病案首主要診斷的選擇原則培訓課件

1、1.對身體健康危害最大，如何選擇出院診斷的主要診斷2.花費醫(yī)療資源最多，3.住院時間最長的疾病，4.外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病，5.產科的主要診斷指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。1病案首主要診斷的選擇原則10/7/20221.對身體健康危害最大，如何選擇出院診斷的主要診斷2.花費醫(yī)一、對身體健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，行闌尾炎切除術后發(fā)生急性前壁心肌梗塞，進行PCI介入手術治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗塞做為主要診斷。應選擇：急性前壁心肌梗塞2病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022一、對身體健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性壞疽性闌

2、尾 二.花費醫(yī)療資源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性關節(jié)炎 股骨頭壞死 住院行人工關節(jié)置換術 應選擇：股骨頭壞死 3病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022 二.花費醫(yī)療資源最多。3病案首主要診斷的選擇原則10/3/ 三.住院時間最長的疾病 例：全身重度燒傷 肺炎 共住院42天，其中肺炎治療8天 應選擇 全身重度燒傷4病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022 三.住院時間最長的疾病4病案首主要診斷的選擇原則10/3/一、對于復雜診斷的主要選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發(fā)展的某個階

3、段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。一、主要診斷的選擇原則5病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022一、對于復雜診斷的主要選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表正確： 主要診斷：1.急性前壁心肌梗死 其他診斷：2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 3.心功能3級 4.雙肺感染 5.雙肺局灶性肺氣腫6病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022正確： 6病案首主要診斷的選擇原則10/不選擇疾病的終末情況，如呼吸、循環(huán)衰竭作為主要診斷終末情況，不作為主要診斷7病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022不選擇疾病的終末情況，如呼吸、循環(huán)衰竭作為主要

4、診斷終末情況， 正確： 主要診斷：1.雙肺間質性肺炎 其他診斷： 2.I型呼吸衰竭 3.類風濕性關節(jié)炎 4.肺部感染 5.2型糖尿病LOREM IPSUM DOLOR8病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022 正確： LOREM IPSUM 二、當兩個診斷或一個疾病伴有相關的并發(fā)癥，而此時有合并的疾病，就要選擇合并編碼作為主要診斷，不能將其分開。主要診斷的選擇原則9病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022二、當兩個診斷或一個疾病伴有相關的并發(fā)癥，而此時有合并的疾病主要診斷：左腎、輸尿管結石 次要診斷：左腎盂積水 此時有合并的疾?。哼x擇腎輸尿管結石伴腎盂積水 10病案首主要診斷的選擇原則10

5、/7/2022主要診斷：左腎、輸尿管結石 次要診斷：左腎盂積水 三、多處損傷主要診斷選擇，多處損傷如果能確定哪一個最嚴重，則以它為主要診斷，否則要以綜合診斷為主要診斷“多發(fā)性.”，然后列出相應的其他診斷。主要診斷的選擇原則11病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022主要診斷的選擇原則11病案首主要診斷的選擇原則10/3/20（1）同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00-S99類目的第四.8中。例如：主要診斷：膀胱的損傷 其他診斷：尿道的損傷 以上兩個診斷如果行手術、同時治療，不知道哪一重要的，所以先寫一個綜合診斷應選擇“盆腔多個器官損傷”為主要診斷。12病案首主要診斷的選擇原則10/7/2

6、022（1）同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00-S99類目的正確例如：主要診斷：1.盆腔多個器官損傷 其他診斷：2.膀胱的損傷 3.尿道的損傷 13病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022正確13病案首主要診斷的選擇原則10/3/2022（2）不同身體區(qū)域的同種類型損傷的診斷例：主要診斷：1.多發(fā)性上肢伴有下肢骨折 次要診斷：2.腓骨骨折 3.第一掌骨骨折 4.尺骨橈骨骨干骨折 14病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022（2）不同身體區(qū)域的同種類型損傷的診斷14病案首主要診斷的選四、內部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要診斷。例如：胸部穿刺傷伴有血氣胸選擇：創(chuàng)傷性血

