疼痛病例報告課件

1、病例報告呂潔萍山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院疼痛病例報告1病例報告疼痛病例報告1病史病人，54歲，女性，166cm，59kg 主訴：盆腔包塊5年 既往史：近一年，服用對乙酰氨基酚治療慢性頭痛。余（） 體檢：巨大盆腔包塊相當(dāng)于妊娠18周大小， 無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 疼痛病例報告2病史病人，54歲，女性，166cm，59kg 疼痛病例輔助檢查腹部B超：子宮肌瘤，直徑12cm伴囊性變貧血：Hb7.4 g/dl 其他方面術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果正常術(shù)前輸入一個單位濃縮紅細(xì)胞疼痛病例報告3輔助檢查腹部B超：子宮肌瘤，直徑12cm伴囊性變疼痛病例報告術(shù)中經(jīng)過硬膜外置管入院第二天行擇期子宮全切術(shù)入室后首先硬膜外置管以備術(shù)后鎮(zhèn)痛

2、：病人側(cè)臥，L3-4順利置入硬膜外導(dǎo)管試驗量：2%利多卡因2ml疼痛病例報告4術(shù)中經(jīng)過硬膜外置管入院第二天行擇期子宮全切術(shù)疼痛病例報告4術(shù)中經(jīng)過硬膜外置管之后注入負(fù)荷量： 0.25% 布比卡因10 ml（含2 mg嗎啡）， 注藥速度：5ml2030秒 總量為12ml（包括試驗量）病人無不適，生命體征一直平穩(wěn)疼痛病例報告5術(shù)中經(jīng)過硬膜外置管之后注入負(fù)荷量：疼痛病例報告5術(shù)中經(jīng)過全身麻醉麻醉前：靜注胃長寧0.2 mg，預(yù)吸氧麻醉誘導(dǎo)：芬太尼0.15mg，硫噴妥鈉360mg，阿曲庫銨30mg。 氣管插管順利 麻醉維持：異氟醚 調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，保持呼氣末二氧化碳分壓28 30 mmHg 疼痛病例報告6術(shù)

3、中經(jīng)過全身麻醉麻醉前：靜注胃長寧0.2 mg，預(yù)吸氧疼痛術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓波動在110/60 mmHg 左右，心率60-80次/分 肌松恢復(fù)和病人清醒后，在手術(shù)室內(nèi)拔管 術(shù)中總?cè)胍毫浚毫指袷弦?100ml 出量：血液50ml ，尿液150ml 術(shù)中經(jīng)過全身麻醉疼痛病例報告7術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓波動在110/60 mmHg術(shù)中經(jīng)過術(shù)后情況恢復(fù)室病人神智清醒，生命體征穩(wěn)定，進(jìn)入恢復(fù)室 開始用病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）： 0.0625布比卡因和嗎啡0.02mg/ml混合液， 2ml/h持續(xù)輸注，每20分鐘可追加1ml 2小時后，病人被轉(zhuǎn)到普通病房，情況穩(wěn)定，神志清醒 疼痛病例報告8術(shù)后情況

4、恢復(fù)室病人神智清醒，生命體征穩(wěn)定，進(jìn)入恢復(fù)室 術(shù)后情況普通病房當(dāng)天晚上，大約離開恢復(fù)室6小時后， 麻醉醫(yī)師常規(guī)隨訪，發(fā)現(xiàn)病人嗜睡，但可以喚醒鎮(zhèn)靜評分（拉姆齊鎮(zhèn)靜量表評分法）4分（睡著了，對大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷）中度頭暈，惡心，無傷口疼痛處理：持續(xù)輸注率從2.0下調(diào)到1.2ml/h，并密切觀察病人 疼痛病例報告9術(shù)后情況普通病房當(dāng)天晚上，大約離開恢復(fù)室6小時后， 麻醉醫(yī)Ramsay鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn)級：病人焦慮和（或）煩躁不安；級：安靜合作，定向準(zhǔn)確；級：僅對指令有反應(yīng)；級：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；級：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；級：入睡，對刺激無反應(yīng)。級為理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)。疼痛病例報告1

5、0Ramsay鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn)級：病人焦慮和（或）煩躁不安術(shù)后情況普通病房3小時后，病人坐位下突然不能言語，很快意識消失，呼吸停止 處理：立即純氧通氣，面罩控制呼吸。心電監(jiān)測顯示竇性心動過緩，隨后心跳停止 。立即氣管插管和胸外心臟按摩，并靜脈注射腎上腺素 疼痛病例報告11術(shù)后情況普通病房3小時后，病人坐位下突然不能言語，很快意識術(shù)后情況普通病房15分鐘后恢復(fù)竇性節(jié)律。 然而，瞳孔散大，對光反射消失 在心肺復(fù)蘇期間，沒有發(fā)生誤吸，因為已經(jīng)氣管插管和人工通氣，所以未用納洛酮從開始硬膜外鎮(zhèn)痛到發(fā)生意外（約11小時），硬膜外用藥總量為24.1ml (15 mg 布比卡因和0.5 mg嗎啡) 疼痛病例報告1

6、2術(shù)后情況普通病房15分鐘后恢復(fù)竇性節(jié)律。 然而，瞳孔散大，術(shù)后情況ICU病人被轉(zhuǎn)移到外科重癥監(jiān)護(hù)病房。她的格拉斯哥昏迷量表測定評分為3。腦干反射消失 盡管應(yīng)用了大劑量強心藥物，動脈血壓仍不穩(wěn)定 疼痛病例報告13術(shù)后情況ICU病人被轉(zhuǎn)移到外科重癥監(jiān)護(hù)病房。她的格拉斯哥昏格拉斯哥（Glasgow）評分標(biāo)準(zhǔn)格拉斯哥評分標(biāo)準(zhǔn)是國際上通用的評價病人意識和判斷預(yù)后的方法。評分35分，表示有嚴(yán)重腦損害，文獻(xiàn)報道其病死率是68分的3倍。動態(tài)觀察評分有助與了解病情變化方向.評分.睜眼.言語反應(yīng). . . .運動反應(yīng)1.不睜眼.無反應(yīng). . . . .無反應(yīng)2.疼痛刺激時睜眼.不理解、無意識發(fā)音. .去腦強直3

