應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式護(hù)理一例嚴(yán)重多發(fā)傷患者個(gè)案

1、應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式護(hù)理一例 嚴(yán)重多發(fā)傷患者個(gè)案講者：鄧賀文科 室：重癥醫(yī)學(xué)科日期：2016.11前言病例資料護(hù)理措施總結(jié)主要內(nèi)容 發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存問(wèn)題，采取措施解決問(wèn)題。 認(rèn)識(shí)了該模式在臨床護(hù)理工作中的重要性。前言-為什選擇羅伊的適應(yīng)理論模式 這個(gè)病例是車禍嚴(yán)重多發(fā)傷，存在復(fù)合顱腦損傷。 治療后，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，生命體征穩(wěn)定，預(yù)后達(dá)到預(yù)期，順利轉(zhuǎn)至普通病房。 經(jīng)過(guò)這次的個(gè)案護(hù)理之后，對(duì)以后的工作會(huì)有很大的幫助。 前言-為什么選擇這個(gè)病例病史介紹 ：患者劉宗園，男，35歲診斷 嚴(yán)重多發(fā)傷：彌漫性軸索損傷；肺挫傷；全身多處皮膚軟組織挫擦傷。入院經(jīng)過(guò) 因“車禍致傷頭身多處后神志不清”，于2016-11

2、-17 13:30平車入院。查體 神志模糊，煩躁不安，GCS評(píng)分11分（E3V3M5），雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏,四肢肌力正常為4級(jí)。個(gè)案資料入院處理 予心電監(jiān)護(hù)、清理呼吸道、鎮(zhèn)靜等處理，密切觀察神志、瞳孔等變化，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，維持電解質(zhì)平衡等。特殊檢查 腰椎穿刺術(shù) 腦脊液壓力正常 復(fù)查 CT，MR 顱腦損傷出血沒(méi)有加重經(jīng)過(guò)處理 患者生命體征穩(wěn)定，沒(méi)有水電解質(zhì)紊亂，神志在20/11有所好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為嗜睡GCS評(píng)分14分（E3V5M6），其后生命體征平穩(wěn)，25/11轉(zhuǎn)普通病房神經(jīng)外科繼續(xù)治療。病史介紹 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 （表1）時(shí)間鉀離子鈉離子氯離子白蛋白PaO2PaCO2PH單位m

3、mol/Lmmol/Lmmol/Lg/LmmHgmmHg 11-183.5139.2104.336.7105.542.57.32211-193.94138.3100.240.2147.243.87.36111-213.4913596.339.6164.734.97.43611-243.69125.091.937.7113.225.37.4711-254.24129.994.839.2110.830.27.421 出入量監(jiān)測(cè) （表2）時(shí)間11-1711-1811-1911-2011-2111-2211-2311-24總?cè)胍毫浚╩l）28461891259129283797244123882201

4、總出量（ml）14503510224621502400169021902000 患者入院第4天20/11，利用羅伊模式進(jìn)行健康評(píng)估適應(yīng)模式一級(jí)行為評(píng)估二級(jí)刺激評(píng)估1.氧合狀況 患者自主呼吸，呼吸平順唇色無(wú)發(fā)紺，半臥位，中流量吸氧，血氧監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治?。?fù)查胸部CT?；颊咛盗恐械?，為黃白粘痰，稍粘稠不易咳出。雙肺可聞及少量濕性啰音。 痰液粘稠不易咳出：與肺部挫傷，咳嗽反射弱有關(guān)2.循環(huán)功能 血壓維持在正常范圍，心率在正常范圍或偶有心動(dòng)過(guò)速，心律最快不超過(guò)110次/分，心率無(wú)異常，均為竇性。心率過(guò)速：與全身多處擦傷疼痛有關(guān)適應(yīng)模式一級(jí)行為評(píng)估二級(jí)刺激評(píng)估3.神經(jīng)功能 患者入院后17/1119/11神

