不同劑量曲馬多靜脈復(fù)合全麻麻醉效果的比較(劉華)

1、PAGE PAGE 9作者單位：518133 深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院麻醉科 責(zé)任作者： 劉華 email：situhanxiao不同劑量曲馬多靜脈復(fù)合全麻麻醉效果比較 劉華 呂東森 周騫 劉煥結(jié) 劉玉霞 魏雪春 【摘要】 目的 比較不同劑量曲馬多靜脈復(fù)合全麻麻醉效果。方法 214例全麻患者，隨機(jī)分為T30（n=81）、T25（n=40）、T20（n=30）、T15（n=33）、T10（n=30）5組。各組誘導(dǎo)均靜注丙泊酚2.5mg/kg、維庫(kù)溴銨0.15mg/kg、曲馬多（T30組 20mg/kg、T25組25mg/kg、T20組20mg/kg、T15組15mg/kg、T10組10mg/kg）。全

2、麻維持以10mg .kg-1.h-1初始泵速持續(xù)泵注丙泊酚，T30組同時(shí)用30min時(shí)間均速泵入曲馬多10mg/kg，其它組不泵注曲馬多。麻醉中調(diào)節(jié)丙泊酚泵速維持MAP高于術(shù)前基礎(chǔ)值的5%以內(nèi)。 結(jié)果 誘導(dǎo)后MAP降低百分比值組間無(wú)差異。氣管插管后T10組MAP升百分比值大于其它4組（p0.01），T10和T15組HR增加百分比值大于其它3組（p0.01）。切皮后T10組MAP升高百分比值大于其它4組（p0.01）。麻醉維持中MAP控制在術(shù)前基礎(chǔ)值增加5%以內(nèi)，T10組和T15組的MAP穩(wěn)定指數(shù)和HR穩(wěn)定指數(shù)及丙泊酚維持劑量均大于其它3組（p0.01或p0.05）。結(jié)論 曲馬多有效的抑制氣管插

3、管、拔管和切皮時(shí)的心血管反應(yīng)，麻醉中血壓、心率穩(wěn)定，清醒快，嗆咳輕，無(wú)煩躁、寒戰(zhàn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)秀率80%以上。以T20組全麻麻醉效果最理想?！娟P(guān)鍵詞】 曲馬多 全麻 效果 徐榮鋼報(bào)道了靜脈復(fù)合全麻中使用曲馬多的效果；趙秋華等2、孫怡等3各自報(bào)道了靜吸復(fù)合全麻中使用曲馬多的效果，但曲馬多總用量均在10mg/kg以內(nèi)。本研究總結(jié)、分析我院1997年到2010年間按科研計(jì)劃所做的214例曲馬多總用量均在10mg/kg以上的不同劑量曲馬多靜脈復(fù)合全麻的麻醉效果。資料與方法一般資料 214例氣管插管全麻病例，麻醉時(shí)間4小時(shí)以內(nèi)，年齡1565歲，體重4085公斤，男122例、女92例，ASA級(jí)或級(jí)，術(shù)前無(wú)高

4、血壓病史，無(wú)肝、腎功能異常。隨機(jī)分為T30（n=81）、T25（n=40）、T20（n=30）、T15（n=33）、T10（n=30）5組。曲馬多為德國(guó)格蘭泰公司生產(chǎn)（批號(hào)671M），丙泊酚為意大利阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)（批號(hào)FA795）。麻醉方法 誘導(dǎo)前5分鐘每組均靜注地西泮0.1mg/kg。誘導(dǎo)時(shí)每組泵注丙泊酚2.5mg/kg，同時(shí)泵注曲馬多（T30組 20mg/kg、T25組25mg/kg、T20組20mg/kg、T15組15mg/kg、T10組10mg/kg），兩藥同時(shí)啟動(dòng)，泵入時(shí)間均為6分鐘，在丙泊酚泵入2分鐘時(shí)以1分鐘時(shí)間靜注維庫(kù)溴銨0.15mg/kg。誘導(dǎo)藥注畢2分鐘時(shí)氣管插管

