中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南培訓(xùn)課件

1、一、危險因素控制1高血壓：高血壓是腦卒中和TIA的主要危險因素，中國高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10 mm Hg（l mm Hg=0.133 kPa），腦卒中發(fā)病相對危險增加49%，舒張壓每增加5 mm Hg，腦卒中危險增加46%。我國和日本人群高血壓對腦卒中發(fā)病影響強度為西方人群的1.5倍。2002年的調(diào)查中，中國人群高血壓知曉率僅為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%，與以往比較有所提高，但仍處于較差水平。同時期美國高血壓的知曉率、治療率和控制率已經(jīng)達(dá)到70%、59%和34%。一、危險因素控制1高血壓：高血壓是腦卒中和TIA的主要危選

2、用何種藥物更利于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)？MOSES等研究:匯總試驗的21094例患者（其中2項研究中包含有4000例腦卒中或TIA患者），鈣通道阻滯劑較血管緊張素受體拮抗劑有明顯優(yōu)勢。一些薈萃研究也顯示，在減少腦卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或B受體阻滯劑能更好地減少腦卒中事件。依普沙坦和尼群地平應(yīng)用于二級預(yù)防來觀測腦卒中后的發(fā)生率和病死率試驗（Morbidity and Mortality After StrokeEprosartan vsNitrendipine for Secondary Prevention)選用何種藥物更利于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)？MOSES等研究:匯總試驗2.糖尿病：血糖控制對2型

3、糖尿病的微血管病變有保護(hù)作用，對大中血管病變同樣有重要作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（I級推薦，A級證據(jù)） 百普樂與達(dá)美康緩釋片對照評估（Action in Diabetes and Vascular disease：Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation，ADVANCE）研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血糖使糖化血紅蛋白HbA1c6.50，血管事件的復(fù)合終點顯著下降。對于糖尿病患者，高血壓強化治療也能使心肌梗死、猝死、腦卒中和周圍血管病構(gòu)成的聯(lián)合終點事件風(fēng)險顯著降低。盡管大多數(shù)研究未達(dá)到130/80 mm Hg這一血壓控制目標(biāo)，但流行病學(xué)分析提示

4、，在血壓降至120/80 mm Hg時心血管事件風(fēng)險會持續(xù)下降。 阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaborative AtorvastatinDiabetes Study，CARDS）顯示：至少有1個危險因素（視網(wǎng)膜病、蛋白尿、吸煙或者高血壓），且低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）水平160mg/L，而無心血管疾病史的2型糖尿病患者，使用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低。醫(yī)療研究委員會與英國心臟病基金會心臟保護(hù)研究（HeartProtection Study，HPS）顯示，糖尿病患者5963例中，在現(xiàn)有最佳治療之外加用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低。2.糖尿?。貉强刂茖?型糖尿病的微血管

5、病變有保護(hù)作用，對大中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南培訓(xùn)課件3脂代謝異常： 膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性較大。降低膽固醇水平主要通過行為生活方式改變和使用他汀類藥物。包括各種降脂治療（包括他汀類藥物、氯貝特、煙酸、膽汁酸多價螯合劑、飲食）的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險，他汀類藥物可以預(yù)防全身動脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。強化降低膽固醇預(yù)防腦卒中（Stroke Prevention byAggressive Reduction in Cholesterol Levels，SPARCL）研究發(fā)現(xiàn)，強化他汀類藥物治療可顯著降低腦卒中和TIA的相

6、對危險。盡管他汀類藥物治療組患者的出血性腦卒中有所增加，但致死性出血性腦卒中則沒有明顯增加。且作為一級預(yù)防的藥物，長期的他汀類藥物治療在心腦血管顯著獲益的同時并不顯著增加腦出血的風(fēng)險。3脂代謝異常：中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南培訓(xùn)課件二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療1頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療1頸動脈內(nèi)膜剝2顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療：2顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療：三、心源性栓塞的抗栓治療（一）心房顫動 2002年發(fā)表的抗栓臨床試驗協(xié)作組（Antithrombotic TrialistsCollaboration，ATC）薈萃分析顯示，

7、心房顫動患者應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療預(yù)防腦卒中有效，抗血小板治療使非致死性腦卒中的危險下降了1/4。2005年公布的期、多中心、平行組、RCT氯吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防心房顫動患者血管事件（Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with lrbesartan for Prevention of Vascular Events，ACTIVE）的先期試驗ACTIVEW的研究結(jié)果顯示，華法林組比阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點（腦卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年發(fā)生率顯著低，兩組大出血發(fā)生率相似。2009年3月公布了ACTIVE二期研究（即AC

