2019年預(yù)防接種管理工作調(diào)查評(píng)估用表（縣區(qū)級(jí)用表）

1、 XX省2019年預(yù)防接種管理工作調(diào)查評(píng)估用表（縣區(qū)級(jí)用表）被調(diào)查評(píng)估單位： 縣（區(qū)、市） 調(diào)查評(píng)估日期： 年 月 日 調(diào)查評(píng)估人： 審核人： 序號(hào)項(xiàng)目調(diào)查方法調(diào)查指標(biāo)及記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分扣分依據(jù)衛(wèi)生健康行政部門1組織管理161.1指定接種單位并向社會(huì)公布查看相關(guān)文件資料?？h級(jí)衛(wèi)生行政部門是否指定接種單位，并向社會(huì)公布：是（ ） 否（ ）指定接種單位，并向社會(huì)公布。選“是”，得3分；選“否”，不得分。31.2預(yù)防接種人員資質(zhì)查看相關(guān)文件資料。所轄區(qū)域預(yù)防接種人員總?cè)藬?shù) 人，其中有資質(zhì)人數(shù) 人。全部預(yù)防接種人員均有資質(zhì)的5分，否則不得分。51.3免疫規(guī)劃調(diào)查查看2018年縣級(jí)免疫規(guī)劃調(diào)查相關(guān)文

2、件資料。2018年縣級(jí)對(duì)每個(gè)所轄的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)至少進(jìn)行4次免疫規(guī)劃調(diào)查，覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道。共調(diào)查 次，是否覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)：是（ ） 否（ ）對(duì)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道調(diào)查4次，且覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)，得4分，每減少一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)或督導(dǎo)次數(shù)扣0.5分，扣完為止。41.4麻疹監(jiān)測(cè)指標(biāo)查看相關(guān)文件資料。2018年麻疹監(jiān)測(cè)敏感性指標(biāo)達(dá)標(biāo)：是（ ） 否（ ）達(dá)到2/10萬(wàn)以上，得4分；不達(dá)標(biāo)不得分。4疾控機(jī)構(gòu)2疫苗使用管理322.1免疫規(guī)劃疫苗年度計(jì)劃在中國(guó)免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)中查看年計(jì)劃上報(bào)情況。是否在中國(guó)免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)上報(bào)免疫規(guī)劃疫苗年度計(jì)劃： 是（ ） 否（ ）選“是”，得2分；選“否”，不得分。22.2免疫規(guī)劃疫苗使用

3、情況分析查看相關(guān)資料。是否有2018年年度分析疫苗使用情況：是（ ） 否（ ）選“是”，得4分；選“否”，不得分。42.3免疫規(guī)劃疫苗庫(kù)存管理查看2019年庫(kù)存報(bào)表和出入庫(kù)登記相關(guān)資料。疫苗庫(kù)存報(bào)表本級(jí)疫苗庫(kù)存數(shù)是否與疫苗出入庫(kù)登記表的庫(kù)存數(shù)一致：是（ ） 否（ ）一致則選“是”，得6分；選“否”，不得分。62.4疫苗出入庫(kù)登記抽查本級(jí)2019年免疫規(guī)劃疫苗、非免疫規(guī)劃疫苗各1種疫苗，查看距離調(diào)查時(shí)間最近一批的出入庫(kù)記錄是否完整。以下內(nèi)容填寫完整打“”，否則打“X”： 疫苗名稱（ ），生產(chǎn)企業(yè)（ ），劑型（ ），規(guī)格（ ），批號(hào)（ ），有效期（ ），來(lái)源/去向單位（ ），數(shù)量（ ），日期（ ）

4、，批簽發(fā)合格證明編號(hào)（ ），經(jīng)手人簽名（ ）。每種疫苗各占4分，任一項(xiàng)不完整全扣。（必須參照預(yù)防接種工作規(guī)范（2016年版）的新表格式按批號(hào)分開(kāi)記錄，否則全扣）82.5疫苗出入庫(kù)管理抽查當(dāng)前1種免疫規(guī)劃疫苗出入庫(kù)記錄。疫苗名稱2018年庫(kù)存（劑次/支）2019年入庫(kù)（劑次/支）2019年出庫(kù)（劑次/支）2019年報(bào)廢數(shù)（劑次/支）當(dāng)前賬面庫(kù)存（劑次/支）當(dāng)前實(shí)物庫(kù)存（劑次/支）賬目出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤，扣4分；賬苗不符扣4分。82.6疫苗報(bào)廢管理現(xiàn)場(chǎng)查看及詢問(wèn)本級(jí)2019年免疫規(guī)劃疫苗報(bào)廢制度執(zhí)行情況，以及2018年免疫規(guī)劃疫苗報(bào)廢登記表上報(bào)情況?，F(xiàn)場(chǎng)查看需報(bào)廢疫苗的存放是否規(guī)范（單獨(dú)存放或隔離存放，

