二十三章課件

1、病毒性肝炎Viral Hepatitis第二十三章 病毒性肝炎(viral hepatitis) 五種不同肝炎病毒 以肝臟損害為主的一組傳染性疾病引 言病毒分型 正式命名的5種肝炎甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 甲型肝炎乙型肝炎病毒 hepatitis B virus 乙型肝炎 丙型肝炎病毒 hepatitis C virus 丙型肝炎 丁型肝炎病毒 hepatitis D virus 丁型肝炎 戊型肝炎病毒 hepatitis E virus 戊型肝炎己肝病毒(HFV)：現(xiàn)已被否定 庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和SEN病毒：不屬于肝炎病毒引 言 危害 世界范圍流

2、行，我國是高發(fā)區(qū)，尤其甲肝和乙肝表231 19921995年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查人數(shù)病毒類型狀態(tài)9.7億HAV感染過6.9億HBV感染過/正在感染140萬HBV和HDV 同時攜帶3800萬HCV攜帶2.1億HEV感染過引 言 據(jù)衛(wèi)生部20032005年全國法定報告?zhèn)魅静∫咔?肝炎總發(fā)病率和死亡率有不同程度 發(fā)病率仍位于法定報告?zhèn)魅静〉牡谝?、二位，死亡率位于第三位，其?甲肝發(fā)病率 乙肝發(fā)病率 丙肝發(fā)病率 戊肝發(fā)病率呈波動狀態(tài) 甲、乙肝疫苗接種面積 防制力度引 言第一節(jié) 甲型肝炎 甲型肝炎病毒(HAV) 以肝臟損害為主的急性腸道傳染病 以糞口途徑傳播為主，可形成暴發(fā)或流行，主要感染對象

3、為兒童及青少年 病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施第一節(jié) 甲型肝炎 一、病原學(xué) 形態(tài)結(jié)構(gòu)與分子生物學(xué) 抵抗力 動物模型和體外培養(yǎng) 第一節(jié) 甲型肝炎形態(tài)結(jié)構(gòu)與分子生物學(xué)小RNA病毒科嗜肝病毒屬直徑2732nm無包膜，球形，由32個殼粒組成20面體對稱球形顆粒內(nèi)含單股正鏈RNA，7,500個左右核苷酸 第一節(jié) 甲型肝炎 抵抗力 較一般腸道病毒抵抗力強(qiáng) 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水產(chǎn)品中 HAV易通過食物和水在人群中傳播 存活數(shù)天至數(shù)月第一節(jié) 甲型肝炎 溫 度 60 1h仍可存活 1012h部分滅活 100 1min完全滅活 4其抗原性和組織培養(yǎng)活性可保持1年 -20可存活多年并保持傳染性 第

4、一節(jié) 甲型肝炎動物模型 黑猩猩、狨猴及獼猴等靈長類動 物易感，且可傳代 細(xì)胞培養(yǎng) HAV生長緩慢，接種后約需4周才可 檢出抗原第一節(jié) 甲型肝炎圖231HAV電鏡圖第一節(jié) 甲型肝炎 傳播途徑經(jīng)食物傳播 經(jīng)食用受污染的貝殼類水產(chǎn)品 經(jīng)產(chǎn)、供、銷環(huán)節(jié)污染的食物經(jīng)水傳播 衛(wèi)生條件差的國家和地區(qū) 特點 發(fā)病者多飲用同一水源，病例分布與供水范圍一致日常生活接觸傳播 第一節(jié) 甲型肝炎 人群易感性 普遍易感，感染后可獲得持久的免疫力，再次感染極為罕見嬰幼兒期 甲肝的易感性最高（尤其8月-2歲）人群易感性 影響甲肝流行的關(guān)鍵因素接種甲肝疫苗 降低人群易感性的重要措施第一節(jié) 甲型肝炎三、流行特征地區(qū)分布 世界范圍

