生理學(xué)課件腎臟的排泄全面版

1、生理學(xué)課件腎臟的排泄第1頁(yè)/共90頁(yè)生理學(xué)課件腎臟的排泄第1頁(yè)/共90頁(yè)第2頁(yè)/共90頁(yè)第2頁(yè)/共90頁(yè)腎臟的功能：（1）泌尿功能 腎臟泌尿功能的意義： 排除機(jī)體代謝終產(chǎn)物以及進(jìn)入機(jī)體過(guò)剩余的物質(zhì)和異物； 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡； 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和滲透壓； （2）分泌生物活性物質(zhì): 腎素、前列腺素、活性維生素D3、促紅細(xì)胞生成素第3頁(yè)/共90頁(yè)腎臟的功能：第3頁(yè)/共90頁(yè)尿的理化性質(zhì)： 尿量：正常約1500ml/d 少尿:150500ml/d 無(wú)尿:100ml/d以下 多尿:2500ml/d以上 pH 滲透壓：6001000mmol/L尿的生成:包括腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管和集合管的重吸收、腎小管

2、和集合管的分泌三個(gè)基本過(guò)程。 第4頁(yè)/共90頁(yè)尿的理化性質(zhì)：尿的生成:第4頁(yè)/共90頁(yè)第一節(jié) 腎的功能解剖和腎血流量腎的功能解剖（A、B） 一、腎單位的構(gòu)成 腎單位：是腎的基本功能單位，它與集合管共同完成泌尿功能。人的兩側(cè)腎約有170-240萬(wàn)個(gè)腎單位（圖）。第5頁(yè)/共90頁(yè)第一節(jié) 腎的功能解剖和腎血流量第5頁(yè)/共90頁(yè) 集合管： 在尿液濃縮過(guò)程中起著重要作用，每一集合管接受多條遠(yuǎn)曲小管運(yùn)來(lái)的液體。許多集合管又匯入乳頭管，最后形成的尿液經(jīng)腎盞、腎盂、輸尿管而進(jìn)入膀胱，由膀胱排出體外。 (圖)第6頁(yè)/共90頁(yè)第6頁(yè)/共90頁(yè)皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位（圖）（表） 腎單位：皮質(zhì)腎單位 近髓腎單位（髓旁

3、腎單位）二、球旁器：主要分布在皮質(zhì)腎單位（圖） 顆粒細(xì)胞：分泌腎素 系膜細(xì)胞 致密斑：感受小管液中NaCl含量的變化第7頁(yè)/共90頁(yè)皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位（圖）（表）第7頁(yè)/共90頁(yè)三、濾過(guò)膜的構(gòu)成 濾過(guò)膜是指腎小球毛細(xì)血管內(nèi)的血液與腎小囊中超濾液之間的隔膜。由內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和臟層足細(xì)胞的足突構(gòu)成。物質(zhì)的通透性決定于分子大小nm）所帶電荷濾過(guò)膜帶負(fù)電（電屏障 ）帶負(fù)電的血漿蛋白(nm)難于濾過(guò)。 (圖)第8頁(yè)/共90頁(yè)三、濾過(guò)膜的構(gòu)成第8頁(yè)/共90頁(yè)濾過(guò)膜的三層結(jié)構(gòu)：組成機(jī)械屏障（圖） 內(nèi)皮細(xì)胞上的小孔（窗孔70-90nm）小分子溶質(zhì)和蛋白質(zhì)均可自由通過(guò)，但血細(xì)胞不能通過(guò)。內(nèi)皮細(xì)胞表面帶負(fù)電。

4、 基膜：由基質(zhì)和帶負(fù)電的蛋白質(zhì)構(gòu)成，是主要的屏障。微纖維網(wǎng)的網(wǎng)孔（ 2-8nm ）允許水和部分溶質(zhì)通過(guò)。 腎小囊的上皮細(xì)胞：濾過(guò)裂隙膜上有直徑4 -11nm的孔，是濾過(guò)的最后一道屏障。 第9頁(yè)/共90頁(yè)濾過(guò)膜的三層結(jié)構(gòu)：組成機(jī)械屏障（圖）第9頁(yè)/共90頁(yè)腎的神經(jīng)支配 腎交感神經(jīng)：遞質(zhì)是NE，調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管的重吸收和腎素釋放。未發(fā)現(xiàn)腎有副交感神經(jīng)支配。多巴胺可擴(kuò)張腎血管。腎的血液供應(yīng) （圖） 腹主動(dòng)脈 腎動(dòng)脈 葉間動(dòng)脈 弓形動(dòng)脈 小葉間動(dòng)脈 入球動(dòng)脈 腎小球毛細(xì)血管網(wǎng) 出球小動(dòng)脈 腎周毛細(xì)血管網(wǎng) 小葉間靜脈 弓形靜脈 葉間靜脈 腎靜脈 第10頁(yè)/共90頁(yè)腎的神經(jīng)支配第10頁(yè)/

