不同劑量曲馬多靜脈復合全麻麻醉效果的比較(劉華)

1、PAGE PAGE 9作者單位：518133 深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院麻醉科 責任作者： 劉華 email：situhanxiao不同劑量曲馬多靜脈復合全麻麻醉效果比較 劉華 呂東森 周騫 劉煥結 劉玉霞 魏雪春 【摘要】 目的 比較不同劑量曲馬多靜脈復合全麻麻醉效果。方法 214例全麻患者，隨機分為T30（n=81）、T25（n=40）、T20（n=30）、T15（n=33）、T10（n=30）5組。各組誘導均靜注丙泊酚2.5mg/kg、維庫溴銨0.15mg/kg、曲馬多（T30組 20mg/kg、T25組25mg/kg、T20組20mg/kg、T15組15mg/kg、T10組10mg/kg）。全

2、麻維持以10mg .kg-1.h-1初始泵速持續(xù)泵注丙泊酚，T30組同時用30min時間均速泵入曲馬多10mg/kg，其它組不泵注曲馬多。麻醉中調節(jié)丙泊酚泵速維持MAP高于術前基礎值的5%以內。 結果 誘導后MAP降低百分比值組間無差異。氣管插管后T10組MAP升百分比值大于其它4組（p0.01），T10和T15組HR增加百分比值大于其它3組（p0.01）。切皮后T10組MAP升高百分比值大于其它4組（p0.01）。麻醉維持中MAP控制在術前基礎值增加5%以內，T10組和T15組的MAP穩(wěn)定指數和HR穩(wěn)定指數及丙泊酚維持劑量均大于其它3組（p0.01或p0.05）。結論 曲馬多有效的抑制氣管插

3、管、拔管和切皮時的心血管反應，麻醉中血壓、心率穩(wěn)定，清醒快，嗆咳輕，無煩躁、寒戰(zhàn)，術后鎮(zhèn)痛優(yōu)秀率80%以上。以T20組全麻麻醉效果最理想?！娟P鍵詞】 曲馬多 全麻 效果 徐榮鋼報道了靜脈復合全麻中使用曲馬多的效果；趙秋華等2、孫怡等3各自報道了靜吸復合全麻中使用曲馬多的效果，但曲馬多總用量均在10mg/kg以內。本研究總結、分析我院1997年到2010年間按科研計劃所做的214例曲馬多總用量均在10mg/kg以上的不同劑量曲馬多靜脈復合全麻的麻醉效果。資料與方法一般資料 214例氣管插管全麻病例，麻醉時間4小時以內，年齡1565歲，體重4085公斤，男122例、女92例，ASA級或級，術前無高

4、血壓病史，無肝、腎功能異常。隨機分為T30（n=81）、T25（n=40）、T20（n=30）、T15（n=33）、T10（n=30）5組。曲馬多為德國格蘭泰公司生產（批號671M），丙泊酚為意大利阿斯利康制藥有限公司生產（批號FA795）。麻醉方法 誘導前5分鐘每組均靜注地西泮0.1mg/kg。誘導時每組泵注丙泊酚2.5mg/kg，同時泵注曲馬多（T30組 20mg/kg、T25組25mg/kg、T20組20mg/kg、T15組15mg/kg、T10組10mg/kg），兩藥同時啟動，泵入時間均為6分鐘，在丙泊酚泵入2分鐘時以1分鐘時間靜注維庫溴銨0.15mg/kg。誘導藥注畢2分鐘時氣管插管

5、，接麻醉機行PCV, 潮氣量10ml/kg，呼吸頻率12次/分，氧流量2L/分，調節(jié)呼吸頻率和潮氣量維持PetCO2 在3545mmHg。麻醉維持：每組誘導劑量丙泊酚泵注完畢時即刻轉入10mg .kg-1 .h-1維持泵注劑量，T30組同時用30min時間均速泵入曲馬10mg/kg，其它組不泵注曲馬多。麻醉中調節(jié)丙泊酚泵速維持MAP高于術前基礎值的5%以內；血壓升高丙泊酚難降低和（或）心率增快的靜注適量異博定，依肌松需要靜注維庫溴銨2mg/次。皮膚縫合完畢時停注丙泊酚，靜注阿托品0.5mg、新斯的明0.6mg，吸盡口腔分泌物，靜注納絡酮0.4mg的同時拔除氣管插管，面罩加壓輔助呼吸至患者聽指令

