針刀配合撳針治療腕管綜合征臨床療效觀察

1、作者簡(jiǎn)介：弓臣（1982-），男，副主任醫(yī)師針刀配合撳針治療腕管綜合征臨床療效觀察弓 臣，宋 楊（北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京 102208）摘要目的 觀察針刀配合撳針治療腕管綜合征的臨床療效。方法 將125例腕管綜合征患者隨機(jī)分成對(duì)照組61例和實(shí)驗(yàn)組64例。對(duì)照組接受單純針刀治療，實(shí)驗(yàn)組接受針刀配合撳針治療，術(shù)后根據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)提出的肢體神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能評(píng)價(jià)方法和肌電圖對(duì)兩組患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 治療后兩組患肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能均較治療前明顯改善（P0.05），但實(shí)驗(yàn)組治療后感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P0.05）。兩組治療前波幅、運(yùn)動(dòng)電位潛伏期和運(yùn)用神經(jīng)傳導(dǎo)

2、速度水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；與治療前比較，兩組治療后波幅、運(yùn)動(dòng)電位潛伏期與運(yùn)用神經(jīng)傳導(dǎo)速度水平均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；治療前后波幅、運(yùn)動(dòng)電位潛伏期與運(yùn)用神經(jīng)傳導(dǎo)速度水平差值比較，實(shí)驗(yàn)組大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論 針刀配合撳針治療腕管綜合征臨床療效滿意。關(guān)鍵詞針刀；撳針；腕管綜合征；肌電圖中圖分類(lèi)號(hào)R246.6DOI10.3969/j.issn.2095-7246.2017.00.000腕管綜合征是最常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓性疾患，任何導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增高的因素都可以使正中神經(jīng)受壓，從而出現(xiàn)神經(jīng)缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致正中神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能

3、障礙1。針刀可以在避免手術(shù)切開(kāi)的條件下松解神經(jīng)壓迫，且療效顯著，故在臨床中應(yīng)用已經(jīng)較為普及。但部分患者由于病程較長(zhǎng)或神經(jīng)受損程度較重，神經(jīng)功能難以在針刀術(shù)后得到完全恢復(fù)。筆者應(yīng)用撳針與針刀結(jié)合治療本病取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)筋傷學(xué)2中腕管綜合征的標(biāo)準(zhǔn)擬定。病史：腕部有外傷史或者慢性勞損史；癥狀：腕部酸脹疼痛，橈側(cè)三個(gè)半手指麻木、疼痛。癥狀活動(dòng)后加重，休息后減輕；體征：橈側(cè)三個(gè)半手指感覺(jué)減退，拇指對(duì)掌無(wú)力，肌力（0級(jí)），部分患者可出現(xiàn)大魚(yú)際萎縮；Tinel征、Phalen征陽(yáng)性。符合電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)：正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensor nerve con

4、duction velocity，SNCV）減慢40%以上。神經(jīng)支配區(qū)運(yùn)動(dòng)單位見(jiàn)失神經(jīng)電位無(wú)力收縮（波幅減?。?。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均為首次發(fā)??；發(fā)病時(shí)間小于60 d；符合腕管綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者已知情同意。1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 近2周接受過(guò)其他治療的患者；糖尿病患者；神經(jīng)根型頸椎??；多發(fā)性神經(jīng)炎或神經(jīng)鞘瘤等患者；安裝起搏器的心臟病患者；其他原因未能納入本實(shí)驗(yàn)者。1.4 一般資料 125例患者均為2015年6月至2016年8月北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門(mén)診病例，均為單側(cè)發(fā)病。按照就診順序，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組64例，其中男31例，女33例；年齡3340歲，平均年齡（37.175.04

5、）歲；病程26個(gè)月，平均病程（4.110.96）個(gè)月。對(duì)照組61例，其中男29例，女32例；年齡3441歲，平均年齡（36.794.92）歲；病程1.65.8個(gè)月，平均病程（3.671.01）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（性別：c2=0.010，P=0.920；年齡：t=0.426，P=0.671，病程：t=0.497，P=0.014），具有可比性。2 方法2.1 治療方法2.1.1 對(duì)照組 采用針刀閉合性松解術(shù)治療?；颊吲P于治療臺(tái)上，掌心向上。定點(diǎn)：以掌長(zhǎng)肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱為標(biāo)志，于掌長(zhǎng)肌腱橈側(cè)和橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)壓痛點(diǎn)處定24點(diǎn)。無(wú)菌操作和麻醉：常規(guī)無(wú)菌操作，予0.