5、共90頁(yè)腎血液循環(huán)的特征 血供豐富，1200ml/分鐘，94%分布在腎皮質(zhì)層，5%-6%分布在外髓，其余不到1%供應(yīng)內(nèi)髓。92用于尿的生成、8用于腎組織代謝需要。 腎血流量的自身調(diào)節(jié) 腎血流量的自身調(diào)節(jié)：動(dòng)脈血壓在一定范圍（80mmHg-180mmHg）變動(dòng)時(shí)，腎血流量仍然保持相對(duì)恒定（圖）兩套毛細(xì)血管網(wǎng) 1、腎小球毛細(xì)血管網(wǎng) 特點(diǎn)：血壓高，利于濾過(guò)。 2、腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng) 特點(diǎn)：血壓低，利于重吸收。第11頁(yè)/共90頁(yè)腎血液循環(huán)的特征 血供豐富，1200ml/分鐘， 肌源學(xué)說(shuō): 當(dāng)腎灌注壓增高時(shí)，血管平滑肌的緊張性加強(qiáng)，入球小動(dòng)脈口徑縮小，保持腎血流量穩(wěn)定；反之亦然。 管-球反饋：小管液流

6、量變化影響腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率的現(xiàn)象。 通過(guò)致密斑感受器(圖) 腎局部RAAS及腎內(nèi)產(chǎn)生的前列腺素、腺苷和NO等也參與管-球反饋。第12頁(yè)/共90頁(yè) 肌源學(xué)說(shuō): 當(dāng)腎灌注壓增高時(shí)，血腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié) 1腎交感神經(jīng)使腎血管收縮，腎血流減少 E、NE、血管升壓素和血管緊張素使腎血管收縮，腎血流量減少 前列腺素、NO：使腎血管擴(kuò)張。 在通常情況下通過(guò)自身調(diào)節(jié)保持腎血流量的相對(duì)穩(wěn)定，在緊急情況下，通過(guò)交感神經(jīng)及E使血液重新分配，腎血流量，腦、心臟血流量。第13頁(yè)/共90頁(yè)腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)第13頁(yè)/共90頁(yè)第二節(jié)腎小球的濾過(guò)功能尿的生成包括三個(gè)基本過(guò)程: 腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管和集合管的重

7、吸收、腎小管和集合管的分泌。 濾過(guò)：循環(huán)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，血漿中的水分和小分子溶質(zhì)濾入腎小囊腔而形成濾過(guò)液（原尿）的過(guò)程。血漿與原尿比較（圖）第14頁(yè)/共90頁(yè)第二節(jié)腎小球的濾過(guò)功能第14頁(yè)/共90頁(yè)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量。m2的個(gè)體，其腎小球?yàn)V過(guò)率為125ml/min。濾過(guò)分?jǐn)?shù)（FF）：腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量的比例。腎小球?yàn)V過(guò)率大小決定于濾過(guò)系數(shù)和有效濾過(guò)壓。濾過(guò)系數(shù)（Kf）：即濾過(guò)膜的面積及其通透性的狀態(tài)第15頁(yè)/共90頁(yè)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液有效濾過(guò)壓（圖） 腎小球?yàn)V過(guò)的動(dòng)力是有效濾過(guò)壓。有效濾過(guò)壓=

8、腎小球毛細(xì)血管壓（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）。濾過(guò)平衡：有效濾過(guò)壓下降到0（圖）影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素 腎小球毛細(xì)血管血壓 囊內(nèi)壓 血漿膠體滲透壓 腎血漿流量：影響濾過(guò)平衡的位置 濾過(guò)系數(shù)（Kf）：即濾過(guò)膜的面積及其通透性的狀態(tài)第16頁(yè)/共90頁(yè)有效濾過(guò)壓（圖）第16頁(yè)/共90頁(yè)第三節(jié)腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能正常人兩腎生成的超濾液180L/D，L。轉(zhuǎn)運(yùn)方式重吸收：物質(zhì)從腎小管液中轉(zhuǎn)運(yùn)至血液中分泌：上皮細(xì)胞本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管腔內(nèi)第17頁(yè)/共90頁(yè)第三節(jié)腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能第17頁(yè)/共90頁(yè)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：溶質(zhì)順電化學(xué)梯度通過(guò)腎小 管上皮細(xì)胞的過(guò)程包括擴(kuò)散、滲透和易化擴(kuò)散，水的

