現(xiàn)少尿或無尿，故應(yīng)嚴(yán)格記錄尿量及輸入量，觀察尿液的顏色。特別在補鉀前，先觀察尿量，防止盲目輸入造成高鉀血癥。7體位依照病情取合適臥位，凡有重度出血，均應(yīng)絕對臥床休息，輕者可合適在室內(nèi)活動;若出現(xiàn)休克時，應(yīng)取垂頭仰臥位，讓下肢抬高30。8心理護理患者嘔血，黑便時情緒都很緊張，護士應(yīng)陪護在床旁，欣慰患者，并給患者說明沉寂會使病情平穩(wěn)的道理。同時及時除去所有血跡，省得惡性刺激，并告訴家屬不遠離患者，贊同家屬陪伴，使

15、患者有安全感。9加強基礎(chǔ)護理（1）口腔護理:由于出血患者抵抗力低，特別嘔血后口腔內(nèi)會有殘留，給口腔內(nèi)細菌生長創(chuàng)立條件，細菌增加，分解糖類、發(fā)酵和產(chǎn)酸的作用加強，易引起口腔感染。因此，必定認真作好口腔護理，每日2次，防范口腔感染。（2）皮膚護理:消化道出血患者，血循環(huán)較差，特別是便血，易污染床褥。因此，必定防范局部組織長遠受壓，應(yīng)經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位局部組織，保持皮膚干凈;每次排便后，用溫水擦洗肛周，并涂抹少許滑石粉，或用棉墊、氣圈等墊起;保持床褥平展干凈，防范拖拉患者;使用便器時，動作要輕，注意有無破壞，省得傷害皮膚。10飲食護理指導(dǎo)患者合理飲食，對休克急性出血期伴惡心、嘔吐、食道靜脈曲張破裂出血者應(yīng)禁食;對少許出血無嘔吐、無活動癥狀者，可