肺炎克雷伯菌肺炎的臨床診治

1、肺炎克雷伯菌肺炎的臨床診治【摘要】目的分析下呼吸道肺炎克雷伯桿菌感染的發(fā)病特點(diǎn)、藥敏情況及治療轉(zhuǎn)歸。理解產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株耐藥情況。方法回憶性分析37例肺炎克雷伯桿菌感染患者的臨床特點(diǎn)、病原菌的耐藥性、抗菌治療及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果該組病例以中老年患者為主，排菌及肺空洞形成占大多數(shù)，臨床病癥不典型，合并癥及混合菌感染多，主要依靠病原學(xué)并結(jié)合臨床、X線(xiàn)檢查作為診斷根據(jù).容易產(chǎn)ESBLs菌株，且有增長(zhǎng)趨勢(shì)，亞胺培南是首選抗感染用藥。結(jié)論肺結(jié)核患者院內(nèi)下呼吸道感染是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題，警覺(jué)ES-BLs菌株的產(chǎn)生，治療上應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)合應(yīng)用抗生素.【關(guān)鍵詞】肺炎克雷白桿菌肺炎克雷伯桿菌(K1eb

2、siellapneuniae)，又稱(chēng)肺炎桿菌，是引起肺炎最多的革蘭陰性桿菌，其所致的肺炎占細(xì)菌性肺炎的15，平均為2，在社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性革蘭陰性桿菌肺炎中分別1864和30，院內(nèi)肺炎桿菌肺炎的發(fā)病約為6.6/100008.0/10000，肺炎桿菌占醫(yī)院內(nèi)肺炎全部病原體的711。雖有不少前瞻和回憶性調(diào)查，但肺炎桿菌在社會(huì)人群中確實(shí)切發(fā)病率甚難估計(jì)。近年來(lái)，隨著對(duì)肺炎桿菌高效抗菌藥物如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)藥物的不斷問(wèn)世與推廣，和耐藥嚴(yán)重的銅綠假單胞菌及其他假單胞菌、不動(dòng)桿菌和陰溝桿菌等引起的肺炎比例增加，肺炎桿菌臨床別離率有下降趨勢(shì)。肺炎桿菌肺炎的病死率較高，為2050，也有70的報(bào)道

3、，尤其在酗酒者。1臨床資料本組37例，其中男34例，女3例，年齡1827歲。病程111d。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱25例，咳嗽26例，咳濃痰20例，痰中帶血7例，磚紅色痰6例。肺部體征：濕啰音17例，干啰音4例。胸部X線(xiàn)檢查：肺實(shí)變陰影6例，斑片狀致密影有小空腔或空洞10例，肺紋理增多、紊亂，表現(xiàn)為支氣管周?chē)?1例。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)高于正常15例，中性粒細(xì)胞0.75的23例。2診斷與鑒別診斷2.1診斷男性，長(zhǎng)期嗜酒，有慢性支氣管炎或其他肺部疾并糖尿并惡性腫瘤、器官移植或粒細(xì)胞減少癥等免疫抑制，或建立人工氣道機(jī)械通氣的患者，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及肺部濕啰音，外周血中性粒細(xì)胞增加，結(jié)合X線(xiàn)有肺部

4、炎性浸潤(rùn)表現(xiàn)提示細(xì)菌性肺炎時(shí)，均應(yīng)考慮肺炎桿菌的可能，特別是當(dāng)青霉素或依托紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酰類(lèi)抗生素治療無(wú)效時(shí)。肺炎桿菌的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和X線(xiàn)檢查多不具有特征性?？┐u紅色痰雖為其典型表現(xiàn)，但臨床上并不多見(jiàn)。合格的痰標(biāo)本涂片找見(jiàn)較多革蘭陰性桿菌，尤其大量聚集在膿細(xì)胞和支氣管的假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞周?chē)в星v膜者，更應(yīng)考慮肺炎桿菌的可能，但此不是確診根據(jù)。痰培養(yǎng)別離肺炎桿菌有利于診斷，但應(yīng)與定植于口咽部的污染菌相鑒別。有認(rèn)為連續(xù)兩次以上經(jīng)涂片挑選的痰標(biāo)本別離到肺炎桿菌或定量培養(yǎng)別離的肺炎桿菌濃度109fu/l，可診斷為肺炎桿菌肺炎。對(duì)重癥、難治或免疫抑制病例，使用防污染下呼吸道標(biāo)本采樣技術(shù)如

5、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引(TIA)、防污染雙套管毛刷采樣(PSB)、支氣管肺泡灌洗(BAL)和經(jīng)皮穿刺吸引(LA)等，從這些標(biāo)本別離出肺炎桿菌那么可確診本玻2.2鑒別診斷微生物學(xué)檢查是確診肺炎桿菌肺炎的惟一根據(jù)，也是與其他細(xì)菌性肺炎相鑒別的重要方法。3治療肺炎桿菌肺炎的治療包括抗感染治療和支持治療。3.1對(duì)癥及支持治療包括保持氣道通暢、祛痰、止咳、給氧、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。3.2抗感染治療及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。在應(yīng)用抗生素治療前，肺炎桿菌感染的死亡率5197；在抗生素治療下，病死率已有明顯下降。但由于肺炎桿菌耐藥率較高，病死率為2030，遠(yuǎn)超過(guò)肺炎鏈球菌肺炎。具有抗肺炎