5、，接麻醉機(jī)行PCV, 潮氣量10ml/kg，呼吸頻率12次/分，氧流量2L/分，調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量維持PetCO2 在3545mmHg。麻醉維持：每組誘導(dǎo)劑量丙泊酚泵注完畢時(shí)即刻轉(zhuǎn)入10mg .kg-1 .h-1維持泵注劑量，T30組同時(shí)用30min時(shí)間均速泵入曲馬10mg/kg，其它組不泵注曲馬多。麻醉中調(diào)節(jié)丙泊酚泵速維持MAP高于術(shù)前基礎(chǔ)值的5%以內(nèi)；血壓升高丙泊酚難降低和（或）心率增快的靜注適量異博定，依肌松需要靜注維庫(kù)溴銨2mg/次。皮膚縫合完畢時(shí)停注丙泊酚，靜注阿托品0.5mg、新斯的明0.6mg，吸盡口腔分泌物，靜注納絡(luò)酮0.4mg的同時(shí)拔除氣管插管，面罩加壓輔助呼吸至患者聽(tīng)指令

6、睜眼、自主呼吸恢復(fù)。麻醉過(guò)程中使用 GE-Ohmeda S/5監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)、記錄SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、ECG、ST段、PetCO2 、RE、SE等參數(shù)?；夭》亢笥肰AS 10分評(píng)分法判定、記錄獲得02分鎮(zhèn)痛及持續(xù)時(shí)間，得02分且時(shí)間大于48小時(shí)的為鎮(zhèn)痛優(yōu)秀，其它為差。統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)算誘導(dǎo)前后、插管前后、切皮前后、拔管前后MAP、HR升高或降低的百分比幅度數(shù)值。計(jì)算手術(shù)開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束期間每5分鐘的MAP、HR平均值和MAP、HR最高與最低之間的差值，計(jì)算MAP一次或持續(xù)升高達(dá)15mmHg及以上的次數(shù)和心率一次或持續(xù)增加達(dá)20次/分鐘及以上的次數(shù)，計(jì)算MAP平穩(wěn)指數(shù)：MAP平均值MA

7、P最高與最低之間的差值MAP升高達(dá)15mmHg及以上的次數(shù)。計(jì)算HR平穩(wěn)指數(shù)：HR平均值HR最高與最低之間的差值HR增加達(dá)20次/分鐘及以上的次數(shù)。計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間行方差分析。P0.05為無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果 1、每組年齡、體重、性別、手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。2、氣管插管前， MAP降低百分比值組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；氣管插管后T10組MAP升高百分比值顯著高于其它4組（P 0.01）；切皮后T10組MAP升高百分比值顯著高于其它4組（P0.01）；吸痰、拔管時(shí)T10組MAP升高百分比值高于其它4組（P0.05或P0.01）

8、，見(jiàn)表1。麻醉中MAP差值T10組、T15組顯著大于其它4組（P 0.01或P0.05）；T10組MAP升高達(dá)15mmHg及以上的次數(shù)顯著多于其它4組（P 0.01或P0.05）；麻醉中MAP穩(wěn)定指數(shù)T10組、T15組顯著大于其它4組（P 0.01或（P0.05），見(jiàn)表3。3、氣管插管前， HR增加幅度T10組T15組T20組=T30組T25組，但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；氣管插管后T10組、T15組HR增加百分比值顯著高于T20組、T25組、T30組（P 0.01或P0.05）；切皮后T10組HR增加百分比值顯著高于T15組、T30組（P0.01），而T20組、T25組心率輕度減少；吸痰、拔管使時(shí)H

9、R增加百分比值組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。麻醉中HR差值T10組、T15組顯著大于T20組、T25組、T30組（P 0.01）；T10組、T15組HR增加達(dá)20次/分鐘及以上的次數(shù)顯著大于T20組、T25組、T30組（P 0.01）；麻醉中HR穩(wěn)定指數(shù)T10組、T15組顯著大于T20組、T25組、T30組（P 0.01）。見(jiàn)表4 4、麻醉中5組的MAP維持在術(shù)前基礎(chǔ)值增加5%以內(nèi)，見(jiàn)表6。T10組、T15組丙泊酚維持量顯著高于T20組、T25組、T30組（P 0.01或P0.05）；術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)秀率組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表5 5、T20組、T25組、T30組拔管前吸出的痰量少于T10組、T15組；

