血液學(xué)多發(fā)性骨髓瘤學(xué)習(xí)課件

1、 多發(fā)性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM)1 多發(fā)性骨髓瘤 (multiple myeloma，M漿細(xì)胞病 骨髓瘤（孤立性、多發(fā)性、髓外骨髓瘤、漿細(xì)胞性白血病）；原發(fā)性巨球蛋白血癥；重鏈病（、及）；原發(fā)性淀粉樣變性；反應(yīng)性單株免疫球蛋白質(zhì)增多癥，可繼發(fā)于慢性炎癥，自體免疫性疾病和腫瘤；意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥。后者除有M蛋白外并無(wú)臨床表現(xiàn)。病情可能是良性的，也有個(gè)別多年后轉(zhuǎn)化為骨髓瘤或巨球蛋白血癥（macroglobulinemia）。2漿細(xì)胞病 骨髓瘤（孤立性、多發(fā)性、髓外骨髓瘤、漿細(xì)胞性白血27歲男性，主訴納差乏力3個(gè)月，夜尿增多1月余入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因自覺食

2、欲不佳，伴心慌乏力。1月余來夜尿增多，3-4次/夜。超聲：雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，膀胱壁毛糙。為進(jìn)一步診治入住我院。患者自發(fā)病以來，精神可，食欲差，睡眠不佳，大便正常，小便如前述，體重3月來降低8公斤。既往史、個(gè)人史及家族史：無(wú)特殊。入院查體：腹軟無(wú)壓痛，肝臟肋下3指可及，質(zhì)軟無(wú)觸痛。病例分析327歲男性，病例分析3血常規(guī)：WBC 17.39109/L，Hb 64g/L，PLT 384109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞 1.58%。尿常規(guī)：比重1.015，BLD 80/uL，PRO 1g/L，LEU 70/uL，PH 6.0。尿沉渣：異型RBC 30%，WBC 344/uL；肝功：正常；腎功：K 4.

3、94mmol/L，P 2.68mmol/L，Cr1144umol/L，BUN 24.60mmol/L，Glu 3.5mmol/L；血脂：TCHO 3.72 mmol/L，TG2.71mmHg，LDL-C 1.93mmol/L；血沉：31mm/h；凝CRP：10.3mg/L；血?dú)夥治觯篜H 7.37，PO2 96mmHg，PCO2 34mmHg，HCO3 19.7 mmol/L, SO2 97%；PT：正常；乙肝：HBSAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；免疫球蛋白：IgG 4.47g/L，IgA 0.275g/L，IgM 0.174g/L；血輕鏈：KAP 312mg/dL，LAM

4、2180mg/dL；血蛋白電泳：1 6.3%，2 11.3%，2 8.5%，M蛋白（9.2%）；PSA：正常；胸片：未見明顯異常。4血常規(guī)：WBC 17.39109/L，Hb 64g/L，P入院以后行骨髓穿刺涂片檢查：骨髓增生活躍，G=56%，E=1%，G/E=56：1。骨髓瘤細(xì)胞占32.5%。胞體大，核圓或橢圓，偏位，染色質(zhì)均勻，核仁多為1個(gè)，胞漿量多，初漿區(qū)消失。粒系無(wú)明顯異常。紅系各階段比例明顯減少，紅細(xì)胞呈緡錢狀排列。淋巴細(xì)胞比例，形態(tài)大致正常。 顱骨片：提示顱骨穿鑿樣改變。 5入院以后行骨髓穿刺涂片檢查：5【概述】 多發(fā)性骨髓瘤 (MM) 是骨髓內(nèi)一種漿細(xì)胞株克隆惡性增生的惡性腫瘤