5、并做好標(biāo)識(shí)），或詢問(wèn)專管人員報(bào)廢疫苗的存放原則是否正確：是（ ） 否（ ） = 2 * GB3 2019年有報(bào)廢疫苗并已做好報(bào)廢記錄：是（ ） 否（ ）2018年免疫規(guī)劃疫苗報(bào)廢登記表是否上報(bào)市疾控：是（ ） 否（ ）第項(xiàng)選“是”，得2分，否則0分。第 = 2 * GB3 項(xiàng)選“是”，得1分，否則0分。核實(shí)后無(wú)報(bào)廢疫苗的不扣分。第項(xiàng)選“是”，得1分，否則0分。核實(shí)后無(wú)報(bào)廢疫苗的不扣分。43冷鏈?zhǔn)褂霉芾?63.1冷鏈設(shè)備信息建檔報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)冷鏈設(shè)備詳細(xì)情況，并與中國(guó)免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)比對(duì)。核查本級(jí)冷鏈設(shè)備（冷藏車、疫苗運(yùn)輸車、冷庫(kù)、冰箱、冷藏箱、冷藏包、發(fā)電機(jī)組等）建檔情況，建檔率： %。10

6、0%建檔得2分，否則0分。23.2冷庫(kù)備用電源現(xiàn)場(chǎng)核查冷庫(kù)備用電源。有雙路供電或備用發(fā)電機(jī)：是（ ） 否（ ）備用發(fā)電機(jī)需現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)能使用：是（ ） 否（ ）抽查1個(gè)冷庫(kù)，選“是”，各得1分；選“否”，0分。23.3冷鏈設(shè)備使用管理現(xiàn)場(chǎng)查看。冷鏈設(shè)備專物專用：是（ ） 否（ ）冷鏈設(shè)備用于其他用途或存放非疫苗相關(guān)物品，不得分。33.4冷庫(kù)溫度監(jiān)測(cè)設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)查看溫度監(jiān)測(cè)設(shè)備、報(bào)警裝置等有自動(dòng)溫度監(jiān)測(cè)設(shè)備： 是（ ） 否（ ）監(jiān)測(cè)的溫度值達(dá)到設(shè)定的臨界值或者超出規(guī)定范圍，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠?qū)崿F(xiàn)報(bào)警，同時(shí)采用短信等通訊方式向指定人員發(fā)出報(bào)警信息： 是（ ） 否（ ） = 3 * GB3 有冷庫(kù)故障應(yīng)急預(yù)案：

7、 是（ ） 否（ ）抽查1個(gè)冷庫(kù)。選“是”，各得1分；選“否”，不得分。33.5冷鏈設(shè)備故障處理現(xiàn)場(chǎng)查看冷鏈設(shè)備故障處理相關(guān)記錄。2019年冷鏈設(shè)備故障的維修、維護(hù)記錄 ： 有（ ） 無(wú)（ ）抽查1個(gè)冷庫(kù)或冰箱，“有”，得2分；“無(wú)”，不得分。22019年是否有本級(jí)因冷鏈出現(xiàn)故障造成疫苗報(bào)廢（非自然災(zāi)害因素）：是（ ） 否（ ）選“是”，不得分；選“否”，得4分。44傳染病及AEFI監(jiān)測(cè)264.1以縣為單位，AFP病例監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況由省疾控中心提供，根據(jù)AFP病例監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)，核查過(guò)去3年AFP病例各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)完成情況。AFP病例報(bào)告發(fā)病率：達(dá)標(biāo)（ ）不達(dá)標(biāo)（ ）指標(biāo)達(dá)標(biāo)得3分，

8、其他每項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)得1分，不達(dá)標(biāo)不得分。若該縣區(qū)過(guò)去3年無(wú)AFP病例報(bào)告，全扣。9報(bào)告后48小時(shí)調(diào)查率：達(dá)標(biāo)（ ）不達(dá)標(biāo)（ ）合格便采集率：達(dá)標(biāo)（ ）不達(dá)標(biāo)（ ）便標(biāo)本7天內(nèi)送達(dá)率：達(dá)標(biāo)（ ）不達(dá)標(biāo)（ ）75天隨訪表及時(shí)送達(dá)率：達(dá)標(biāo)（ ）不達(dá)標(biāo)（ ）4.2縣區(qū)疾控機(jī)構(gòu)開(kāi)展AFP主動(dòng)監(jiān)測(cè)情況現(xiàn)場(chǎng)核查2019年AFP病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)相關(guān)資料。有報(bào)表且完整（ ），有報(bào)表但不完整（ ），不能提供（ ）有報(bào)表且完整得3分，不完整得1分，不能提供得0分。34.3以縣為單位，麻疹監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況由省疾控中心提供，根據(jù)麻疹監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)，調(diào)查各縣（區(qū)）2018年麻疹各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)完成情況。排除病例報(bào)告發(fā)病率