10、T20組、T25組、T30組嗆咳程度輕于T10組、T15組；5組拔管前、后均無(wú)躁動(dòng)，也無(wú)寒戰(zhàn)表現(xiàn)。術(shù)后追問(wèn)均無(wú)術(shù)中知曉。討論 曲馬多為具有阿片類和非阿片類雙重鎮(zhèn)痛作用的長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥。全麻中使用曲馬多降低氣管插管和氣管拔管反應(yīng)4 5，降低氣管拔管前后躁動(dòng)、寒戰(zhàn)6 7，麻醉中血壓、心率更加穩(wěn)定8。本研究中T30組和T20組誘導(dǎo)使用曲馬多劑量一樣，誘導(dǎo)實(shí)際上分為4組。各組誘導(dǎo)后血壓降低，心率隨曲馬多劑量增加而略有增加，但血壓降低百分比值和心率增加百分比值4組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。氣管插管后T15組、T20組、T25組血壓升高百分比值顯著均小于曲馬多T10組；T20組、T25組心率增加百分比值顯著小于T15組

11、、T10組。表明誘導(dǎo)使用曲馬多15mg/kg、10mg/kg用藥量不足，而使用曲馬多25mg/kg并不比使用曲馬多20mg/kg抑制插管反應(yīng)效果更好。切皮后T15組、T20組、T25組、T30組血壓升高百分比值顯著小于T10組；T15組、T10組心率增加， 而T20組和T25組心率略有減慢。表明使用曲馬多10mg/kg、15mg/kg劑量誘導(dǎo)后切皮時(shí)的鎮(zhèn)痛深度低于使用曲馬多20mg/kg、25mg/kg。吸痰、拔管時(shí)心率增加百分比值各組間無(wú)明顯差異；血壓升高百分比值T10組、T15組高于其它4組。表明抑制拔管反應(yīng)，曲馬多10mg/kg和15mg/kg的用量明顯不足。麻醉中各組MAP、HR控制在

12、術(shù)前基礎(chǔ)值增加5%以內(nèi)， T20組、T25組、T30組的丙泊酚維持劑量明顯小于T10組、T15組，丙泊酚維持劑量介于45mg .kg-1.h-1之間，屬于輕度鎮(zhèn)靜范圍。 MAP穩(wěn)定指數(shù)T10組、T15組明顯高于T20組、T25組、T30組；心率穩(wěn)定指數(shù)T10組、T15組明顯高于T20組、T25組、T30組。表明使用曲馬多20mg/kg及其以上劑量在麻醉維持中的鎮(zhèn)痛深度較為理想，血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定。曲馬多具有抑制口腔分泌物作用，靜注新斯的明拮抗肌松劑后曲馬多20mg/kg及其以上劑量組痰液很少。由于吸痰時(shí)曲馬多的鎮(zhèn)痛作用仍存在，所以無(wú)嗆咳、無(wú)煩躁；拔管后也無(wú)煩躁和寒戰(zhàn)。因?yàn)榍R多鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、代謝

13、慢，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)秀率高達(dá)80%以上。從抑制氣管插管反應(yīng)、抑制切皮反應(yīng)、抑制氣管拔管反應(yīng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和麻醉維持中血壓、心率的平穩(wěn)程度來(lái)看，使用曲馬多25mg/kg和30mg/kg全麻并不比使用曲馬多20mg/kg全麻更理想；而使用曲馬多10mg/kg和15mg/kg全麻用藥量顯然不足，因此曲馬多20mg/kg用量用于全麻誘導(dǎo)和全麻維持最為理想。曲馬多靜脈復(fù)合全麻誘導(dǎo)后血壓降低的少，有效抑制氣管插管、切皮、氣管拔管反應(yīng)，麻醉中血壓心率穩(wěn)定，清醒嗆咳輕或無(wú)，拔管前后無(wú)躁動(dòng)、寒戰(zhàn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)秀率高，無(wú)術(shù)中知曉。參考文獻(xiàn)1 徐榮鋼 曲馬多應(yīng)用于全身麻醉的臨床觀察 杭州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào) 2001，

14、2（22）：86 2 趙秋華岳云芮燕等 曲馬多在全麻中持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛對(duì)麻醉后恢復(fù)及清醒的影響 臨床麻醉學(xué)雜志 2002，18（7）：3623 孫怡 楊威 趙國(guó)棟 術(shù)前硬膜外注入曲馬多對(duì)婦科手術(shù)中地氟醚使用的影響 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2007，11（17）：13744許國(guó)忠 呂黃偉 傅文等 曲馬多靜脈誘導(dǎo)對(duì)心血管反應(yīng)的影響 中華麻醉學(xué)雜志 1994，2（14）：27 5 林世清黑子清張勁軍 曲馬多抑制氣管拔管期反應(yīng)的臨床觀察 臨床麻醉學(xué)雜志 2001，11（17）： 630 6 張樹(shù)林封雪路道遠(yuǎn)應(yīng)用曲馬多與杜冷丁預(yù)防全麻術(shù)后躁動(dòng)的臨床觀察 黑龍江醫(yī)學(xué) 2000 ，10 (196)：20 7 劉黎明