9、溶質(zhì)拖曳主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：溶質(zhì)逆電化學(xué)梯度通過(guò)腎小 管上皮細(xì)胞的過(guò)程。 原發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)（質(zhì)子泵、鈉泵、鈣泵） 繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)第18頁(yè)/共90頁(yè)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：溶質(zhì)順電化學(xué)梯度通過(guò)腎小第18頁(yè)/共90頁(yè)同向轉(zhuǎn)運(yùn)：兩種物質(zhì)與細(xì)胞膜上的同向轉(zhuǎn) 運(yùn)體結(jié)合，以相同方向通過(guò)細(xì) 胞膜。（ Na+-葡萄糖、 Na+-氨基酸、 K+ -Na+- 2Cl- ）逆向轉(zhuǎn)運(yùn)：兩種物質(zhì)與細(xì)胞膜上的逆向轉(zhuǎn) 運(yùn)體結(jié)合，以相反方向通過(guò)細(xì) 胞膜。（ Na+ - H+ 、Na+ - K+ ）生電性轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)電位差電中性轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中無(wú)電位變化重吸收途徑：跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)途徑和細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn)途徑第19頁(yè)/共90頁(yè)同向轉(zhuǎn)運(yùn)：兩種物質(zhì)與細(xì)胞膜上的同

10、向轉(zhuǎn)第19頁(yè)/共90頁(yè)腎小管與集合管中各種物質(zhì)的重吸收與分泌（一）Na+、Cl-和水的重吸收（圖）（圖2） 1、近端小管 重吸收約70%Na+、CI-和水；其中約2/3經(jīng)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)途徑，主要發(fā)生在近端小管前半段；約1/3經(jīng)細(xì)胞旁途徑被重吸收，主要發(fā)生在近端小管后半段。80%的HCO3-，葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；泌H+。 重吸收的動(dòng)力：基側(cè)膜的Na+泵第20頁(yè)/共90頁(yè)腎小管與集合管中各種物質(zhì)的重吸收與分泌第20頁(yè)/共90頁(yè)近端小管前半段：大部分Na+與GS、AA同向轉(zhuǎn)運(yùn)、與H+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)重吸收。HCO3-被重吸收。近端小管后半段：由于前半段Cl-不被重吸收，所以后半段小管液中的Cl-濃度

11、高，同時(shí)，頂端膜上有Na+ -H+交換和Cl-HCO3-逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體，進(jìn)入胞內(nèi)的由基底側(cè)膜上的K+-Cl- 同向轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間隙，再吸收入血。 Na+為順電勢(shì)差擴(kuò)散，Cl-為順濃度差擴(kuò)散。（圖） 水的重吸收是被動(dòng)的，是靠滲透作用經(jīng)跨上皮細(xì)胞和緊密連接而進(jìn)入細(xì)胞間隙后再進(jìn)入血管中的。此段是等滲重吸收。 第21頁(yè)/共90頁(yè)近端小管前半段：大部分Na+與GS、AA同向轉(zhuǎn)運(yùn)、與H+逆向2、髓袢(圖) 重吸收20%的Na+、Cl-和K+。降支細(xì)段：鈉泵活性低，Na+不通透，水通透。升支細(xì)段： Na+和CI-易通透，對(duì)水不通透。升支粗段: 是NaCl在髓袢重吸收的主要部位，其機(jī)制是通過(guò)頂端膜上的Na+-K+-

12、2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體主動(dòng)重吸收（圖）。能量來(lái)自基底側(cè)膜的鈉泵。 這過(guò)程在尿液稀釋和濃縮機(jī)制中具有重要意義。速尿、利尿酸通過(guò)抑制同向轉(zhuǎn)運(yùn)體發(fā)揮利尿作用第22頁(yè)/共90頁(yè)2、髓袢(圖)第22頁(yè)/共90頁(yè)3、遠(yuǎn)曲小管和集合管 重吸收12%Na+、Cl-和水，同時(shí)也分泌K+和H+。該部位對(duì)Na+、Cl-和水重吸收受機(jī)體水鹽代謝的需要而調(diào)節(jié)。 Na+和K+的轉(zhuǎn)運(yùn)受醛固酮調(diào)節(jié)。水的重吸收受抗利尿激素(ADH)調(diào)節(jié)。Na+多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排。 第23頁(yè)/共90頁(yè)3、遠(yuǎn)曲小管和集合管第23頁(yè)/共90頁(yè) 遠(yuǎn)曲小管初段（圖） 逆電化學(xué)梯度主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)Na+ 機(jī)制：Na泵是動(dòng)力 NaCl同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（噻嗪類阻斷）