6、睜眼、自主呼吸恢復。麻醉過程中使用 GE-Ohmeda S/5監(jiān)護儀監(jiān)測、記錄SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、ECG、ST段、PetCO2 、RE、SE等參數?；夭》亢笥肰AS 10分評分法判定、記錄獲得02分鎮(zhèn)痛及持續(xù)時間，得02分且時間大于48小時的為鎮(zhèn)痛優(yōu)秀，其它為差。統(tǒng)計分析 計算誘導前后、插管前后、切皮前后、拔管前后MAP、HR升高或降低的百分比幅度數值。計算手術開始到手術結束期間每5分鐘的MAP、HR平均值和MAP、HR最高與最低之間的差值，計算MAP一次或持續(xù)升高達15mmHg及以上的次數和心率一次或持續(xù)增加達20次/分鐘及以上的次數，計算MAP平穩(wěn)指數：MAP平均值MA

7、P最高與最低之間的差值MAP升高達15mmHg及以上的次數。計算HR平穩(wěn)指數：HR平均值HR最高與最低之間的差值HR增加達20次/分鐘及以上的次數。計量資料用均數標準差（xs）表示，采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，組間行方差分析。P0.05為無統(tǒng)計學差異。結果 1、每組年齡、體重、性別、手術時間無統(tǒng)計學差異（P0.05）。2、氣管插管前， MAP降低百分比值組間無統(tǒng)計學差異；氣管插管后T10組MAP升高百分比值顯著高于其它4組（P 0.01）；切皮后T10組MAP升高百分比值顯著高于其它4組（P0.01）；吸痰、拔管時T10組MAP升高百分比值高于其它4組（P0.05或P0.01）

8、，見表1。麻醉中MAP差值T10組、T15組顯著大于其它4組（P 0.01或P0.05）；T10組MAP升高達15mmHg及以上的次數顯著多于其它4組（P 0.01或P0.05）；麻醉中MAP穩(wěn)定指數T10組、T15組顯著大于其它4組（P 0.01或（P0.05），見表3。3、氣管插管前， HR增加幅度T10組T15組T20組=T30組T25組，但組間無統(tǒng)計學差異；氣管插管后T10組、T15組HR增加百分比值顯著高于T20組、T25組、T30組（P 0.01或P0.05）；切皮后T10組HR增加百分比值顯著高于T15組、T30組（P0.01），而T20組、T25組心率輕度減少；吸痰、拔管使時H

9、R增加百分比值組間無統(tǒng)計學差異，見表2。麻醉中HR差值T10組、T15組顯著大于T20組、T25組、T30組（P 0.01）；T10組、T15組HR增加達20次/分鐘及以上的次數顯著大于T20組、T25組、T30組（P 0.01）；麻醉中HR穩(wěn)定指數T10組、T15組顯著大于T20組、T25組、T30組（P 0.01）。見表4 4、麻醉中5組的MAP維持在術前基礎值增加5%以內，見表6。T10組、T15組丙泊酚維持量顯著高于T20組、T25組、T30組（P 0.01或P0.05）；術后鎮(zhèn)痛優(yōu)秀率組間無統(tǒng)計學差異。見表5 5、T20組、T25組、T30組拔管前吸出的痰量少于T10組、T15組；

10、T20組、T25組、T30組嗆咳程度輕于T10組、T15組；5組拔管前、后均無躁動，也無寒戰(zhàn)表現(xiàn)。術后追問均無術中知曉。討論 曲馬多為具有阿片類和非阿片類雙重鎮(zhèn)痛作用的長效鎮(zhèn)痛藥。全麻中使用曲馬多降低氣管插管和氣管拔管反應4 5，降低氣管拔管前后躁動、寒戰(zhàn)6 7，麻醉中血壓、心率更加穩(wěn)定8。本研究中T30組和T20組誘導使用曲馬多劑量一樣，誘導實際上分為4組。各組誘導后血壓降低，心率隨曲馬多劑量增加而略有增加，但血壓降低百分比值和心率增加百分比值4組間無統(tǒng)計學差異。氣管插管后T15組、T20組、T25組血壓升高百分比值顯著均小于曲馬多T10組；T20組、T25組心率增加百分比值顯著小于T15組