6、5%利多卡因局部麻醉，穿刺時(shí)切記避開(kāi)正中神經(jīng)，不能出現(xiàn)串麻感，盡量注射在腕橫韌帶上，減少對(duì)正中神經(jīng)的影響。針刀操作：針刀刀口線與肢體縱軸方向平行進(jìn)針，垂直刺入皮膚，分別向腕側(cè)和肩側(cè)切開(kāi)腕橫韌帶34刀后出針。術(shù)后予以局部壓迫止血。2.1.2 實(shí)驗(yàn)組 在針刀治療的基礎(chǔ)上加用撳針治療。取穴：主穴為患側(cè)大陵穴、內(nèi)關(guān)穴。根據(jù)患者癥狀可選取患側(cè)間使、外關(guān)、陽(yáng)溪、陽(yáng)池、陽(yáng)谷、列缺、魚(yú)際、內(nèi)勞宮、合谷中的34穴。針刺方法：患者坐位，局部無(wú)菌操作后，用鑷子夾持針柄，對(duì)準(zhǔn)穴位，垂直刺入，使環(huán)狀針柄平整地留在皮膚上，用膠布固定。埋針2 d后取出，1周后同法再次行針一次，2 d后取出。2.2 觀察指標(biāo) 2.2.1 肌

7、電圖檢測(cè) 分別于治療前和治療后1個(gè)月使用Keypoint 肌電誘發(fā)電位儀（丹麥維迪公司）檢測(cè)兩組患者的肌電圖。方法：患者靜息平臥，控制室溫恒定在2025 ，順向法采集正中神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)拇指、中指的波幅、運(yùn)動(dòng)電位潛伏期、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）。 2.2.2 患肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 依據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)提出的肢體神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能評(píng)價(jià)方法3，分別于治療前和治療后1個(gè)月評(píng)定患肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。感覺(jué)功能分級(jí)：S0，感覺(jué)無(wú)恢復(fù)；S1，支配區(qū)內(nèi)皮膚深感覺(jué)恢復(fù)；S2，支配區(qū)內(nèi)淺的皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)完全恢復(fù)，且感覺(jué)過(guò)敏消失；S3，支配區(qū)內(nèi)淺的

8、皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)完全恢復(fù)，且感覺(jué)過(guò)敏消失；S4，感覺(jué)達(dá)到S3水平外，兩點(diǎn)辨別覺(jué)也部分恢復(fù)；S5，完全恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)：M0，肌肉無(wú)收縮；M1，近端肌肉可見(jiàn)收縮；M2，近、遠(yuǎn)端肌肉均可見(jiàn)收縮；M3，所有重要肌肉能抗阻力收縮；M4，能進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng)，包括獨(dú)立的或協(xié)同的；M5，完全正常。優(yōu)：M4-5，S4-5；良：M3，S3；可：M2，S2；差：M0-1，S0-1。2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)型變量采用“均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（s）”表示。同組治療前后感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)，兩組治療前后感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)之差比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；兩組

9、數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布及方差齊性，兩組治療前均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；同組治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組治療前后差值比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。顯著性水準(zhǔn)為=0.05。3 結(jié)果 3.1 兩組術(shù)后患肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)比較 治療后兩組患肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能均較治療前明顯改善（P0.05），但實(shí)驗(yàn)組治療后感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P0.05）。見(jiàn)表1和表2。表1 兩組術(shù)后患肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能比較組別差異來(lái)源n優(yōu)/例良/例可/例差/例Z值P值對(duì)照治療前610015466.4210.000治療后61209239實(shí)驗(yàn)治療前640017477.0140.000治療后6435171