7、氣胸 15病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022四、內部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要診五、損傷的主要診斷的選擇1.若顱骨和面骨的骨折伴有顱內損傷， 主要診斷：顱內損傷 顱骨面骨骨折 2.顱底骨折伴有大腦挫裂傷 主要診斷：大腦挫裂傷 顱底骨折 主要診斷的選擇原則16病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022五、損傷的主要診斷的選擇主要診斷的選擇原則16病案首主要診斷六、顱內出血伴有其他頭部損傷，以顱內出血為主要診斷。創(chuàng)傷性硬膜下出血伴有頭部擠壓傷 主要診斷為：創(chuàng)傷性硬膜下出血 頭部擠壓傷 主要診斷的選擇原則17病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022六、顱內出血伴有其

8、他頭部損傷，以顱內出血為主要診斷。主要診斷七、骨折伴隨有同一部位的傷口或擠壓傷，以骨折為主要診斷。主要診斷的選擇原則18病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022七、骨折伴隨有同一部位的傷口或擠壓傷，以骨折為主要診斷。主要正確例如：主要診斷：尺骨開放性骨折 其他診斷：前臂開放性損傷 對于外傷的病人，有開放性傷口，病情較急的，需要及時處理，病例分型應填“B、C、D”，不填“A”正確19病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022正確19病案首主要診斷的選擇原則10/3/2022主要診斷的選擇原則八、（1）病人由于某些癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)而就診，在治療結束也未能確診，這個癥狀、體癥或異常發(fā)現(xiàn)就可作為

9、主要情況。例1. 發(fā)熱例2. 血紅蛋白尿 20病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022主要診斷的選擇原則八、（1）病人由于某些癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)（2）如“高熱驚厥”入院，已確診為“支氣管肺炎”或“手足口病”等疾病。 主要診斷：肺炎 其他診斷：高熱驚厥 因已查明病因，應將確診的疾病放主要診斷，不能將癥狀、體征作主要診斷。21病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022（2）如“高熱驚厥”入院，已確診為“支氣管肺炎”或“手足口病九、對已治療和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要情況例1、 急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危?選擇： 急性胃腸炎例2、 重癥肌無力（未治） 褥瘡感染（已治） 選

10、擇： 褥瘡感染主要診斷的選擇原則22病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022九、對已治療和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要情況主要診斷十、就診者存在一種以上疾病和情況時，選擇對患者健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要情況。例1、 扁桃體腺樣體肥大 慢性闌尾炎 行扁桃體腺樣體摘除術選擇：扁桃體腺樣體肥大主要診斷的選擇原則23病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022十、就診者存在一種以上疾病和情況時，選擇對患者健康危害最大、十一、因懷疑診斷住院，在出院時仍未確診，按國家ICD-10的診斷標準：懷疑診斷要按肯定編碼，而且可作為主要診斷經檢查后排除的可能情況分類到Z03、-

11、（這一組編碼時可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價）例：急性膽囊炎待排外 診斷為：急性膽囊炎例：可疑肺癌（已排除） 診斷為：可疑惡性腫瘤的觀察 主要診斷的選擇原則24病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022十一、因懷疑診斷住院，在出院時仍未確診，按國家ICD-10的十二.妊娠分娩和產褥期主要情況的選擇：選擇影響妊娠、分娩、產褥期處理的最主要并發(fā)癥。1）人工流產或自然流產伴有絕育者，選擇流產為主要診斷。分娩伴有絕育者，則選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。 例如： 人工流產術后 延遲性出血 選擇： 流產后出血 主要診斷的選擇原則25病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022十二.妊娠分娩和產褥期主要情況的選

12、擇：選擇影響妊娠、分娩、產2）當產科病人進行某種操作，如剖宮產、產鉗分娩，此時如果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要診斷，而操作按手術分類進行編碼，只有當未提及操作的疾病時，操作才能作主要編碼。26病案首主要診斷的選擇原則10/7/20222）當產科病人進行某種操作，如剖宮產、產鉗分娩，此時如果指出患者女，25歲，以晚期妊娠，頭暈、視物不清，陣發(fā)性腹痛伴陰道流水急診入院，入院診斷孕34W，重度妊高癥，先兆子癇，急行剖宮產分娩一正常男嬰。手術當日突感雙眼看不見，急請眼科會診，診斷為雙眼視網膜剝離，經治療痊愈出院。主要診斷：1.重度先兆子癇（剖宮產的原因） 2.孕34W孕1產1，單活產 3.