11、、T10組。表明誘導使用曲馬多15mg/kg、10mg/kg用藥量不足，而使用曲馬多25mg/kg并不比使用曲馬多20mg/kg抑制插管反應效果更好。切皮后T15組、T20組、T25組、T30組血壓升高百分比值顯著小于T10組；T15組、T10組心率增加， 而T20組和T25組心率略有減慢。表明使用曲馬多10mg/kg、15mg/kg劑量誘導后切皮時的鎮(zhèn)痛深度低于使用曲馬多20mg/kg、25mg/kg。吸痰、拔管時心率增加百分比值各組間無明顯差異；血壓升高百分比值T10組、T15組高于其它4組。表明抑制拔管反應，曲馬多10mg/kg和15mg/kg的用量明顯不足。麻醉中各組MAP、HR控制在

12、術前基礎值增加5%以內， T20組、T25組、T30組的丙泊酚維持劑量明顯小于T10組、T15組，丙泊酚維持劑量介于45mg .kg-1.h-1之間，屬于輕度鎮(zhèn)靜范圍。 MAP穩(wěn)定指數T10組、T15組明顯高于T20組、T25組、T30組；心率穩(wěn)定指數T10組、T15組明顯高于T20組、T25組、T30組。表明使用曲馬多20mg/kg及其以上劑量在麻醉維持中的鎮(zhèn)痛深度較為理想，血流動力學更為穩(wěn)定。曲馬多具有抑制口腔分泌物作用，靜注新斯的明拮抗肌松劑后曲馬多20mg/kg及其以上劑量組痰液很少。由于吸痰時曲馬多的鎮(zhèn)痛作用仍存在，所以無嗆咳、無煩躁；拔管后也無煩躁和寒戰(zhàn)。因為曲馬多鎮(zhèn)痛時間長、代謝

13、慢，所以術后鎮(zhèn)痛優(yōu)秀率高達80%以上。從抑制氣管插管反應、抑制切皮反應、抑制氣管拔管反應、術后鎮(zhèn)痛效果和麻醉維持中血壓、心率的平穩(wěn)程度來看，使用曲馬多25mg/kg和30mg/kg全麻并不比使用曲馬多20mg/kg全麻更理想；而使用曲馬多10mg/kg和15mg/kg全麻用藥量顯然不足，因此曲馬多20mg/kg用量用于全麻誘導和全麻維持最為理想。曲馬多靜脈復合全麻誘導后血壓降低的少，有效抑制氣管插管、切皮、氣管拔管反應，麻醉中血壓心率穩(wěn)定，清醒嗆咳輕或無，拔管前后無躁動、寒戰(zhàn)，術后鎮(zhèn)痛優(yōu)秀率高，無術中知曉。參考文獻1 徐榮鋼 曲馬多應用于全身麻醉的臨床觀察 杭州醫(yī)學高等?？茖W校學報 2001，

14、2（22）：86 2 趙秋華岳云芮燕等 曲馬多在全麻中持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛對麻醉后恢復及清醒的影響 臨床麻醉學雜志 2002，18（7）：3623 孫怡 楊威 趙國棟 術前硬膜外注入曲馬多對婦科手術中地氟醚使用的影響 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 2007，11（17）：13744許國忠 呂黃偉 傅文等 曲馬多靜脈誘導對心血管反應的影響 中華麻醉學雜志 1994，2（14）：27 5 林世清黑子清張勁軍 曲馬多抑制氣管拔管期反應的臨床觀察 臨床麻醉學雜志 2001，11（17）： 630 6 張樹林封雪路道遠應用曲馬多與杜冷丁預防全麻術后躁動的臨床觀察 黑龍江醫(yī)學 2000 ，10 (196)：20 7 劉黎明

