產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理課件

1、產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理 凌萍產(chǎn)后出血相關(guān)的新定義產(chǎn)后出血：胎兒娩出后內(nèi)，陰道分娩者出血量，剖宮產(chǎn)分娩者出血量 。嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出小時(shí)內(nèi)出血量。 難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑，持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)，介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血原因子宮收縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙 產(chǎn)后出血的原因及對應(yīng)的高危因素常用的估計(jì)出血量的方法有： 稱重法或容積法；監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；休克指數(shù)法，休克指數(shù)心率收縮壓( )，血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降 ， 出血量為 。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。值得注意的是，出血速

2、度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度 內(nèi)出血量超過總血容量的：內(nèi)出血量超過全身總血容量。 休克指數(shù)與估計(jì)出血量產(chǎn)后出血的預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保健 產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。積極處理第三產(chǎn)程 積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，為常規(guī)推薦（級證據(jù)）。 產(chǎn)后出血的處理一般處理 在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必

3、要時(shí)給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測。 針對產(chǎn)后出血原因的處理病因治療是最根本的治療，檢查官縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對出血原因進(jìn)行積極處理。（一）子宮收縮乏力的處理.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。.應(yīng)用宮縮劑： ()縮宮素 ()卡貝縮宮素 ()卡前列素氨丁三醇 ()米索前列醇： ()其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓以及麥角新堿等。.止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血

4、藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，次 靜脈滴注或靜脈注射，用量為 。.手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。 如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。 ()宮腔填塞術(shù)：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。水囊或紗條放置 后取出，注意預(yù)防感染。 ()子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是縫合術(shù)， 適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。 ()盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，

5、尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。 ()經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)()：此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。 ()子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。：雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；：雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；：雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎 圖子宮血管結(jié)扎術(shù)步驟示意圖（二）產(chǎn)道損傷的處理充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過裂傷頂端 處開始縫合，必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，

6、可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（ 后取出）。 . 子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。. 子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。（三）胎盤因素的處理胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強(qiáng)效官縮劑。對于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體

7、內(nèi)翻的發(fā)生。.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。.胎盤植入：胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)。.兇險(xiǎn)性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨(dú)列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及

8、產(chǎn)婦生命。對于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。 （四）凝血功能障礙的處理 一旦確診為凝血功能障礙，尤其是，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。 .血小板計(jì)數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于()或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在以上。 .新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為 。 .冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于 不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為 。 .纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原可提升血液中纖維蛋白原 ，

9、次可輸入纖維蛋白原 （也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）。 總之，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均 可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅蛋白水平 幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平 。.凝血因子：補(bǔ)充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復(fù)蘇( )強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體來擴(kuò)容（晶體液不超過 膠體液不超過 ），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功

10、能障礙”，甚至發(fā)生及難以控制的出血；過量的晶體液往往積聚于第間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應(yīng)用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案()，按照國內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以的比例（如 紅細(xì)胞懸液 新鮮冰凍血漿機(jī)采血小板）輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用。產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案。產(chǎn)后出血量達(dá)到 且出血尚未控制者為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動一級急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量、向上級醫(yī)護(hù)人員求助、交叉配血，同時(shí)積極尋找出血原因并進(jìn)行處理；如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動相應(yīng)的二、三級急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要的治療，同時(shí)應(yīng)抗休克治療，并求助麻醉科、血液