13、 遠(yuǎn)曲小管后段和集合管 主細(xì)胞：基底側(cè)膜的鈉泵活動(dòng)，促使頂端膜上Na+內(nèi)流K+外流（Na+-K+交換）。（圖）（氯氨吡咪可抑制此Na+通道）閏細(xì)胞：頂端膜的H+泵，主動(dòng)泌H+。集合管主細(xì)胞內(nèi)有水通道蛋白，受ADH的控制。第24頁(yè)/共90頁(yè) 遠(yuǎn)曲小管初段（圖）第24頁(yè)/共90頁(yè)（二）HCO3重吸收與H+的分泌 1、近端小管 80%的HCO3-在此處重吸收，其機(jī)制頂端膜上的Na+-H+交換及碳酸酐酶（乙酰唑胺可抑制其活性）有關(guān)（圖）。進(jìn)入胞內(nèi)的HCO3-與其它的離子以聯(lián)合轉(zhuǎn)運(yùn)方式或通過(guò)Cl-HCO3-逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)入細(xì)胞間液進(jìn)而入血。 結(jié)果：分泌一個(gè)H+重吸收一分子NaHCO32、髓袢 HCO3-重

14、吸收在升支粗段，機(jī)制同上。3、遠(yuǎn)曲小管和集合管閏細(xì)胞上主動(dòng)泌H+有兩種機(jī)制：質(zhì)子泵（圖）和H+-K+ ATP酶，泌H+量與遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞中的碳酸酐酶活性受小管液中的PH值影響。第25頁(yè)/共90頁(yè)（二）HCO3重吸收與H+的分泌 第25頁(yè)/共90頁(yè)（三）NH3分泌與H+、HCO3-的轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)系（圖） 近端小管、髓袢升支粗段和遠(yuǎn)端小管上皮細(xì)胞內(nèi)的谷氨酰胺在谷氨酰胺酶及谷氨酸脫氫酶作用下生成NH3和HCO3-；NH3的分泌與H+的分泌密切相關(guān)；H+分泌增加促使NH3分泌及NaHCO3的重吸收，實(shí)現(xiàn)排酸保堿的作用。集合管細(xì)胞膜對(duì)NH3有高度通透，對(duì)NH4+低通透。第26頁(yè)/共90頁(yè)（三）NH3分

15、泌與H+、HCO3-的轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)系第26頁(yè)/共9（四）K+的重吸收和分泌 65-70%被近球小管重吸收(其機(jī)制尚不清楚，但應(yīng)為主動(dòng)過(guò)程) ，25-30%在髓袢重吸收。尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的，并受許多因素的影響。遠(yuǎn)曲小管后段和集合管 主細(xì)胞：基底側(cè)膜的鈉泵活動(dòng)，促使頂端膜上Na+內(nèi)流K+外流（Na+-K+交換）。（圖）泌K+量受細(xì)胞外鉀濃度、醛固酮分泌量及小管液流量的影響。閏細(xì)胞：頂端膜的H+泵（圖） ，主動(dòng)泌H+時(shí)重吸收K+ ，即H+-K+ATP酶第27頁(yè)/共90頁(yè)（四）K+的重吸收和分泌 第27頁(yè)/共90頁(yè)（五）鈣的重吸收和排泄約70%在近端小管被重吸收，與Na+的重吸收平行

16、；20%在髓袢，9%在遠(yuǎn)端小管和集合管被重吸收，小于1%的Ca2+隨尿排出。近端小管：約80%由溶質(zhì)拖曳經(jīng)細(xì)胞旁路，20%經(jīng)跨膜細(xì)胞重吸收。髓袢升支粗段：重吸收少許；遠(yuǎn)端小管和集合管：小管液為負(fù)電位，故鈣的重收為跨膜細(xì)胞途徑的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。第28頁(yè)/共90頁(yè)（五）鈣的重吸收和排泄第28頁(yè)/共90頁(yè)（六）葡萄糖和氨基酸等重吸收 （圖） 1、 在近端小管全部被重吸收，與Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)。 aa與Gs 的重吸收機(jī)制相同. 血糖正常值：80-120mg/100ml腎糖閾：尿中開(kāi)始出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的血糖濃度，正常值：160-180mg/dl。此時(shí)部分腎小管達(dá)到吸收極限量葡萄糖吸收極限量：全部腎小管對(duì)葡萄糖

17、的吸收均已達(dá)到極限時(shí)的血糖濃度。 正常值：男性為375mg/dl，女性為300mg/dl。機(jī)制：由于同向轉(zhuǎn)運(yùn)體數(shù)量有限2、少量蛋白質(zhì)通過(guò)吞飲作用被重吸收。3、HPO42-、SO42-與a+同向轉(zhuǎn)運(yùn)。4、分泌：青霉素、酚紅，利尿藥等。小結(jié)第29頁(yè)/共90頁(yè)（六）葡萄糖和氨基酸等重吸收 （圖） 小結(jié)第29頁(yè)/共9尿液刺激尿道感受器陰部神經(jīng)脊髓排尿中樞，進(jìn)一步加強(qiáng)其活動(dòng)，使外括約肌開(kāi)放，于是尿注被強(qiáng)大的膀胱內(nèi)壓（150cmH2O）驅(qū)出。包括腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管和集合管的重吸收、腎小管和集合管的分泌三個(gè)基本過(guò)程。增加內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透，利于尿濃縮。清除率的概念和計(jì)算方法作用：促進(jìn)NaCl、水排出機(jī)