6、桿菌作用的抗菌藥物較多，包括第一、第二和第三代頭孢菌素、廣譜青霉素、氨基糖苷類(lèi)抗生素、氟喹諾酮類(lèi)及其他，如亞胺培南和氨曲南等。高效、低毒、價(jià)廉是考慮選擇抗菌藥物的最重要因素。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.在獲得藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果前，或未開(kāi)展藥物敏感試驗(yàn)的單位，或受試的幾個(gè)抗菌藥物均顯示耐藥時(shí)，經(jīng)歷性用藥便是制定抗感染方案的惟一選擇。氨基糖苷類(lèi)抗生素、頭孢菌素、廣譜青霉素是治療肺炎桿菌肺炎的最常用藥物。氨基糖苷類(lèi)可選慶大霉素、妥布霉素或阿米卡星，近年來(lái)多用阿米卡星，用量為0.40.6g/d，肌肉注射或靜脈注射，1次給藥，可減少腎臟毒性。氨基糖苷類(lèi)不易穿透支氣管黏膜和痰液，抗生素在支氣管分泌物中的濃度僅為血

7、濃度的540，且痰液的酸性環(huán)境會(huì)明顯降低抗生素的抗菌活性，故氨基糖苷類(lèi)的臨床療效往往遜于體外藥物敏感試驗(yàn)。以前曾以一代頭孢菌素如頭孢唑啉和頭孢拉定為首選，劑量為46g/d，分24次靜脈滴注；現(xiàn)多用第二代或三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁等，劑量同第一代頭孢菌素，總體療效較佳。青霉素類(lèi)中氨芐西林耐藥率雖高，但新一代的廣譜青霉素如哌拉西林/替卡西林以及與酶抑制劑混合的復(fù)合制劑對(duì)肺炎桿菌有較好的治療效果。通常劑量46g/d，分24次靜脈滴注。對(duì)重癥感染可采用-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素與氨基糖苷類(lèi)結(jié)合使用，或單用第三代頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松和頭孢他定等。對(duì)多重耐藥菌感染、難治性感染，

8、除第三代頭孢菌素外，也可試用亞胺培南或氟喹諾酮類(lèi)的環(huán)丙沙星、氧氟沙星或氨曲南等。肺炎桿菌的抗感染療程宜長(zhǎng)，通常為34周。隨著臨床可選藥物品種的擴(kuò)大和多重耐藥菌株的不斷增加，合理的選擇主要根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)。但應(yīng)注意，與大腸桿菌類(lèi)似，近年來(lái)產(chǎn)ESBLs肺炎桿菌菌株的比例不斷增加，國(guó)外報(bào)道從1985年的0.75%上升至目前的22.5%40.4%，國(guó)內(nèi)報(bào)道從1997年的5%上升至目前本科研究的37.4%，因此對(duì)肺炎桿菌應(yīng)常規(guī)開(kāi)展檢測(cè)ESBLs，對(duì)陽(yáng)性菌株應(yīng)根據(jù)藥敏選用亞胺培南或含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的第三代頭孢菌素、頭霉烯類(lèi)、阿米卡星及氟喹諾酮類(lèi)抗生素治療。4討論克雷伯桿菌為革蘭陰性桿菌，常存在于人體的呼

9、吸道和腸道1，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，細(xì)菌便可經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)從而引起肺內(nèi)感染。近年來(lái)，肺炎克雷伯桿菌是醫(yī)院獲得性肺炎的重要致病菌，在社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性革蘭陰性桿菌肺炎中分別占18%64%和30%2?？谘什慷ㄖ彩强死装讞U菌肺炎發(fā)病的重要條件，病情越重，定植率越高，當(dāng)患者的肺功能受損和支氣管黏液纖毛去除功能障礙及長(zhǎng)期廣譜抗生素應(yīng)用造成正常菌群的失調(diào)，破壞人體微生態(tài)平衡時(shí)易造成克雷白桿菌的感染。患有多種慢性疾病如慢阻肺、糖尿并肝硬化等老年患者，假如屢次應(yīng)用廣譜抗生素，反復(fù)住院，也容易合并克雷白桿菌肺炎。而且，克雷白桿菌廣泛分布于呼吸道和腸道，引起穿插感染的時(shí)機(jī)也不少。肺炎曲馬朵分非產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶和產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs)兩種，而且ESBLs多有質(zhì)粒編碼，可以通過(guò)結(jié)合在細(xì)菌間廣泛傳播3，故ESBLs的增加是細(xì)菌耐藥的重要原因。另外，ESBLs能水解絕大多數(shù)的頭孢菌素、青霉素和單酰胺類(lèi)抗生素，而且對(duì)氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)和磺胺類(lèi)穿插耐藥，已成為細(xì)菌耐藥的突出問(wèn)題。隨著產(chǎn)ESBLs菌株的逐年增多，已引發(fā)細(xì)菌的流行和穿插感染。因此，臨床中要合理應(yīng)用抗生素，治療中應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥，積極治療根底疾病和加強(qiáng)全身支持治