8、TIVEA）的研究結(jié)果表明，對于不能或不愿接受口服抗凝藥華法林的心房顫動患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療相比單用阿司匹林治療組，顯著減少主要血管事件，大出血發(fā)生率和顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著升高，但是致命性出血和出血性腦卒中則沒有顯著升高。2006年發(fā)表的中國人群華法林與阿司匹林預(yù)防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的RCT結(jié)果顯示，華法林組較阿司匹林組主要終點發(fā)生率顯著降低，總病死率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國際循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中，心房顫動患者應(yīng)用華法林預(yù)防腦卒中有效而安全的指標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（intemationalnormalized ratio，INR）維持在2.03.0。我國2004年發(fā)表的一項華法林對中國

9、人心房顫動患者治療的安全性和有效性研究證實，中國人華法林抗凝目標(biāo)INR值應(yīng)在1.53.0，但需進(jìn)行大規(guī)模的驗證。三、心源性栓塞的抗栓治療（一）心房顫動華法林療效肯定但治療劑量范圍較窄，需要經(jīng)常監(jiān)測INR并調(diào)整華法林劑量。華法林療效肯定但治療劑量范圍較窄，需要經(jīng)常監(jiān)測INR并調(diào)整華（二）急性心肌梗死和左心室血栓 急性心肌梗死并發(fā)腦卒中患者是極高危人群，其心腦血管事件的復(fù)發(fā)率極高。急性心肌梗死并發(fā)腦卒中的危險因素主要是：前壁心肌梗死、高血壓、心房顫動、腦卒中病史、高齡等。對該類患者，抗栓治療進(jìn)行二級預(yù)防是重要而有效的手段。美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology

10、，ACC）美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）在急性ST段抬高型心肌梗死治療指南中推薦盡早使用阿司匹林160325mg/d，并在以后使用阿司匹林75160 mg/d進(jìn)行二級預(yù)防，如不能使用阿司匹林，則考慮使用氯吡格雷75 mg/d或華法林治療，后者應(yīng)控制INR在2.53.5。在有左心室血栓的急性心肌梗死合并腦卒中患者中使用華法林抗凝治療3個月至1年。（二）急性心肌梗死和左心室血栓 急（三）瓣膜性心臟病1風(fēng)濕性二尖瓣病變：有栓塞事件病史的風(fēng)濕性二尖瓣病變患者易出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞。多項觀察性研究報道了長期抗凝治療能有效降低栓塞性事件的風(fēng)險。曾有報道經(jīng)食道超聲心動

11、圖檢查發(fā)現(xiàn)長期抗凝治療可使左心房血栓消失。 ACC/AHA心臟瓣膜病治療指南（2006年修訂版）對于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者推薦使用抗凝治療的適應(yīng)范圍是：（1）二尖瓣狹窄合并心房顫動（陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性）患者。（2）二尖瓣狹窄患者，以前有過栓塞事件（即使是竇性心律）。（3）二尖瓣狹窄患者伴有左心房血栓。（三）瓣膜性心臟病1風(fēng)濕性二尖瓣病變：有栓塞事件病史的風(fēng)2非風(fēng)濕性二尖瓣病變：非風(fēng)濕性二尖瓣病變與腦卒中相關(guān)的有二尖瓣脫垂和二尖瓣環(huán)鈣化。目前尚無關(guān)于二尖瓣脫垂抗栓治療的臨床試驗。一些觀察性研究認(rèn)為，抗血小板治療可用于有血栓栓塞史的二尖瓣脫垂患者，抗凝或抗血小板治療可用于有血栓栓塞史的二尖瓣環(huán)鈣

12、化患者。 ACC/AHA心臟瓣膜病診療指南中，對有過TIA的二尖瓣脫垂有癥狀患者，建議使用阿司匹林治療（75325 mg/d），對伴有腦卒中病史的患者，建議使用華法林治療有二尖瓣反流、心房顫動或左心房血栓的患者。3主動脈瓣病變：曾有尸檢報道，在165例鈣化性主動脈瓣狹窄患者發(fā)現(xiàn)全身性栓塞31例。尚無臨床針對主動脈瓣病變與腦卒中和TIA患者進(jìn)行的RCT資料。4心臟瓣膜修補術(shù)或人工心臟瓣膜：目前尚沒有心臟瓣膜修補術(shù)和人工心臟瓣膜的患者腦卒中二級預(yù)防的專門研究資料。 歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）關(guān)于心臟瓣膜病的指南中要求抗凝治療的強度要與人工