18、制：由于同向轉(zhuǎn)運(yùn)體數(shù)量有限5ADH的分泌和作用逆電化學(xué)梯度主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)Na+腎小管周圍 網(wǎng)狀分布于腎小管腎血漿流量：影響濾過(guò)平衡的位置03 0水 90 98 96胞膜。腎血漿流量：影響濾過(guò)平衡的位置K+腎交感神經(jīng)：遞質(zhì)是NE，調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管的重吸收和腎素釋放。ADH是不可少的條件第四節(jié) 尿液的濃縮和稀釋 高滲尿低滲尿等滲尿尿液的稀釋(最低可至50mmol/L) 在髓袢升支粗段小管液的溶質(zhì)被重吸收而水不易被重吸收造成尿液的濃縮(最高可至1200mmol/L) 水被重吸收而溶質(zhì)仍留在小管液中造成髓質(zhì)的滲透梯度的建立（冰點(diǎn)降低法）結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：髓袢，髓袢愈長(zhǎng)濃縮能力愈強(qiáng)。 第30頁(yè)/共9

19、0頁(yè)尿液刺激尿道感受器陰部神經(jīng)脊髓排尿中樞，進(jìn)一步加強(qiáng)其活動(dòng)逆流：指兩個(gè)并列的管道，其中液體流動(dòng)的方向相反。（圖）逆流系統(tǒng)：兩管下端是連通的，而且兩管 間的隔膜容許液體中的溶質(zhì)或熱能在兩管間交換。 （圖）逆流倍增：由于管壁通透性和管道周圍環(huán)境的作用，形成溫度遞度，這就是逆流倍增現(xiàn)象。 (圖) 髓袢、集合管的結(jié)構(gòu)與逆流倍增的模型很相似。第31頁(yè)/共90頁(yè)逆流：指兩個(gè)并列的管道，其中液體流動(dòng)的方向相反。（圖）第311、外髓部滲透梯度的形成 主要由升支粗段對(duì)NaCl的重吸收所形成2、內(nèi)髓部滲透梯度的形成 與尿素的再循環(huán)和NaCl重吸收有關(guān)動(dòng)力：髓袢升支粗段對(duì)Na+和CI-的主動(dòng)重吸收。主要溶質(zhì)：尿素

20、和NaCl皮質(zhì)部滲透濃度低；內(nèi)髓部滲透濃度高（圖）直小血管維持髓質(zhì)高滲遞度（圖） 1、將溶質(zhì)大部分保留 2、重吸收的水份送回體循環(huán)。第32頁(yè)/共90頁(yè)1、外髓部滲透梯度的形成直小血管維持髓質(zhì)高滲遞度（圖）第影響尿液濃縮和稀釋的因素 髓質(zhì)高滲區(qū)及滲透梯度是動(dòng)力 ADH是不可少的條件1影響髓袢升支粗段主動(dòng)重吸收NaCl的因素2影響尿素再循環(huán)的因素3髓袢的長(zhǎng)度及近髓腎單位的數(shù)量4直小血管血流速度5ADH的分泌和作用第33頁(yè)/共90頁(yè)影響尿液濃縮和稀釋的因素第33頁(yè)/共90頁(yè)第五節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié) 通過(guò)對(duì)濾過(guò)、重吸收、分泌的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)。濾過(guò)的調(diào)節(jié)：1.濾過(guò)膜的面積和通透性 2.影響有效濾過(guò)壓的因素小管液中

21、溶質(zhì)的濃度 小管液中溶質(zhì)滲透壓 近曲小管重吸收水 NaCl濃度 NaCl重吸收 ，水重吸收 。 滲透性利尿：臨床上給病人使用能被腎小球?yàn)V過(guò)但不被腎小管重吸收的物質(zhì)（如甘露醇），來(lái)提高小管液中溶質(zhì)的濃度而達(dá)到利尿的目的。第34頁(yè)/共90頁(yè)第五節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié)小管液中溶質(zhì)的濃度第34頁(yè)/共90頁(yè)球-管平衡 1、球-管平衡(glomerulotubular balance)：近球小管的重吸收率始終占腎小球?yàn)V過(guò)率的65%-70%左右的現(xiàn)象。是定比重吸收。(圖) 2、生理意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不因腎小管濾過(guò)率的增減而出現(xiàn)大幅度變動(dòng)。 3、機(jī)制：與管周毛細(xì)血管血壓和血漿膠體滲透壓改變有關(guān)。 4、球-管