10、02表2 兩組治療前后患肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)改善程度比較組別n改善3級(jí)/例改善2級(jí)/例改善1級(jí)/例無(wú)改善/例Z值P值對(duì)照615242394.2830.000實(shí)驗(yàn)6418341023.2 兩組治療前后肌電圖比較 兩組治療前波幅、運(yùn)動(dòng)電位潛伏期和MCV水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；與治療前比較，兩組治療后波幅、運(yùn)動(dòng)電位潛伏期與MCV水平均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；治療前后波幅、運(yùn)動(dòng)電位潛伏期與MCV水平差值比較，試驗(yàn)組大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見(jiàn)表3和表4。表3 兩組患者腕-拇指肌電圖檢測(cè)結(jié)果比較（s）組別n波幅/mV運(yùn)動(dòng)電位潛伏期/msMCV/

11、(m/s)治療前治療后差值治療前治療后差值治療前治療后差值對(duì)照613.221.356.431.23*3.210.696.481.054.230.97*2.250.5136.597.4947.868.34*11.271.95實(shí)驗(yàn)643.031.218.341.47*5.310.75#6.451.223.031.14*3.420.78#36.236.3853.889.86*17.652.31#注：與治療前比較，*P0.05；與對(duì)照組比較，#P0.05表4 兩組患者腕-中指肌電圖檢測(cè)結(jié)果比較（s）組別n波幅/mV運(yùn)動(dòng)電位潛伏期/msMCV/(m/s)治療前治療后差值治療前治療后差值治療前治療后差值對(duì)

12、照613.521.207.351.63*3.830.476.121.023.760.92*2.360.4331.545.7345.777.34*14.232.04實(shí)驗(yàn)643.231.078.871.85*5.640.51#6.550.942.050.81*4.500.63#32.846.0852.889.02*20.043.67#注：與治療前比較，*P0.05；與對(duì)照組比較，#P0.054 討論腕管綜合征是臨床常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓性疾病，其發(fā)病率在美國(guó)為0.5%1.0%4。中國(guó)尚無(wú)確切統(tǒng)計(jì)，但其門(mén)診就診人數(shù)逐年增加。其病理學(xué)表現(xiàn)為腕橫韌帶的慢性炎癥水腫增厚、正中神經(jīng)受壓變性以及與周?chē)M織的粘連。

13、正中神經(jīng)由C6T1脊神經(jīng)前支組成，下行于指淺屈肌與指深屈肌之間進(jìn)入腕部，穿過(guò)腕管于深面達(dá)手掌，分布于手掌、示指、中指及無(wú)名指背側(cè)一部分皮膚5。該病發(fā)病多見(jiàn)于手工勞動(dòng)者，隨著計(jì)算機(jī)的普及，其發(fā)病人群急驟增多6。解除神經(jīng)壓迫并恢復(fù)正中神經(jīng)功能是治療本病的關(guān)鍵。龐繼光7認(rèn)為，當(dāng)正中神經(jīng)受到卡壓后，首先神經(jīng)血液循環(huán)會(huì)受到影響，出現(xiàn)缺血性水腫和充血，以及營(yíng)養(yǎng)障礙，繼而神經(jīng)逐漸萎縮，誘發(fā)本病。本病屬于中醫(yī)“筋傷”“痿證”范疇。素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論指出：“氣傷痛，形傷腫”，本病多因體虛正氣不足、衛(wèi)外不固，風(fēng)邪侵襲、寒濕淫筋，或因不慎外傷、慢性勞損等原因使得筋脈受損，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)受阻，氣血停滯受阻，進(jìn)而出現(xiàn)紅腫