5、6【概述】 多發(fā)性骨髓瘤 (MM) 是骨髓內(nèi)一種漿細(xì)胞株克 發(fā)病情況：發(fā)病率: 我國(guó) 1/10萬(wàn) , 美國(guó)白人 4/10萬(wàn) , 美國(guó)黑人 9/10萬(wàn) MM發(fā)病年齡大多在 50-60歲之間, 40歲以下少見 , 男女之比約為2:17 發(fā)病情況：7MM占所有癌癥比例 1% , 而在血液系腫瘤中占10%左右8MM占所有癌癥比例 1% , 而在血液系腫瘤中占10%左右80100002000040000300005000060000病例數(shù)1999年美國(guó)東部血液系統(tǒng)腫瘤新發(fā)病例56800137001010078007200470045003100NHLMMAMLCLLHD其他ALCMLALL9010000

6、2000040000300005000060001010 現(xiàn)認(rèn)為白介素-6 (IL-6)是骨髓瘤的生長(zhǎng)因子 , 它促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞增生 , 抑制骨髓瘤細(xì)胞凋亡。1111【病因及發(fā)病機(jī)制】 電離輻射和化學(xué)制品 遺傳學(xué)突變 細(xì)胞因子 人類皰疹病毒8（HHV-8） 腫瘤血管形成12【病因及發(fā)病機(jī)制】 電離輻射和化學(xué)制品 12【MM特征】骨髓被惡性漿細(xì)胞取代骨質(zhì)被破壞、異常免疫球蛋白大量生成通過多種機(jī)制產(chǎn)生臨床癥狀與體征13【MM特征】骨髓被惡性漿細(xì)胞取代13【臨床表現(xiàn)】14【臨床表現(xiàn)】14早期無(wú)癥狀 瘤細(xì)胞達(dá)0.21012個(gè)（200g） 每天分泌M蛋白26g癥狀明顯時(shí) 瘤細(xì)胞達(dá)11012個(gè)（1000g

7、） 每天分泌M蛋白1060g 晚 期 M蛋白80g/L15早期無(wú)癥狀 15多見于腰骶部、頭顱、骨盆、鎖骨、肋骨等扁骨部位，四肢長(zhǎng)骨較少，少數(shù)患者有肩關(guān)節(jié)或四肢關(guān)節(jié)痛。 16多見于腰骶部、頭顱、骨盆、鎖骨、肋骨等扁骨部位，四肢長(zhǎng)骨較少多發(fā)性骨髓瘤浸潤(rùn)形成的局部腫塊17多發(fā)性骨髓瘤浸潤(rùn)形成的局部腫塊17一、骨髓浸潤(rùn)而引起的癥狀 1. 骨骼疼痛 2. 骨骼腫塊 3. 病理性骨折18一、骨髓浸潤(rùn)而引起的癥狀18二、瘤細(xì)胞分泌副蛋白引起的癥狀1. 感染 19二、瘤細(xì)胞分泌副蛋白引起的癥狀19二、瘤細(xì)胞分泌副蛋白引起的癥狀2. 腎功能不全20二、瘤細(xì)胞分泌副蛋白引起的癥狀202121二、瘤細(xì)胞分泌副蛋白引

8、起的癥狀3. 高粘滯血癥綜合癥4. 出血傾向22二、瘤細(xì)胞分泌副蛋白引起的癥狀22三、漿細(xì)胞惡性增生引起的癥狀1. 貧血2. 繼發(fā)漿細(xì)胞白血病 3. 高鈣血癥4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀23三、漿細(xì)胞惡性增生引起的癥狀23【檢驗(yàn)】 一、血象 1. 正細(xì)胞、正色素性貧血 成熟紅細(xì)胞 呈緡錢狀排列 24【檢驗(yàn)】 一、血象242. 白細(xì)胞正?；蚱土馨图?xì)胞相對(duì)增高，可見到瘤細(xì)胞，多5%若瘤細(xì)胞絕對(duì)值2109/L , 診斷為漿細(xì)胞白血病3. 血小板正?；驕p少252. 白細(xì)胞正?；蚱土馨图?xì)胞相對(duì)增高，可見到瘤細(xì)胞，多二、骨髓象骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)10%-15%以上瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)可呈彌漫性分布，也可呈灶性