15、曲馬多預防全麻后寒戰(zhàn)的臨床觀察 臨床麻醉學雜志 2001，10（17）：574 8 郭立平 彭慶明 李玉成 曲馬多在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床應用 南華大學學報醫(yī)學版 2004，2（32）：189 表1 不同劑量曲馬多誘導過程MAP升降百分比值比較（xs）組別 例數 曲馬多誘導量 插管前比誘導前下降 插管后比插管前升高 切皮后比切皮前升高 拔管后比停藥時升高T30 81 20mg/kg 6.4712.78 13.8010.75 3.517.31 11.638.75T25 40 25mg/kg 7.3013.01 14.4011.59 3.065.23 11.127.60T20 30 20mg/k

16、g 6.4712.92 13.806.73 6.237.43 11.149.56T15 33 15mg/kg 5.9211.11 18.3313.94 8.078.05 10.9711.58T10 30 10mg/kg 8.198.99 30.5016.38 16.1413.95 18.4213.14 注：與T10組比較 p0.01與T10組比較 p0.05 表2 不同劑量曲馬多誘導過程HR升降百分比值比較（xs）組別 例數 曲馬多誘導量 插管前比誘導前升高 插管后比插管前升高 切皮后比切皮前升高 拔管后比停藥時升高T30 81 20mg/kg 3.4213.11 7.346.65 1.146

17、.33 14.9013.94 T25 40 25mg/kg 5.4315.81 8.047.17 1.934.87 降 14.4711.86 T20 30 20mg/kg 3.4213.25 7.3410.86 0.274.85 降 10.629.12 T15 33 15mg/kg 1.6813.33 12.249.30 1.267.22 14.1911.88 T10 30 10mg/kg 0.7813.81 13.159.74 6.4510.99 12.5917.15 注： 與T10組比較 p0.01與T15組比較 p0.01 表3 不同劑量曲馬多全麻過程中MAP差值、MAP升高次數、MAP

18、平均值、MAP穩(wěn)定指數比較（xs）組別 例數 曲馬多總量 MAP差值(mmHg) MAP升高次數 MAP平均值(mmHg) MAP穩(wěn)定指數T30 81 30mg/kg 14.234.25 1.060.22 90.146.50 1367.70627.49 T25 40 25mg/kg 15.085.55 1.130.30 89.7810.04 1544.24856.39 T20 30 20mg/kg 15.304.91 1.010.34 92.6710.97 1559.22592.13 T15 33 15mg/kg 19.647.32 1.280.52 98.179.72 2746.602101

19、.05 T10 30 10mg/kg 26.778.67 1.900.83 95.9110.65 5248.833746.69 注： 與T10組比較 p0.01與T15組比較 p0.05 與T10組比較 p0.05表4 不同劑量曲馬多全麻過程中HR差值、HR升高次數、HR平均值、HR穩(wěn)定指數比較（xs）組別 例數 曲馬多總量 HR差值(次/分) HR升高次數 HR平均值次(/分) HR穩(wěn)定指數T30 81 30mg/kg 15.044.50 1.070.28 83.9311.71 1400.50821.46 T25 40 25mg/kg 16.738.11 1.010.30 93.0113.1

20、3 1571.62960.12 T20 30 20mg/kg 16.344.91 1.000.00 85.6211.16 1429.23650.69T15 33 15mg/kg 22.289.77 1.310.53 80.709.33 2693.692432.26 T10 30 10mg/kg 27.537.14 1.160.37 80.2616.14 2951.221520.85 注：與T15組比較 p0.01表5 不同劑量曲馬多全麻過程中丙泊酚維持量、睜眼時間、術后鎮(zhèn)痛優(yōu)秀率數據比較（xs）組別 例數 曲馬多總量 曲馬多誘導量 丙泊酚維持量(mg .kg-1.h-1) 睜眼時間(min) 術后鎮(zhèn)痛優(yōu)秀率 無要求止痛藥率T30 81 30mg/kg 20mg/kg 4.710.54 7.75