5、分布 甲肝發(fā)病率高 北美和北歐等發(fā)達(dá)國家 發(fā)病率低我國甲肝高流行區(qū)呈北高南低、西高東 低、農(nóng)村高城市低 我國拉丁美洲東南亞中東南美非洲第一節(jié) 甲型肝炎 表232世界各地HAV流行狀況 流行情況地 區(qū)平均發(fā)病年齡(歲)主要傳播途徑很高非洲、南美部分地區(qū)、中東部分地區(qū)和東南亞部分地區(qū)20高流行區(qū)旅行由非同源暴露而感染（WHO 2000）第一節(jié) 甲型肝炎 時間分布 周期性、季節(jié)性 人群分布 高流行區(qū) 低年齡人群，以嬰幼兒為多，514 歲發(fā)病率高，14歲后隨年齡增長而 低流行區(qū) 發(fā)病年齡后移，成人發(fā)病比例高 第一節(jié) 甲型肝炎四、預(yù)防策略與措施 管理傳染源： 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、 早隔離、早治療 切

6、斷傳播途徑： 保護(hù)易感人群：主動免疫 甲肝減毒活疫苗 被動免疫 甲肝免疫球蛋白 第一節(jié) 甲型肝炎病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施第二節(jié) 乙型肝炎 形態(tài)與基因結(jié)構(gòu) 抵抗力 HBV抗原抗體系統(tǒng) 自然史 動物模型和體外培養(yǎng) 一、病原學(xué)第二節(jié) 乙型肝炎第二節(jié) 乙型肝炎圖234第二節(jié) 乙型肝炎圖235表233 HBV不同基因型和血清型的地區(qū)分布基因型血清型主要地區(qū)Aadw2, ayw1北歐、西歐、非洲、美洲Badw2, ayw1東南亞、中國、日本Cadr, ayr, adw2東亞、中國、日本、波利尼西亞等Dayw2, ayw3南歐、地中海、印度Eayw4西非Fadw4, adw2, ayw4美國土著

7、人、波利尼西亞、中南美Gadw2美國、法國H?尼加拉瓜、墨西哥、美國第二節(jié) 乙型肝炎較強(qiáng)，對低溫、干燥、紫外線均有耐受性 自然條件 停留于物品表面 1周 保持感染性 37下30d抗原性穩(wěn)定 pH2時6h、60時10h或100下10min感染性消失，但仍有抗原性70%乙醇不能滅活 煮沸30min/121高壓20min/160干熱2h等可滅活 0.1%KMnO4/2%戊二醛/0.5%過氧乙酸/5%次氯酸鈉可消毒抵抗力 第二節(jié) 乙型肝炎 HBsAg 最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志之一 是HBV感染的基本標(biāo)志 HBsAg陽性見于 乙肝的潛伏期、急性期 慢性乙肝 病毒攜帶 與HBV感染有關(guān)的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌

8、 注意 HBsAg陰性并不能完全排除HBV感染 HBV抗原抗體系統(tǒng) 第二節(jié) 乙型肝炎抗-HBs特異性中和抗體、保護(hù)性抗體 抗-HBs陽性可見于 乙型肝炎恢復(fù)期，在HBsAg消失后間隔一定時間抗-HBs出現(xiàn)隱性感染的健康人，自身產(chǎn)生了免疫力 注射乙肝疫苗或乙肝高效價免疫球蛋白(HBIG)后，產(chǎn)生的主動或被動免疫第二節(jié) 乙型肝炎HBcAg 不能從血清中直接檢出 Dane顆粒經(jīng)去垢劑處理HBcAg釋放檢測抗-HBc 非中和抗體、分IgM和IgG 主要見于慢性感染和既往感染 抗-HBc IgM 通常在出現(xiàn)癥狀時即可檢出，一般持續(xù)約6個月，提示HBV 復(fù)制，是急性感染的重要指標(biāo)，也是慢性活動性肝炎的重要

9、標(biāo)志 抗-HBc IgG 在抗-HBc IgM下降及消失后出現(xiàn)，可伴隨感染者終生存在第二節(jié) 乙型肝炎HBeAg 與HBsAg平行出現(xiàn)，較HBsAg消失早 意義 體內(nèi)HBV復(fù)制、傳染性強(qiáng)的標(biāo)志 急性乙型肝炎的輔助診斷 判斷預(yù)后的指標(biāo)：HBeAg轉(zhuǎn)陰，表示HBV復(fù)制減少或終止，預(yù)后好；若HBeAg持續(xù)陽性，則預(yù)后不良，易轉(zhuǎn)為慢性抗-HBe HBeAg消失后出現(xiàn)無癥狀HBV攜帶者及非活動期慢性肝炎患者表示HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性減弱或消失 第二節(jié) 乙型肝炎表234 HBV感染血清學(xué)常見模式臨床及流行病學(xué)意義HBsAg抗-HBs抗-HBcIgG IgMHBeAg抗-HBe潛伏期末期+/急性乙

