靜脈輸液工具的選擇

1、靜脈輸液工具的選擇?輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)那么?中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織編寫(xiě)，2021年10月出版主編：靜脈治療委員會(huì)王建榮主任委員，副主編：蔡虻，呼濱?輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)那么?指南編寫(xiě)格式背景、證據(jù)、推薦意見(jiàn)、參考文獻(xiàn)。指南的推薦意見(jiàn)參照牛津推薦意見(jiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，即最高推薦意見(jiàn)A應(yīng)至少包括一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，最低推薦意見(jiàn)D那么是以專(zhuān)家意見(jiàn)為根底，包括無(wú)研究證據(jù)的共識(shí)性意見(jiàn)。靜脈輸液工具選擇的原那么滿足輸液治療的需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長(zhǎng)對(duì)病人損傷最小 風(fēng)險(xiǎn)最小 ?輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)那么?： 在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮

2、患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類(lèi)、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。靜脈輸液工具種類(lèi)外周靜脈輸液工具頭皮鋼針靜脈留置針中等長(zhǎng)度導(dǎo)管中心靜脈輸液工具 頸內(nèi)/鎖骨下靜脈導(dǎo)管 外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管植入港靜脈輸液工具種類(lèi)及應(yīng)用優(yōu)點(diǎn) 操作簡(jiǎn)單，容易穿刺；許多臨床工作者都會(huì)使用；穿刺前與輸液器連接。缺點(diǎn)活動(dòng)受限； 高滲漏率，不能保存；重復(fù)穿刺的痛苦。頭皮針證據(jù)目前，在很多國(guó)家頭皮鋼針只用于血管細(xì)的患者單次采集血標(biāo)本。使用頭皮鋼針會(huì)增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導(dǎo)致化學(xué)性和機(jī)械性靜脈炎的增加。推薦頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本C防止使用下肢血管進(jìn)行穿刺A根據(jù)治療的目的、時(shí)間、潛在并發(fā)癥和操作

3、者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期4h的靜脈輸液治療BP 16-17優(yōu)點(diǎn) 針套管材質(zhì)柔軟，不易對(duì)留置的血管造成傷害；不易發(fā)生液體外滲，具有保護(hù)血管作用；可減少病人因反復(fù)穿刺造成的血管損傷及痛苦。缺點(diǎn)假設(shè)長(zhǎng)時(shí)間留置，增加發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)；每次輸液結(jié)束，需要封管，本錢(qián)較頭皮鋼針高。靜脈留置針靜脈輸液工具種類(lèi)及應(yīng)用優(yōu)點(diǎn) 可在直視下進(jìn)行穿刺，成功率高；創(chuàng)傷小，止血容易；感染時(shí)機(jī)少；患者感到平安，易接受。缺點(diǎn) 不適合經(jīng)外周靜脈中等長(zhǎng)度導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括：持續(xù)腐蝕性藥物輸注、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、pH值9的液體或藥物及滲透壓600mOsmL的液體。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管靜脈輸液工具種類(lèi)及應(yīng)用證據(jù)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究說(shuō)明，

4、使用聚氨酯vialon,萬(wàn)瓏材料制成的外周靜脈導(dǎo)管引發(fā)的炎癥的危險(xiǎn)度似乎和特氟綸制成的導(dǎo)管相同，但萬(wàn)瓏制成的導(dǎo)管使用時(shí)間較長(zhǎng)且引發(fā)靜脈炎和滲出概率相對(duì)小。研究顯示，外周短導(dǎo)管置入時(shí)間72h發(fā)生血栓性靜脈炎和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率會(huì)增加。P 17-19推薦導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨脂材質(zhì)的導(dǎo)管A導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)為不透X射線A選擇工具和輸液設(shè)備最好為螺口連接B成人外周短導(dǎo)管保存時(shí)間72-96小時(shí)A建議穿刺工具需具有放針刺傷的保護(hù)裝置B建議穿刺工具最好為密閉設(shè)計(jì)，以防止血液暴露BP 17-19優(yōu)點(diǎn) 平安迅速，穿刺成功率高；不受輸入液濃度與pH值的限制；不引起對(duì)血管壁的刺激，血管并發(fā)癥少；患者活動(dòng)不受限制。缺