14、痛，神經(jīng)受壓日久出現(xiàn)局部酸痛麻木、肌肉萎縮等痿證表現(xiàn)。針刺穴位能疏通經(jīng)絡(luò)、利水消腫定痛，從而降低腕管內(nèi)容物容積，緩解正中神經(jīng)壓迫。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證實(shí)，針灸刺激能促進(jìn)外周神經(jīng)再生。李慶雯8研究表明，針刺能提高促神經(jīng)生長(zhǎng)因子的水平，明顯促進(jìn)施萬(wàn)細(xì)胞分泌多種神經(jīng)活性物質(zhì)，對(duì)受損外周神經(jīng)的修復(fù)和再生具有重要作用，有利于外周神經(jīng)受損性疾病的恢復(fù)。吳濱等9研究證實(shí)，電針可使再生室內(nèi)的神經(jīng)生長(zhǎng)因子水平升高，從而促使受損神經(jīng)細(xì)胞的存活并促進(jìn)軸突再生。佟帥等10實(shí)驗(yàn)證實(shí)，針刺能在周?chē)窠?jīng)損傷后，改善運(yùn)動(dòng)終板內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量和結(jié)構(gòu)，從而最終達(dá)到治療周?chē)窠?jīng)損傷、恢復(fù)功能的目的。外周神經(jīng)的修復(fù)和再生過(guò)程較為復(fù)雜

15、，通過(guò)電針刺激受損神經(jīng)可使神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)針刺可以改善失養(yǎng)神經(jīng)的血液循環(huán)，加速代謝變性組織及崩解產(chǎn)物，以此促進(jìn)炎性水腫吸收，是神經(jīng)組織修復(fù)的有效方法11-12。撳針由毫針留針?lè)òl(fā)展而來(lái)，以延長(zhǎng)對(duì)穴位的刺激時(shí)間提高針刺療效，廣泛應(yīng)用于臨床虛證慢性疾病。于婧潔等13應(yīng)用撳針治療小兒面神經(jīng)周?chē)兹〉昧己眯Ч?，并證實(shí)撳針可以改善穴位的局部代謝，促進(jìn)臨近損傷神經(jīng)修復(fù)。馮雯琪等14采用撳針聯(lián)合激光治療肋間神經(jīng)痛取得一定療效，證實(shí)撳針作為皮內(nèi)針可通過(guò)刺激末梢神經(jīng)，激發(fā)人體神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，從而促進(jìn)局部功能恢復(fù)。此外，撳針局部刺激可產(chǎn)生內(nèi)源性阿片效應(yīng)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)各級(jí)水平均參與神經(jīng)感覺(jué)功能的恢復(fù)15。針灸甲乙

16、經(jīng)中記載大陵穴：“兩手?jǐn)伈皇丈?，及腋偏枯不仁，手瘈偏小筋急?！币虼耍狙芯恳源罅旰蛢?nèi)關(guān)為主穴，并采用撳針持續(xù)刺激。兩穴下有正中神經(jīng)掌皮支、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及正中神經(jīng)干通過(guò)，具有理氣活血、通絡(luò)祛風(fēng)的作用，可改善手部氣血不榮，筋脈拘攣、肌肉萎縮等癥狀，是治療本病的要穴。本研究應(yīng)用撳針配合中醫(yī)微創(chuàng)針刀來(lái)治療腕管綜合征，取得良好療效。與傳統(tǒng)針灸相比，撳針痛感小、使用方便，在兩天的埋針期間內(nèi)可持續(xù)刺激穴位，減少患者就診次數(shù)，方便易行16。綜上所述，針刀配合掀針刺治療腕管綜合征操作簡(jiǎn)單，易于掌握，療效確切，對(duì)其他類(lèi)型神經(jīng)損傷性疾病診治有一定參考價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。參考文獻(xiàn)：1倪家驤，樊碧發(fā)，薛富善臨床疼痛

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23、To investigate the clinical effect of needle knife combined with press needle in the treatment of carpal tunnel syndrome. Methods A total of 125 patients with carpal tunnel syndrome were randomly divided into control group with 61 patients and experimental group with 64 patients. The patients in the control group were given needle knife alone, and those in the experimental group were given needle knife combined with press needle. The clinical outcome was evaluated after surgery based on the methods for the assessment of