10、肝，病毒長期攜帶+HBsAg陰性的急性感染+感染消除，抗-HBs尚未出現(xiàn)+健康攜帶者+ +/-+慢性乙肝，病毒長期攜帶+-+/-+-HBV近期感染，恢復(fù)期+/-+HBV既往感染，已恢復(fù)+/-+乙肝疫苗接種，暴露未感染或感染已恢復(fù)+第二節(jié) 乙型肝炎癥狀HBeAg抗HBeHBcAg總抗體抗HBc IgM 抗HBsHBsAg0481216202428323652100典型的血清學(xué)變化圖236 急性乙型肝炎病毒感染并康復(fù)暴露后周數(shù)滴度抗HBc IgMHBcAg總抗體HBsAg急性期(6個月)HBeAg慢性期(年)抗HBe0481216202428323652年暴露后周數(shù)滴度典型的血清學(xué)變化圖237 發(fā)

11、展為慢性乙肝病毒感染 自然史 HBV感染后結(jié)局：病毒清除 病毒攜帶 病情遷延，慢性化 動物模型和體外培養(yǎng) 黑猩猩、長臂猿和絨毛猴等高等靈長類動物 家鴨、土撥鼠 第二節(jié) 乙型肝炎二、流行過程 傳 染 源乙肝病人：急性乙肝和慢性乙肝 HBsAg攜帶者第二節(jié) 乙型肝炎 傳播途徑 經(jīng)血傳播醫(yī)源性傳播 母嬰傳播性接觸傳播 日常生活接觸傳播 第二節(jié) 乙型肝炎人群易感性 對HBV普遍易感 易感性一般隨年齡 而 接種乙肝疫苗是降低人群易感性的重要措施 第二節(jié) 乙型肝炎三、流行特征 地 區(qū) 分 布第二節(jié) 乙型肝炎圖238地區(qū)分布 世界性 高流行區(qū) 8% 中流行區(qū) 27% 低流行區(qū) 2% 我國 農(nóng)村城市 南方北方

12、 中南和華東華北時間分布 第二節(jié) 乙型肝炎 無明顯的季節(jié)性 人群分布年齡和性別 高流行區(qū) 青少年和3040歲的成人 中流行區(qū) 仍以成人感染為主 低流行區(qū) 多2029歲年齡組發(fā)病高峰 職業(yè) 高危人群 醫(yī)務(wù)人員 托幼機(jī)構(gòu)兒童 妓女 靜脈內(nèi)濫用毒品者 男性同性戀者 家庭聚集性明顯 第二節(jié) 乙型肝炎四、預(yù)防策略與措施 免疫預(yù)防為主、防治兼顧 優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點人群 強(qiáng)化乙肝疫苗預(yù)防接種 落實兒童乙肝疫苗免疫規(guī)劃 新生兒以外人群乙肝疫苗預(yù)防接種 切斷傳播途徑加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)防治意識 管理傳染源 第二節(jié) 乙型肝炎第三節(jié) 丙型肝炎 丙型肝炎病毒(HCV) 以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?病原學(xué)流行過程流行特

13、征預(yù)防策略與措施第三節(jié) 丙型肝炎結(jié)構(gòu)黃病毒科丙型肝炎病毒屬 直徑4060nm 球狀顆粒由包膜、核衣殼和病毒核心構(gòu)成 單股正鏈RNA，9600個核苷酸編碼區(qū) 結(jié)構(gòu)區(qū) 編碼結(jié)構(gòu)蛋白 非結(jié)構(gòu)區(qū) 編碼非結(jié)構(gòu)蛋白 或功能蛋白一、病 原 學(xué)第三節(jié) 丙型肝炎圖239抵抗力 較強(qiáng)，耐熱，對一般化學(xué)消毒劑尤其氯仿敏感抗體 抗-HCV及HCV RNA陽性 HCV感染并有傳染性 宿主 范圍狹窄 僅感染人和黑猩猩 第三節(jié) 丙型肝炎二、流行過程 傳染源 丙肝病人 HCV無癥狀攜帶者 傳播途徑 與乙肝類似 人群易感性 普遍易感 第三節(jié) 丙型肝炎三、流行特征 地區(qū)分布 世界性分布，但不均衡第三節(jié) 丙型肝炎圖2310人群分布