13、心臟瓣膜的類型和栓塞風(fēng)險程度相匹配。如對于第1代瓣膜推薦INR指標(biāo)為3.04.5；而對于二尖瓣的第2代瓣膜則為3.03.5，對于主動脈瓣的第2代瓣膜為2.53.0。美國胸科醫(yī)師協(xié)會推薦對于人工機(jī)械瓣膜，目標(biāo)INR為2.53.0，對于生物瓣膜和風(fēng)險較低的主動脈瓣雙機(jī)械瓣膜目標(biāo)INR為2.03.0。2非風(fēng)濕性二尖瓣病變：非風(fēng)濕性二尖瓣病變與腦卒中相關(guān)的有二中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南培訓(xùn)課件（四）心肌病與心力衰竭 在涉及心肌病患者合并血栓事件的預(yù)防方面，必須抗凝治療。擴(kuò)張性心肌病患者的心房心室擴(kuò)大，心腔內(nèi)形成附壁血栓很常見，對于有心房顫動或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險且沒有

14、禁忌證的患者口服阿司匹林75100 mg/d，預(yù)防附壁血栓形成。對于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療，口服華法林，調(diào)節(jié)劑量使INR保持在2.02.5。對于心力衰竭患者，華法林、阿司匹林和氯吡格雷3種藥物在主要終點（心肌梗死、腦卒中、死亡）上無明顯差異，而華法林組出血事件明顯多于其他兩組，沒有為心力衰竭患者的抗凝治療提供證據(jù)。（四）心肌病與心力衰竭 在涉及心肌病患者合并血四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療非心源性指由于動脈粥樣硬化、小動脈閉塞、其他少見病因或病因不明所導(dǎo)致的缺血性腦卒中和TIA。（一）抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用：抗血小

15、板治療能顯著降低既往有腦卒中或TIA患者再次嚴(yán)重血管事件的發(fā)生率，包括非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中和血管源性死亡。1阿司匹林：阿司匹林501300 mg/d能一定程度上降低腦卒中的再發(fā)，但大劑量與小劑量阿司匹林在預(yù)防血管性事件方面效果相似，并且大劑量阿司匹林使胃腸道出血的風(fēng)險增高。2氯吡格雷：與阿司匹林相比，氯吡格雷在預(yù)防血管性事件發(fā)生方面優(yōu)于阿司匹林。對高?；颊撸ㄔl(fā)生腦卒中、外周動脈疾病、癥狀性冠狀動脈疾病或糖尿病），其效果可能更加明顯。3雙嘧達(dá)莫：與安慰劑組相比，雙嘧達(dá)莫不管何種劑型均不能顯著減少血管性死亡事件的發(fā)生率，但可以減少血管性事件的發(fā)生率，尤其對于腦血管病組。沒有證據(jù)表明單

16、用雙嘧達(dá)莫比阿司匹林更有效。4雙嘧達(dá)莫+阿司匹林：歐洲腦卒中預(yù)防試驗2（European Stroke Prevention Study2）發(fā)現(xiàn)，與單獨應(yīng)用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林（38300 mg/d）和雙嘧達(dá)莫（緩釋片200 mg，2次/d）能夠降低血管性死亡，腦卒中或心肌梗死的危險。PRoFESS研究顯示，阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑與氯吡格雷預(yù)防腦卒中及血管性事件療效相當(dāng)；但阿司匹林與緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑的主要出血事件（包括顱內(nèi)出血）風(fēng)險顯著高于氯吡格雷。頭痛是阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑常見的不良事件，可降低患者依從性。5氯吡格雷+阿司匹林：近期有TIA或缺血性腦卒中的高危

17、患者用阿司匹林與氯吡格雷加阿司匹林的對照研究（Aspirin and Clopidogrel Compared with Clopidogrel Alone after Recent IschaemicStroke or Transient lschaemic Attack in Highrisk Patients，MATCH）表明，與單用氯吡格雷相比，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療在減少缺血性腦卒中、心肌梗死、血管性死亡或因缺血性事件再次入院組成的聯(lián)合終點或者任何次要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)方面沒有顯著益處。聯(lián)合治療組發(fā)生嚴(yán)重出血的風(fēng)險顯著高于單用氯吡格雷組。12個月內(nèi)曾發(fā)生急性冠狀動脈事件或行冠狀動脈支架植入

18、術(shù)的患者，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林能夠降低新發(fā)血管事件的風(fēng)險。6新型抗血小板藥物：三氟柳與西洛他唑組、阿司匹林與三氟柳組嚴(yán)重血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，三氟柳組出血事件發(fā)生率顯著低于阿司匹林組。四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療非心源性指由于動脈中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南培訓(xùn)課件（二）抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用 華法林一阿司匹林復(fù)發(fā)性腦卒中研究（WarfarinAspirinRecurrent Stroke Study，WARSS）發(fā)現(xiàn)，華法林（INR l.42.8）與阿司匹林（325 mg/d）在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和死亡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。WASID研究證明華法林（目標(biāo)INR 23，平均2.5）與阿司匹林對于血管造影證實顱內(nèi)動脈狹窄超過50%的患者，兩組在主要終點事件（缺血性腦卒中、腦出血、非腦卒中性