9、：達(dá)標(biāo)（ ）、不達(dá)標(biāo)（ ）指標(biāo)達(dá)標(biāo)得3分，其他每項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)各得1分，不達(dá)標(biāo)不得分，如無(wú)暴發(fā)疫情相應(yīng)指標(biāo)同樣得分。9監(jiān)測(cè)病例48小時(shí)完整調(diào)查率：達(dá)標(biāo)（ ）、不達(dá)標(biāo)（ ）監(jiān)測(cè)病例血標(biāo)本采集率：達(dá)標(biāo)（ ）、不達(dá)標(biāo)（ ）血標(biāo)本3日內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室率：達(dá)標(biāo)（ ）、不達(dá)標(biāo)（ ）IgM檢測(cè)結(jié)果4日?qǐng)?bào)告率：達(dá)標(biāo)（ ）、不達(dá)標(biāo)（ ）麻疹暴發(fā)疫情實(shí)驗(yàn)室確診率：達(dá)標(biāo)（ ）、不達(dá)標(biāo)（ ）麻疹暴發(fā)疫情病原學(xué)標(biāo)本采集率：達(dá)標(biāo)（ ）、不達(dá)標(biāo)（ ）4.4AEFI監(jiān)測(cè)指標(biāo)由省疾控中心提供，根據(jù)AEFI信息管理系統(tǒng)，調(diào)查各縣（區(qū)）2018年AEFI各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)完成情況。AEFI在發(fā)現(xiàn)后48小時(shí)內(nèi)報(bào)告率90%：達(dá)標(biāo)（ ）不達(dá)標(biāo)（ ）考

10、核2018年1-12月份。每項(xiàng)達(dá)標(biāo)得1分，否則0分。5需調(diào)查的AEFI報(bào)告后48小時(shí)內(nèi)調(diào)查率90%：達(dá)標(biāo)（ ）不達(dá)標(biāo)（ ）死亡、嚴(yán)重殘疾、群體性AEFI、對(duì)社會(huì)重大影響的AEFI在調(diào)查后7日內(nèi)完成初步調(diào)查報(bào)告率90%：達(dá)標(biāo)（ ）不達(dá)標(biāo)（ ）AEFI個(gè)案調(diào)查表在調(diào)查后3日內(nèi)報(bào)告率90%： 達(dá)標(biāo)（ ）不達(dá)標(biāo)（ ）AEFI分類率90：達(dá)標(biāo)（ ）不達(dá)標(biāo)（ ）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5疾病監(jiān)測(cè)105.1轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)AFP病例監(jiān)測(cè)病例漏報(bào)情況核查轄區(qū)最大綜合醫(yī)院或?qū)俚蒯t(yī)院2019年兒科等科室住院記錄。無(wú)漏報(bào)（ ），有漏報(bào)（ ）無(wú)漏報(bào)得2分，漏報(bào)0分。25.2轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展AFP病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)情況核查2019年AFP病

11、例主動(dòng)監(jiān)測(cè)醫(yī)院報(bào)表資料。有報(bào)表且完整（ ），有報(bào)表但不完整（ ），不能提供（ ）有報(bào)表且完整得2分，不完整得1分，不能提供得0分。25.3轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻疹監(jiān)測(cè)病例漏報(bào)情況查轄區(qū)最大綜合醫(yī)院或?qū)俚蒯t(yī)院2019年兒科、傳染科等科室住院記錄。無(wú)漏報(bào)（ ），有漏報(bào)（ ）無(wú)漏報(bào)得2，漏報(bào)得0分。25.4轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展麻疹主動(dòng)監(jiān)測(cè)情況查醫(yī)療單位相關(guān)科室2019年每旬開(kāi)展主動(dòng)監(jiān)測(cè)記錄。有記錄且完整（ ），有記錄但不完整（ ），不能提供（ ）有記錄且完整得2分，不完整得1分，不能提供得0分。25.5轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙肝病例報(bào)告卡附卡填寫情況傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)中報(bào)告乙肝病例要求填寫附卡內(nèi)容。查看2018年所有乙肝病例報(bào)告卡，前三項(xiàng)完整情況。乙肝附卡前三項(xiàng)填寫完整率90：達(dá)標(biāo)（ ）不達(dá)標(biāo)（ ）達(dá)標(biāo)得1分，不達(dá)標(biāo)不得分。15.6轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙肝病例開(kāi)展抗-HBcIgM 1:1