15、曲馬多預(yù)防全麻后寒戰(zhàn)的臨床觀察 臨床麻醉學(xué)雜志 2001，10（17）：574 8 郭立平 彭慶明 李玉成 曲馬多在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用 南華大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版 2004，2（32）：189 表1 不同劑量曲馬多誘導(dǎo)過(guò)程MAP升降百分比值比較（xs）組別 例數(shù) 曲馬多誘導(dǎo)量 插管前比誘導(dǎo)前下降 插管后比插管前升高 切皮后比切皮前升高 拔管后比停藥時(shí)升高T30 81 20mg/kg 6.4712.78 13.8010.75 3.517.31 11.638.75T25 40 25mg/kg 7.3013.01 14.4011.59 3.065.23 11.127.60T20 30 20mg/k

16、g 6.4712.92 13.806.73 6.237.43 11.149.56T15 33 15mg/kg 5.9211.11 18.3313.94 8.078.05 10.9711.58T10 30 10mg/kg 8.198.99 30.5016.38 16.1413.95 18.4213.14 注：與T10組比較 p0.01與T10組比較 p0.05 表2 不同劑量曲馬多誘導(dǎo)過(guò)程HR升降百分比值比較（xs）組別 例數(shù) 曲馬多誘導(dǎo)量 插管前比誘導(dǎo)前升高 插管后比插管前升高 切皮后比切皮前升高 拔管后比停藥時(shí)升高T30 81 20mg/kg 3.4213.11 7.346.65 1.146

17、.33 14.9013.94 T25 40 25mg/kg 5.4315.81 8.047.17 1.934.87 降 14.4711.86 T20 30 20mg/kg 3.4213.25 7.3410.86 0.274.85 降 10.629.12 T15 33 15mg/kg 1.6813.33 12.249.30 1.267.22 14.1911.88 T10 30 10mg/kg 0.7813.81 13.159.74 6.4510.99 12.5917.15 注： 與T10組比較 p0.01與T15組比較 p0.01 表3 不同劑量曲馬多全麻過(guò)程中MAP差值、MAP升高次數(shù)、MAP

18、平均值、MAP穩(wěn)定指數(shù)比較（xs）組別 例數(shù) 曲馬多總量 MAP差值(mmHg) MAP升高次數(shù) MAP平均值(mmHg) MAP穩(wěn)定指數(shù)T30 81 30mg/kg 14.234.25 1.060.22 90.146.50 1367.70627.49 T25 40 25mg/kg 15.085.55 1.130.30 89.7810.04 1544.24856.39 T20 30 20mg/kg 15.304.91 1.010.34 92.6710.97 1559.22592.13 T15 33 15mg/kg 19.647.32 1.280.52 98.179.72 2746.602101

19、.05 T10 30 10mg/kg 26.778.67 1.900.83 95.9110.65 5248.833746.69 注： 與T10組比較 p0.01與T15組比較 p0.05 與T10組比較 p0.05表4 不同劑量曲馬多全麻過(guò)程中HR差值、HR升高次數(shù)、HR平均值、HR穩(wěn)定指數(shù)比較（xs）組別 例數(shù) 曲馬多總量 HR差值(次/分) HR升高次數(shù) HR平均值次(/分) HR穩(wěn)定指數(shù)T30 81 30mg/kg 15.044.50 1.070.28 83.9311.71 1400.50821.46 T25 40 25mg/kg 16.738.11 1.010.30 93.0113.1

20、3 1571.62960.12 T20 30 20mg/kg 16.344.91 1.000.00 85.6211.16 1429.23650.69T15 33 15mg/kg 22.289.77 1.310.53 80.709.33 2693.692432.26 T10 30 10mg/kg 27.537.14 1.160.37 80.2616.14 2951.221520.85 注：與T15組比較 p0.01表5 不同劑量曲馬多全麻過(guò)程中丙泊酚維持量、睜眼時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)秀率數(shù)據(jù)比較（xs）組別 例數(shù) 曲馬多總量 曲馬多誘導(dǎo)量 丙泊酚維持量(mg .kg-1.h-1) 睜眼時(shí)間(min) 術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)秀率 無(wú)要求止痛藥率T30 81 30mg/kg 20mg/kg 4.710.54 7.75