5、志為模糊，GCS評(píng)分11分（E3V3M5） 。20/11神志好轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，呼喚睜眼，呼之能對(duì)答，GCS評(píng)分14分（E3V5M6）。 18/11復(fù)查顱腦MRI：1、考慮彌漫性軸索損傷；2、右側(cè)枕頂部薄層硬膜下血腫；3、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。 醫(yī)生行腰椎穿刺術(shù)檢測(cè)顱內(nèi)壓?；颊咭庾R(shí)模糊：與車禍外傷史，彌漫性軸索損傷，持續(xù)藥物鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜痛有關(guān)適應(yīng)模式一級(jí)行為評(píng)估二級(jí)刺激評(píng)估4.體液和電解質(zhì)24小時(shí)出入量呈正平衡，皮膚粘膜彈性正常，抽血檢驗(yàn)結(jié)果電解質(zhì)基本正常。無(wú)明顯問(wèn)題5. 營(yíng)養(yǎng)患者體型正常，抽血檢驗(yàn)白蛋白。患者入院后禁食，20/11神志好轉(zhuǎn)，開始經(jīng)口進(jìn)食半流飲食。營(yíng)養(yǎng)不足：與神志模糊，不能進(jìn)食，17/11

6、19/11為禁食有關(guān)。6.排泄患者留置尿管。入院后4天無(wú)解大便，腹部稍膨隆，20/11予開塞露保留灌腸，解黃褐色糊狀大便。便秘：與患者禁食，長(zhǎng)期臥床有關(guān)7.感覺(jué)患者1719/11神志模糊。20/11神志好轉(zhuǎn)，為嗜睡狀態(tài)，訴傷口疼痛。疼痛：與頭皮血腫，全身多處擦傷有關(guān)。 適應(yīng)模式一級(jí)行為評(píng)估二級(jí)刺激評(píng)估8.皮膚完整性查體見左顳部頭皮血腫，上唇傷口已清創(chuàng)止血包扎，左肩部觸痛明顯，見皮膚5*5cm瘀紫，全身多處皮膚擦傷已結(jié)痂，趨向愈合。肛周以及會(huì)陰部皮膚干潔沒(méi)有潮濕壓紅。皮膚完整性收損：與患者因車禍入院，全身多處擦傷有關(guān)9.活動(dòng)和休息患者四肢肌力正常，肌力為4級(jí)，絕對(duì)臥床休息，限制活動(dòng)。患者神志嗜睡

7、，常處在睡眠狀態(tài)中。無(wú)明顯問(wèn)題10.內(nèi)分泌功能給予Q4h檢測(cè)血糖維持在5.88.0mmol/l范圍，患者無(wú)糖尿病病史及其它內(nèi)分泌疾病。無(wú)明顯問(wèn)題 適應(yīng)模式一級(jí)行為評(píng)估二級(jí)刺激評(píng)估11.自我概念患者擔(dān)心疾病預(yù)后會(huì)對(duì)以后的生活，工作產(chǎn)生影響。擔(dān)心：與知識(shí)缺乏有關(guān)12.角色功能患者在住院期間的家庭、社會(huì)工作的角色受到影響。在重癥監(jiān)護(hù)病房里面，無(wú)家屬陪伴13.相互依賴住院期間生活不能自理，嚴(yán)重依賴醫(yī)務(wù)人員。無(wú)明顯問(wèn)題 經(jīng)過(guò)上述評(píng)估1.意識(shí)障礙3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)2.清理呼吸道無(wú)效5.疼痛4.皮膚完整性受損護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)具體護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià) 護(hù)理診斷：1.意識(shí)障礙 與患者發(fā)生車禍導(dǎo)致嚴(yán)重多發(fā)傷，彌漫性軸索損傷

8、有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者在ICU住院期間神志有所好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施1每班用GCS昏迷評(píng)分評(píng)估患者的意識(shí)水平。2給予心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，神志瞳孔變化。3保持氣道通暢，采用正確的吸痰方法。4給予患者單間病房，由家屬陪護(hù)鼓勵(lì)家人多與患者的交流。5逐漸減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的劑量。6及時(shí)通知醫(yī)生患者意識(shí)改變的情況。護(hù)理評(píng)價(jià)20/11患者神志好轉(zhuǎn)，神志為嗜睡狀態(tài)，GCS評(píng)分14分（E3V5M6）能遵囑動(dòng)作，對(duì)答切題。 護(hù)理診斷：2.清理呼吸道無(wú)效 與患者意識(shí)模糊，咳嗽反射弱，痰液粘稠，肺部挫傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者痰液減少變稀，肺部挫傷有所好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施1.病室保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，室溫18-20。C，濕溫50