13、妊娠合并雙眼視網膜剝離27病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022患者女，25歲，以晚期妊娠，頭暈、視物不清，陣發(fā)性腹痛伴陰道十二.惡性腫瘤的主要情況的選擇：主要診斷的選擇原則（1）原發(fā)腫瘤伴轉移，系第一次就診，選擇原發(fā)部位為主要診斷。例如：右下肺癌伴腦轉移正確：主要診斷：右下肺癌 其他診斷：腦轉移癌28病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022十二.惡性腫瘤的主要情況的選擇：主要診斷的選擇原則（1）原發(fā)（2）原發(fā)腫瘤伴轉移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質和部位選擇主要情況，例如：鼻咽癌伴肺轉移第二就診行肺腫瘤腫瘤切除術。 選擇：肺轉移癌若第二次就診主要診治鼻咽癌 選擇：鼻咽癌主要診斷的選擇

14、原則29病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022（2）原發(fā)腫瘤伴轉移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質和部位選（3）明確為繼發(fā)性腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)性腫瘤為主要情況： 例如：繼發(fā)性肝癌（未提及原發(fā)部位）（4）惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進行維持化療或放療例如：肺癌術后化療 乳腺癌術后放療30病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022（3）明確為繼發(fā)性腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)性腫瘤為（5）惡性腫瘤已切除或已行其他治療，患者因嚴重并發(fā)癥入院就診，則選擇此并發(fā)癥為主要情況例如：胃癌根治術后 嚴重營養(yǎng)不良選擇：嚴重營養(yǎng)不良（6）化療或放療的患者在治療期間死亡。選擇：腫

15、瘤主要情況 肝癌 胃癌31病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022（5）惡性腫瘤已切除或已行其他治療，患者因嚴重并發(fā)癥入院就診疾病診斷填寫順序的基本原則1、主要治療的疾病在前，無治的疾病及陳舊性情況在后；2、本科疾病在前，他科疾病在后；3、嚴重的疾病在前，輕微疾病在后；4、急診疾病在前，慢性疾病在后； 5、花費醫(yī)療時間多的疾病在前，少的在后。6、有手術治療的患者，主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致，甲狀腺切除術：甲狀腺腫、癌、瘤。與病理結果也一致。32病案首主要診斷的選擇原則10/7/2022疾病診斷填寫順序的基本原則1、主要治療的疾病在前，無治的疾病1、男性患者，2月前體檢B超示左腎積水

16、，當時無腰痛、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，住院行腹腔鏡下左輸尿管松解術。 出院診斷：腎積水 左腎盂輸尿管連接部狹窄 高血壓性心臟病 2型糖尿病 主要診斷：左腎盂輸尿管連接部狹窄伴腎積水N13.0分析：此患者腎積水是由于左腎盂輸尿管連接部狹窄引起的，應當聯(lián)合編碼，很多醫(yī)生錯誤地將腎積水與左腎盂輸尿管連接部狹窄分開下診斷。例一33病案首主要診斷的選擇原則10/7/20221、男性患者，2月前體檢B超示左腎積水，當時無腰痛、發(fā)熱、尿2、男性患者，63歲，右中腹不適，B超示：右肝后葉不規(guī)則低回聲包塊，腹部增強CT示肝癌可能性大入院。入院期間行胃鏡活檢，檢查結果為胃腺癌。住院期間行肝部分切除術；此次住院胃癌暫無處理。病理結果：高分化肝細胞癌，出院診斷：肝細胞癌C22.0 胃腺癌 高血壓病 冠狀動脈粥樣硬化例二34病案首主要診斷的選擇原則10/7/20222、男性患者，63歲，右中腹不適，B超示：右肝后葉不規(guī)則低回1.主要手術操作是指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術或操作，它的醫(yī)療風險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他或操