7、.呼喚睜眼.不確切、不能交談. . .去皮質(zhì)狀態(tài)4.自由睜眼.可交談、言語紊亂不上.有疼痛躲避反應(yīng)，但不定向5.對答切題.能推避疼痛刺激6. .聽從言語命令運動疼痛病例報告14格拉斯哥（Glasgow）評分標(biāo)準(zhǔn)格拉斯哥評分標(biāo)準(zhǔn)是國際術(shù)后情況ICU第二天早上，病人的朋友拿來了病人于術(shù)前兩天在其他醫(yī)療機構(gòu)所作的健康檢查的結(jié)果 由于持續(xù)的植物狀態(tài)，預(yù)后差，經(jīng)支持治療35天后死亡 電腦斷層掃描示大腦右額葉區(qū)巨大腫塊和阻塞性腦積水 疼痛病例報告15術(shù)后情況ICU第二天早上，病人的朋友拿來了病人于術(shù)前兩天在討論 疼痛病例報告16討論 疼痛病例報告16未確診的腦瘤病人接受硬膜外鎮(zhèn)痛而死亡是一個罕見病例 為什

8、么？ 疼痛病例報告17未確診的腦瘤病人接受硬膜外鎮(zhèn)痛而死亡是一個罕見病例 疼痛病相關(guān)促發(fā)因素1第一，硬膜外麻醉藥物引起交感神經(jīng)阻滯使周圍血管擴張，這可能導(dǎo)致腦灌注不足，加劇腦干缺血。 疼痛病例報告18相關(guān)促發(fā)因素1第一，硬膜外麻醉藥物引起交感神經(jīng)阻滯使周圍血管相關(guān)促發(fā)因素2第二，硬膜外嗎啡頭向擴散可能會導(dǎo)致延遲性呼吸抑制，導(dǎo)致高碳酸血癥和ICP的進(jìn)一步增加Thus hyperventilation can lead to a mean reduction in intracranial pressure of about 50% within 2-30 minutes . When PaCO2

9、 is less than 25mmHg (3.3kPa) there is no further reduction in CBF. Therefore there is no advantage in inducing further hypocapnia as this will only shift the oxygen dissociation curve further to the left, making oxygen less available to the tissues.25mmHgHere we see a graph of intracranial pressure

10、 vs. intracranial volume. Initially , the cranium can compensate for the increased volume, through vasoconstriction and reduced CSF formation, but eventually compensation is overcome.75mmHg15疼痛病例報告19相關(guān)促發(fā)因素2第二，硬膜外嗎啡頭向擴散可能會導(dǎo)致延遲性呼吸抑相關(guān)促發(fā)因素2嗎啡延遲性呼吸抑制延遲性呼吸抑制通常發(fā)生于硬膜外給藥后612小時內(nèi)，這個病人是在硬膜外給藥10小時后出現(xiàn)意識改變。意識水平的下降

11、被認(rèn)為是呼吸抑制最可靠的臨床體征疼痛病例報告20相關(guān)促發(fā)因素2嗎啡延遲性呼吸抑制疼痛病例報告20相關(guān)促發(fā)因素2嗎啡延遲性呼吸抑制令人懷疑的是阿片類藥物劑量（整個過程中嗎啡2.5mg）是否可能造成致命的呼吸抑制 然而，在一個預(yù)先存在巨大腦腫瘤的患者，即使輕度呼吸抑制也可以導(dǎo)致ICP迅速升高，加速了致命腦疝的進(jìn)展 疼痛病例報告21相關(guān)促發(fā)因素2嗎啡延遲性呼吸抑制疼痛病例報告21相關(guān)促發(fā)因素3第三，腰椎硬膜外腔容積負(fù)荷可以增加ICP。此效應(yīng)在 ICP持續(xù)升高的病人中尤其明顯。 疼痛病例報告22相關(guān)促發(fā)因素3第三，腰椎硬膜外腔容積負(fù)荷可以增加ICP。疼痛相關(guān)促發(fā)因素4第四，是否圍術(shù)期靜脈輸液是導(dǎo)致腦水腫惡化或腫瘤周圍水腫的因素 血腦屏障的破壞，從而使液體進(jìn)入腦組織。雖然在這個病例中，圍術(shù)期入液和出液是平衡的，但術(shù)后液體的轉(zhuǎn)移可能使腦水腫加劇 此外，在腦腫瘤內(nèi)出血也可能發(fā)生 疼痛病例報告23相關(guān)促發(fā)因素4第四，是否圍術(shù)期靜脈輸液是導(dǎo)致腦水腫惡化或腫瘤相關(guān)促發(fā)因素硬膜外腔容積負(fù)荷腦灌注不足延遲性呼吸抑制靜脈輸液及體液轉(zhuǎn)移處于失代償邊緣的顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機制崩潰中樞性呼吸心跳驟停腦疝疼痛病例報告24相關(guān)促發(fā)因素硬膜外腔腦灌注不足延遲性靜脈輸液及處于失代償邊緣經(jīng)驗和教訓(xùn)病人除了慢性頭痛外無其他神經(jīng)癥狀經(jīng)驗：當(dāng)遇到慢性頭痛患者行椎管