22、平衡打亂：如滲透性利尿第35頁(yè)/共90頁(yè)球-管平衡第35頁(yè)/共90頁(yè)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié) 腎交感神經(jīng)興奮的作用 入球小動(dòng)脈收縮大于出球小動(dòng)脈收縮 腎素釋放增多血管緊張素和醛固酮增加腎小管對(duì)NaCI和水的重吸收 增加近球小管、髓袢升支粗段、遠(yuǎn)球小管重吸收NaCl和水。第36頁(yè)/共90頁(yè)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)第36頁(yè)/共90頁(yè)抗利尿激素（antidiuretic hormone,ADH）又稱血管升壓素(vasopressin,AVP)，由下丘腦的視上核和室旁核分泌。作用： 1、提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性(圖) 2、增加髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收，增加內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透，利于尿濃縮。 3、腎小

23、球系膜細(xì)胞收縮，有效濾過(guò)面積減少。作用機(jī)制：與V2受體結(jié)合，使水通道內(nèi)移。ADH分泌調(diào)節(jié)：血漿晶體滲透壓（圖水利尿）和循環(huán)血量、動(dòng)脈血壓、痛刺激、冷刺激、缺氧、乙醇等。（圖）第37頁(yè)/共90頁(yè)抗利尿激素（antidiuretic hormone,AD分泌的調(diào)節(jié)： BP入球小A壓力血流入球小A處的牽張感受器腎素分泌 BP入球小A壓力血流濾過(guò)流經(jīng)腎小管的鈉量致密斑鈉感受器興奮腎素分泌 BP腎交感神經(jīng)興奮腎素的釋放 E和NE直接刺激顆粒細(xì)胞釋放腎素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)1、腎素：由顆粒細(xì)胞分泌作用：使血管緊張素原生成血管緊張素I第38頁(yè)/共90頁(yè)分泌的調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)第38頁(yè)

24、/共90頁(yè) 2、血管緊張素的作用： 刺激醛固酮的合成和分泌 直接刺激近球小管對(duì)NaCl的重吸收 刺激垂體后葉釋放ADH 3 醛固酮：由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌作用：保Na+、保水、排K+ (圖)分泌調(diào)節(jié)： 腎內(nèi)機(jī)制、神經(jīng)機(jī)制、 體液機(jī)制 血K+、血Na+濃度。第39頁(yè)/共90頁(yè) 2、血管緊張素的作用：第39頁(yè)/共90頁(yè)血漿、濾過(guò)液、尿液成分比較（六）葡萄糖和氨基酸等重吸收 （圖）正常值：男性為375mg/dl，女性為300mg/dl。腎臟對(duì)正常血漿成分的濾過(guò)量、重吸收率與排泄量腹下N：傳導(dǎo)膀胱痛覺(jué)水的重吸收是被動(dòng)的，是靠滲透作用經(jīng)跨上皮細(xì)胞和緊密連接而進(jìn)入細(xì)胞間隙后再進(jìn)入血管中的。近端小管前半段重

25、吸收NaCl示意圖 BP腎交感神經(jīng)興奮腎素的釋放腎單位 髓袢降支細(xì)段葡萄糖吸收極限量：全部腎小管對(duì)葡萄糖的吸收均已達(dá)到極限時(shí)的血糖濃度。心房尿鈉肽atrial natriuretic peptide(ANP) 由心房肌合成，當(dāng)心房壁受牽拉或血中有AchNEADH等物質(zhì)時(shí)可促進(jìn)其釋放。作用：促進(jìn)NaCl、水排出 抑制集合管對(duì)NaCl的重吸收 出球小動(dòng)脈舒張大于入球小動(dòng)脈舒張， 增加腎血漿流量和腎小球?yàn)V過(guò)率。 抑制腎素的分泌 抑制醛固酮的分泌 抑制抗利尿激素的分泌第40頁(yè)/共90頁(yè)血漿、濾過(guò)液、尿液成分比較心房尿鈉肽atrial natr第六節(jié) 清除率清除率的概念和計(jì)算方法清除率 （clearan

26、ce,C）：指腎在單位時(shí)間（每分鐘）內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某些物質(zhì)完全清除出去，這個(gè)被完全清除了某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)就稱該物質(zhì)的清除率（ml/min）。 C=UV/P第41頁(yè)/共90頁(yè)第六節(jié) 清除率第41頁(yè)/共90頁(yè)測(cè)定清除率的理論意義 測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率 腎排出量為腎小球?yàn)V過(guò)量與腎小管、集合管的重吸收量和分泌量的代數(shù)和。 UV=FP-R+E 某物質(zhì)濾過(guò)后，不被重吸收，也不被分泌則 UV=FP， F=UV/P=C2.內(nèi)生肌酐清除率 C肌酐尿肌酐（mg/L）24小時(shí)尿量（L）/血漿肌酐（mg/L）（L/24h) 正常值：128L/24h第42頁(yè)/共90頁(yè)測(cè)定清除率的理論意義 2.內(nèi)生肌酐清除率