9、、斑片狀分布需要多次多部位特別是疼痛部位的穿刺才能協(xié)助診斷。26二、骨髓象骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)10%-15%以上26彌漫性分布27彌漫性分布27灶性、斑片狀分布28灶性、斑片狀分布28瘤細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)29瘤細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)29303031313232333334343535 火焰狀細(xì)胞是漿細(xì)胞內(nèi)沉集了一些免疫球蛋白，且多見于IgA型多發(fā)性骨髓瘤。36 3737Russell小體是漿細(xì)胞漿內(nèi)的圓形小體，是漿細(xì)胞中分泌免疫球蛋白的一種小體。如胞漿內(nèi)充滿此小體，核常被擠到一傍，稱為葡萄細(xì)胞(grape cell)或稱mott細(xì)胞 (桑椹狀細(xì)胞)。Russell小體在染色中有時(shí)會(huì)溶解，以致染成淡黃色或形

10、成空泡。38Russell小體是漿細(xì)胞漿內(nèi)的圓形小體，是漿細(xì)胞中分泌免疫3939Dutcher小體是一種含于核內(nèi)的PAS陽(yáng)性包涵體，經(jīng)染色后，較核染色為淡，可在約7%的骨髓瘤患者中見到，以IgA型骨髓瘤較多見40Dutcher小體是一種含于核內(nèi)的PAS陽(yáng)性包涵體，經(jīng)染色后4141瘤細(xì)胞分型原始細(xì)胞型 幼稚細(xì)胞型 中間或過度型小漿細(xì)胞型42瘤細(xì)胞分型原始細(xì)胞型 42原始漿細(xì)胞43原始漿細(xì)胞43幼稚漿細(xì)胞44幼稚漿細(xì)胞44成熟漿細(xì)胞45成熟漿細(xì)胞45三、病理活檢切片檢查46三、病理活檢切片檢查464747漿細(xì)胞增殖種類間質(zhì)型簇片間質(zhì)型結(jié)節(jié)間質(zhì)型結(jié)節(jié)型塞實(shí)型48漿細(xì)胞增殖種類間質(zhì)型48四、血清及尿液

11、M蛋白檢驗(yàn)49四、血清及尿液M蛋白檢驗(yàn)49 【病理生理】 M蛋白有三種類型： (1) 完整的免疫球蛋白分子，其輕鏈 具有一種抗原性,不是即為鏈 (2) 僅有過剩的重鏈片段而無(wú)相應(yīng)輕鏈, 產(chǎn)生 “重鏈病” (3) 游離的或鏈，即B-J蛋白50 【病理生理】 50 1. 血清蛋白電泳 高球蛋白血癥是本病重要特點(diǎn)之一 , 是M蛋白（monoclone protein）增高所致。在電泳的區(qū)帶之前 (間) 或 、 2 間可見單峰。51 1. 血清蛋白電泳51525253535454 55 55血清蛋白電泳圖正常腎病綜合癥肝硬化-橋肝硬化不典型-橋骨髓瘤IgG型骨髓瘤IgA型56血清蛋白電泳圖正常腎病綜合

12、癥肝硬化-橋肝硬化不典型-多發(fā)性骨髓瘤血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳在區(qū)出現(xiàn)較濃重的M蛋白帶。G、A、M、區(qū)帶為免疫固定電泳：在A區(qū)（IgA）和區(qū)（鏈）出現(xiàn)陽(yáng)性區(qū)帶，其位置與異常M帶相同，表明血清中出現(xiàn)的單克隆球蛋白為異常IgA型MM。 57多發(fā)性骨髓瘤血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳在區(qū)出多發(fā)性骨髓瘤血清蛋白電泳58多發(fā)性骨髓瘤血清蛋白電泳58MM血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳在區(qū)出現(xiàn)濃重的M蛋白帶。G、A、M、區(qū)帶為血清蛋白免疫固定電泳：在區(qū)（鏈）出現(xiàn)陽(yáng)性區(qū)帶，為輕鏈型MM。 59MM血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳在區(qū)出現(xiàn)濃重的2. 尿蛋白電泳和免疫電