5、點(diǎn) 置管引起的氣胸、出血、導(dǎo)管相關(guān)性感染、敗血癥等并發(fā)癥不可無(wú)視，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染率為3%-5%。頸內(nèi)/鎖骨下靜脈導(dǎo)管靜脈輸液工具種類(lèi)及應(yīng)用證據(jù)鎖骨下靜脈置管比股靜脈置管發(fā)生感染少；中心靜脈導(dǎo)管的固定方法主要為縫合；中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)放于上腔靜脈的下1/3到右心房的連接處。推薦中心靜脈置管應(yīng)由經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)生完成，置管后護(hù)理應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行A根據(jù)患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導(dǎo)管B中心靜脈置管時(shí)可首選鎖骨下靜脈CP 26-28優(yōu)點(diǎn) 極大地減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦；導(dǎo)管不易脫出；液體流速不受患者體位影響；防止化療藥物外滲；保存時(shí)間長(zhǎng)；可由護(hù)士床旁插管；感

6、染發(fā)生率較CVC低。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管靜脈輸液工具種類(lèi)及應(yīng)用缺點(diǎn) 缺乏外周靜脈通道無(wú)適宜穿刺血管、穿刺部位有感染或損傷、插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史、接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)肢體、上腔靜脈壓迫綜合征患者禁用PICC置管。靜脈輸液工具種類(lèi)及應(yīng)用證據(jù)雖然PICC的費(fèi)用較高，但因能減少反復(fù)穿刺次數(shù)帶來(lái)的痛苦，患者的滿意度較高，因而有較好的本錢(qián)/效應(yīng)比。與尖端剪口的PICC相比，側(cè)向瓣膜導(dǎo)管在減少血栓并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P 21-24推薦PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行A導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的下1/3到右心房的連接處A成人使

7、用生理鹽水，24h容量不超過(guò)30ml；新生兒和小兒不應(yīng)使用含防腐劑成分的生理鹽水BPICC置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸AP 21-24優(yōu)點(diǎn) 操作簡(jiǎn)單；損傷性小維護(hù)少增加了患者活動(dòng)的自由度而優(yōu)于外周靜脈導(dǎo)管；與其他輸液途徑相比，并發(fā)癥的發(fā)生率較小。缺點(diǎn) 任何確認(rèn)或疑似感染、菌血癥或敗血癥的患者；確定或疑心對(duì)輸液港的材料有過(guò)敏的患者等禁用輸液港。植入港靜脈輸液工具種類(lèi)及應(yīng)用靜脈輸液工具選擇的綜合考慮因素 患者因素病人偏好、治療費(fèi)用、血管情況等治療因素治療時(shí)間、用藥方式、藥物因素等器材因素外周/中心靜脈導(dǎo)管短期、中期、長(zhǎng)期導(dǎo)管單腔、多腔注：靜脈狀況 表示外周靜脈狀況 良好

8、表示外周靜脈無(wú)法 穿刺 靜 脈 穿 刺 工 具 的 合 理 選 擇配 置療 程靜脈狀況醫(yī)院輸液家庭護(hù)理輸液工具輸液工具選擇的評(píng)估原那么STEP1STEP4STEP3STEP24weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激藥物化療藥物400-600mOsm/L400mOsm/L治療方案算滲透壓值,查 藥物手冊(cè)假設(shè)多組藥物參 考最大值12326427372522241頸內(nèi)CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危險(xiǎn)性評(píng)估 多腔導(dǎo)管單腔導(dǎo)管 CCVATunneledPICC/MidlinePortI

9、V3.免疫力、皮膚完整、穿刺點(diǎn)輸液工具病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔家庭病房病人條件、人員配置、支持等費(fèi)用導(dǎo)管費(fèi)用及穿刺費(fèi)護(hù)理及日常維護(hù)費(fèi)用并發(fā)癥可能導(dǎo)致的費(fèi)用患者因素年齡護(hù)理部位病情活動(dòng)性定位文化程度治療因素要參加溶液的類(lèi)型 什么是滲透壓？ 什么是酸堿度？流率 治療的需求 什么是粘稠度？治療期 短或長(zhǎng)的療程 靜脈保存的必要？ 及早考慮長(zhǎng)期的選擇靜脈輸液工具的應(yīng)用時(shí)間頭皮鋼針 2-4 Hours留置針 72-96Hours中等長(zhǎng)度導(dǎo)管 2-4 Weeks中心靜脈導(dǎo)管 2-4 Weeks外周中心靜脈導(dǎo)管 2-4 Weeks - Year輸液港 1-5Year 器材因素外周靜脈與中心靜脈通路比較靜脈狀況保護(hù)靜脈治療間期短期/中期/長(zhǎng)期溶