27、第42頁(yè)/共90測(cè)定腎血流量 血漿中某一物質(zhì)（如碘銳特、對(duì)氨基馬尿酸），經(jīng)過(guò)腎循環(huán)一周后可以被完全清除:UV=XP，則C=UV/P=X 測(cè)得腎血漿流量為660ml/min 腎血流量=660/55100=1200ml/min 為腎有效血漿流量和腎有效血流量推測(cè)腎小管的功能 C小于125ml/min，重吸收大于分泌 C大于125ml/min，重吸收小于分泌第43頁(yè)/共90頁(yè)測(cè)定腎血流量第43頁(yè)/共90頁(yè)第七節(jié) 尿的排放 尿的生成是連續(xù)，排尿是間歇的。膀胱與尿道的神經(jīng)支配（圖） 傳出N 1、盆N （副交感N）興奮使逼尿肌收縮、膀胱內(nèi)括約肌松馳，促進(jìn)排尿。 2、腹下N（交感N）興奮使逼尿肌松馳、內(nèi)括約

28、肌收縮，阻抑尿的排放。 3、陰部N（軀體N）興奮使膀胱外括約肌收縮，受意識(shí)控制。傳入N ： 盆 N：膀胱充脹感覺(jué) 腹下N：傳導(dǎo)膀胱痛覺(jué) 陰部N：傳導(dǎo)尿道感覺(jué)第44頁(yè)/共90頁(yè)第七節(jié) 尿的排放傳入N ：第44頁(yè)/共90頁(yè)排尿反射 在正常情況下，膀胱內(nèi)壓經(jīng)常保持在10cm H2O，當(dāng)尿量增加到400-500ml時(shí)膀胱內(nèi)壓明顯升高（圖）。膀胱內(nèi)尿量增加到700ml，膀胱內(nèi)壓增加至35cm H2O，逼尿肌便出現(xiàn)節(jié)律性收縮，排尿欲增加，可控制排尿。當(dāng)膀胱內(nèi)壓達(dá)到70cm H2O以上時(shí)，便出現(xiàn)明顯的痛感以致不得不排尿。第45頁(yè)/共90頁(yè)排尿反射第45頁(yè)/共90頁(yè)排尿反射途徑：尿量充盈（400-500ml）

29、牽張感受器興奮盆神經(jīng)骶髓的排尿反射初級(jí)中樞腦干和大腦皮層的排尿反射高位中樞盆神經(jīng)逼尿肌收縮、內(nèi)括約肌松馳 尿液進(jìn)入后尿道。尿液刺激尿道感受器陰部神經(jīng)脊髓排尿中樞，進(jìn)一步加強(qiáng)其活動(dòng)，使外括約肌開(kāi)放，于是尿注被強(qiáng)大的膀胱內(nèi)壓（150cmH2O）驅(qū)出。這是一種正反饋。（圖1）（圖2）第46頁(yè)/共90頁(yè)排尿反射途徑：第46頁(yè)/共90頁(yè)排尿異常： 1、尿頻：排放次數(shù)過(guò)多。 膀胱炎癥或機(jī)械性刺激（如結(jié)石）引起 2、尿潴留：膀胱尿液充盈過(guò)多而不能排出。 由排尿反射初級(jí)中樞的活動(dòng)發(fā)生障礙或尿流受阻所致。 3、尿失禁：排尿失去了大腦皮層意識(shí)控制。第47頁(yè)/共90頁(yè)排尿異常：第47頁(yè)/共90頁(yè)謝謝第48頁(yè)/共90

30、頁(yè)謝謝第48頁(yè)/共90頁(yè)第49頁(yè)/共90頁(yè)第49頁(yè)/共90頁(yè)球旁器組成示意圖第50頁(yè)/共90頁(yè)球旁器組成示意圖第50頁(yè)/共90頁(yè)濾過(guò)膜示意圖第51頁(yè)/共90頁(yè)濾過(guò)膜示意圖第51頁(yè)/共90頁(yè)RBF：腎血流量RPF：腎血漿流量GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率腎血流量的自身調(diào)節(jié)第52頁(yè)/共90頁(yè)RBF：腎血流量腎血流量的自身調(diào)節(jié)第52頁(yè)/共90頁(yè)第53頁(yè)/共90頁(yè)第53頁(yè)/共90頁(yè)有效濾過(guò)壓示意圖第54頁(yè)/共90頁(yè)有效濾過(guò)壓示意圖第54頁(yè)/共90頁(yè)腎小球毛細(xì)血管血壓、膠體滲透壓和囊內(nèi)壓對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的影響第55頁(yè)/共90頁(yè)腎小球毛細(xì)血管血壓、膠體滲透壓和囊內(nèi)壓對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的影響第近球小管對(duì)GS、AA、磷酸鹽等