13、泳 可檢出B-J蛋白和鑒別鏈及鏈 , 結(jié) 果與血清蛋白電泳相符. 特點(diǎn): 敏感性高、特異性強(qiáng)，除不分泌型 外，幾乎所有患者均為陽(yáng)性。602. 尿蛋白電泳和免疫電泳606161 通過免疫電泳可將M成分分為：1. IgG 型：2. IgA 型:3. IgD 型:4. IgE 型:5. 輕鏈型 :6. 雙克隆或多克隆免疫球蛋白型：7. 不分泌型: 血清中無(wú)M成分, 尿中無(wú)B-J蛋白62 通過免疫電泳可將M成分分為：1. IgG 型：6五、其他檢驗(yàn)血清鈣： 血清磷：晚期 堿性磷酸酶： 、2. 2微球蛋白： 血清乳酸脫氫酶活力： 可作為判斷預(yù)后與治療效果的指標(biāo)63五、其他檢驗(yàn)血清鈣： 血清磷：晚期 堿性

14、磷酸酶： 3. 腎功能檢驗(yàn)4. 血液流變學(xué)檢測(cè)5. 血清白細(xì)胞介素-6(IL-6) 及可溶性IL-6受體(SIL-6R)五、其他檢驗(yàn)643. 腎功能檢驗(yàn)五、其他檢驗(yàn)646. 聚合酶鏈反應(yīng) ( PCR ) 檢測(cè) 用以檢測(cè)免疫球蛋白重鏈基因重排, 作為 單克隆 B細(xì)胞 - 漿細(xì)胞惡性增生的標(biāo)記7. 血沉: 明顯增快五、其他檢驗(yàn)656. 聚合酶鏈反應(yīng) ( PCR ) 檢測(cè) 五、其他檢驗(yàn)65六、X線檢查1.彌漫性骨質(zhì)疏松2.穿鑿狀或鼠咬狀骨質(zhì)缺損3.病理性骨折66六、X線檢查1.彌漫性骨質(zhì)疏松666767【診斷】1. 骨髓中漿細(xì)胞 15%，并有異常漿細(xì)胞 (骨髓瘤細(xì)胞)或組織活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤2. 血

15、清中出現(xiàn)大量單克隆球蛋白 (M蛋白) IgG 3 5 g/L; IgA 2 0g/L; IgD 2.0g/L; IgE 2.0g/L; IgM 1 5 g/L 或 B-J蛋白尿1.0g/24 h 少數(shù)病例可出現(xiàn)雙克隆或多克隆3. 無(wú)其他原因的溶骨病變或廣泛性骨質(zhì)疏松68【診斷】1. 骨髓中漿細(xì)胞 15%，并有異常漿細(xì)胞68骨髓瘤國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 69骨髓瘤國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 69多發(fā)性骨髓瘤的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn) 70多發(fā)性骨髓瘤的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn) 70在發(fā)生慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等疾病時(shí)可有反應(yīng)性漿細(xì)胞增多。但在此種情況下其漿細(xì)胞一般均小于10，且多為成熟漿細(xì)胞，無(wú)形態(tài)學(xué)異常

16、，借此可將此類疾病與骨髓瘤相鑒別。在炎癥、肝硬化、多克隆免疫球蛋白病時(shí)，患者免疫球蛋白的增加以多克隆為主，呈現(xiàn)為一寬底的峰，常在區(qū)內(nèi)?！捐b別診斷】71在發(fā)生慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等疾病時(shí)可有反【鑒別診斷】反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等疾病漿細(xì)胞一般均小于10，且多為成熟漿細(xì)胞，無(wú)形態(tài)學(xué)異常。72【鑒別診斷】反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：72漿細(xì)胞白血?。和庵苎獫{細(xì)胞20%絕對(duì)值2.0109/L 漿細(xì)胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等發(fā)展而來73漿細(xì)胞白血?。?3患者血蛋白電泳發(fā)現(xiàn)M蛋白，骨髓涂片骨髓瘤細(xì)胞占32.5%，伴有骨質(zhì)破壞，已達(dá)到多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨髓瘤已累及腎臟，造成腎功能衰竭，預(yù)后較差，應(yīng)在透析治療的同時(shí)行化療多發(fā)