9、%-60%，使病人呼吸舒暢2.按醫(yī)囑給予氨溴索氧氣霧化。定量吸入，每日3次，松弛支氣管平滑肌，稀釋痰液，促進(jìn)痰液咳出。3.遵醫(yī)囑治療肺部感染，控制炎癥。4.采取床頭抬高45度，下肢抬高15度臥位。5.每班多給患者翻身拍背，協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。6.按需給予吸痰，清理呼吸道護(hù)理評(píng)價(jià)患者肺部挫傷肺部有所好轉(zhuǎn)，痰液減少變稀。25/11胸部CT見肺部滲出、挫傷好轉(zhuǎn)，雙側(cè)胸腔積液已吸收。 護(hù)理診斷：3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量） 與患者神志模糊不能經(jīng)口進(jìn)食，1719/11禁食有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)病人血清白蛋白水維持平正常，出入量正常，病人的體重上升或在正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施1準(zhǔn)確記錄

10、營(yíng)養(yǎng)攝入量和出入量。2在患者1719/11禁食期間按醫(yī)囑執(zhí)行靜脈營(yíng)養(yǎng)液，補(bǔ)充液體，維持出入量平衡。3定時(shí)監(jiān)測(cè)血清白蛋白、電解質(zhì)水平。4在20/11患者神志好轉(zhuǎn)，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后，鼓勵(lì)患者少量多餐，指導(dǎo)患者家屬準(zhǔn)備高蛋白高營(yíng)養(yǎng)食物。護(hù)理評(píng)價(jià)患者在ICU住院期間皮膚粘膜、彈性良好，體型無(wú)明顯變化。抽血檢驗(yàn)血清白蛋白，水電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)，出入量維持平衡。護(hù)理診斷：4.皮膚完整性受損 與發(fā)生車禍全身多處皮膚擦傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者身上擦傷無(wú)惡化，無(wú)化膿，順利結(jié)痂護(hù)理措施1保持皮膚清潔，干燥，定時(shí)翻身，及時(shí)清理大便，膠布及綁帶固定管道時(shí)需完全避開擦傷處。2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。3給予擦傷傷口碘伏消毒，預(yù)

11、防感染。4遵醫(yī)囑用藥防治感染。5必要時(shí)給予標(biāo)準(zhǔn)敷料粘貼傷口預(yù)防感染護(hù)理評(píng)價(jià)20/11患者部分淺表傷口已結(jié)痂，部分較深傷口無(wú)擴(kuò)大，無(wú)化膿。24/11皮膚破損處已結(jié)痂，趨向愈合。護(hù)理診斷：5.疼痛：與頭皮血腫，全身多處擦傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者痛感緩解，能安靜入睡護(hù)理措施1評(píng)估患者的疼痛評(píng)分為4分（面部表情評(píng)分法），疼痛明顯。2給予患者做好心理護(hù)理，做好心理安慰。3觀察患者的疼痛的癥狀：如痛苦面容，心率增快等，認(rèn)真傾聽患者主訴。4遵醫(yī)囑給以布托啡諾泵入鎮(zhèn)痛。5注意觀察鎮(zhèn)痛藥的效果，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理評(píng)價(jià)患者訴疼痛明顯減輕，夜間能安靜入睡。 患者于2016年11月17號(hào)25號(hào)在ICU住院治療，生命體征維持正常，神志好轉(zhuǎn)由模糊轉(zhuǎn)為嗜睡，言語(yǔ)清楚，對(duì)答切題。水電解質(zhì)維持正常，營(yíng)養(yǎng)良好，沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生。在11月25號(hào)轉(zhuǎn)到普通病房神經(jīng)外科繼續(xù)治療。 患者其后進(jìn)展： 這次應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式護(hù)理這個(gè)病人后，發(fā)現(xiàn)羅伊適應(yīng)模式能引導(dǎo)我全面的對(duì)病人進(jìn)行健康評(píng)估，能從生理、心理方面更好的對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理。尤其是生理功能方面，羅伊模式提供了一個(gè)有系統(tǒng)的評(píng)估方式來(lái)引導(dǎo)護(hù)士如何有效地全面評(píng)估病者之生理功能?？偨Y(jié)1.李