31、的重吸收示意圖第56頁(yè)/共90頁(yè)近球小管對(duì)GS、AA、磷酸鹽等的重吸收示意圖第56頁(yè)/共90近端小管前半段重吸收NaCl示意圖X代表GS、AA、磷酸鹽Cl等第57頁(yè)/共90頁(yè)近端小管前半段重吸收NaCl示意圖第57頁(yè)/共90頁(yè)近端小管后半段重吸收NaCl示意圖第58頁(yè)/共90頁(yè)近端小管后半段重吸收NaCl示意圖第58頁(yè)/共90頁(yè)第59頁(yè)/共90頁(yè)第59頁(yè)/共90頁(yè)髓袢升支粗段重吸收Na+、K+、Cl-示意圖第60頁(yè)/共90頁(yè)髓袢升支粗段重吸收Na+、K+、Cl-示意圖第60頁(yè)/共90遠(yuǎn)曲小管初段重吸收NaCl示意圖第61頁(yè)/共90頁(yè)遠(yuǎn)曲小管初段重吸收NaCl示意圖第61頁(yè)/共90頁(yè)遠(yuǎn)曲小管后段

32、和集合管重吸收NaCl、泌H和K示意圖第62頁(yè)/共90頁(yè)遠(yuǎn)曲小管后段和集合管重吸收NaCl、泌H和K示意圖第62銨的排泄示意圖第63頁(yè)/共90頁(yè)銨的排泄示意圖第63頁(yè)/共90頁(yè)第64頁(yè)/共90頁(yè)第64頁(yè)/共90頁(yè)第65頁(yè)/共90頁(yè)第65頁(yè)/共90頁(yè)逆流系統(tǒng)與逆流倍增示意圖第66頁(yè)/共90頁(yè)逆流系統(tǒng)與逆流倍增示意圖第66頁(yè)/共90頁(yè)尿濃縮機(jī)制示意圖第67頁(yè)/共90頁(yè)尿濃縮機(jī)制示意圖第67頁(yè)/共90頁(yè)第68頁(yè)/共90頁(yè)第68頁(yè)/共90頁(yè)ADH作用機(jī)制示意圖第69頁(yè)/共90頁(yè)ADH作用機(jī)制示意圖第69頁(yè)/共90頁(yè)一次飲一升清水和一升生理鹽水后的排尿率第70頁(yè)/共90頁(yè)一次飲一升清水和一升生理鹽水后的

33、排尿率第70頁(yè)/共90頁(yè)第71頁(yè)/共90頁(yè)第71頁(yè)/共90頁(yè)第72頁(yè)/共90頁(yè)第72頁(yè)/共90頁(yè)醛固酮作用機(jī)制示意圖第73頁(yè)/共90頁(yè)醛固酮作用機(jī)制示意圖第73頁(yè)/共90頁(yè)膀胱和尿道的神經(jīng)支配第74頁(yè)/共90頁(yè)膀胱和尿道的神經(jīng)支配第74頁(yè)/共90頁(yè)膀胱充盈與壓力的關(guān)系第75頁(yè)/共90頁(yè)膀胱充盈與壓力的關(guān)系第75頁(yè)/共90頁(yè)第76頁(yè)/共90頁(yè)第76頁(yè)/共90頁(yè)第77頁(yè)/共90頁(yè)第77頁(yè)/共90頁(yè)第78頁(yè)/共90頁(yè)第78頁(yè)/共90頁(yè)第79頁(yè)/共90頁(yè)第79頁(yè)/共90頁(yè)血漿、濾過(guò)液、尿液成分比較成分 血漿(g%)P 濾液(g%) 尿(g%)U水 90 98 96Pr 8 0.03 0GS 0.1 0.1 0Na+ K+ Cl- H2PO4- HPO42 -第80頁(yè)/共90頁(yè)血漿、濾過(guò)液、尿液成分比較成分 腎小球（毛細(xì)血管球） 腎小體 腎小囊 近曲小管 近端小管 髓袢降支粗段腎單位 髓袢降支細(xì)段 髓袢細(xì)段 髓袢 腎小管 髓袢升支細(xì)段 髓袢升支粗段 遠(yuǎn)端小管 遠(yuǎn)曲小管 第81頁(yè)/共90頁(yè) 腎小皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位的比較 皮質(zhì)腎單位 近髓腎單位分布 外、中皮質(zhì)層 內(nèi)皮質(zhì)層 （近髓）腎小球 小 大髓袢長(zhǎng)度 短 長(zhǎng)AA/EA 2 小于1EA分支 分布于皮質(zhì)部 在髓袢形成直小血管 腎小管周圍 網(wǎng)狀分布