14、 感染集中在15歲以上年齡段 男性感染率女性 主要集中在高危人群時間分布 無明顯的季節(jié)性，以散發(fā)為主 第三節(jié) 丙型肝炎四、預(yù)防策略與措施 防制原則與乙肝基本相同 但因病毒變異頻繁,目前尚無有效疫苗 以切斷傳播途徑為主 第三節(jié) 丙型肝炎第四節(jié) 丁型肝炎 丁型肝炎病毒(HDV) 以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?HDV須與HBV聯(lián)合感染或重疊感染才能致病第四節(jié) 丁型肝炎病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施一 、病 原 學(xué) 病毒屬的唯一成員完整的HDV顆粒 HDV基因組和抗原（HDAg）所組成的核殼體，包膜是HBsAg 單股負(fù)鏈、環(huán)狀RNA 1700個核苷酸穩(wěn)定，不易變異 第四節(jié) 丁型肝炎HBs抗原RNA

15、d 抗原圖2311 丁型肝炎病毒 () 缺陷病毒 復(fù)制需要HBV等嗜肝DNA病毒為其提供外殼，并協(xié)助其組裝、成熟分泌和釋放 1個血清型抗-HDV IgM：用于早期診斷 抗-HDV IgG：診斷慢性HDV感染的血清學(xué)標(biāo)志 第四節(jié) 丁型肝炎二、流行過程 傳染源丁肝病人無癥狀攜帶者第四節(jié) 丁型肝炎傳播途徑 與乙肝類似人群易感性 普遍易感 抗HBs癥狀A(yù)LT升高HDV總抗體抗HDV IgMHDV RNAHBs抗原典型的血清學(xué)變化圖2312 乙肝-丁肝聯(lián)合感染滴度暴露后時間黃疸癥狀A(yù)LTHDV總抗體抗HDV IgMHDV RNAHBsAg圖2313 乙肝-丁肝重疊感染典型的血清學(xué)變化滴度暴露后時間三、流

16、行特征 全球分布 HDV感染高度流行區(qū) 地中海地區(qū)、中東、中亞、西非、南美亞馬遜河盆地 和南太平洋某些島嶼我國 城市農(nóng)村 無性別、年齡差異第四節(jié) 丁型肝炎HDV患病率高中等低極低沒有數(shù)據(jù)臺灣太平洋島國圖2314 丁肝感染的地理分布四、預(yù)防策略與措施 主要防制措施與乙肝相同 接種乙肝疫苗加強(qiáng)獻(xiàn)血管理防止HBV攜帶者和HDV攜帶者密切接觸第四節(jié) 丁型肝炎第五節(jié) 戊型肝炎 戊型肝炎病毒(HEV) 糞-口途徑傳播的 以肝臟損害為主的急性傳染病 病原學(xué)流行過程流行特征預(yù)防策略與措施第五節(jié) 戊型肝炎一、病原學(xué)嵌杯樣病毒科結(jié)構(gòu) 無包膜、直徑2738nm、20面體 表面有鋸齒狀刻缺和突起的圓球狀顆粒 實心和空

17、心兩種顆粒 單股正鏈RNA7,200個核苷酸 ,3個開放讀碼框架抵抗力 不穩(wěn)定，對高鹽、氯化銫和氯仿敏感 反復(fù)凍融易降解 48、35d病毒滴度 長期保存 液氮/-85超低溫冰箱內(nèi)第五節(jié) 戊型肝炎二、流行過程 傳染源 潛伏末期和急性期病人(臨床型 、亞臨床型和隱性感染)傳播途徑 經(jīng)糞-口途徑傳播人群易感性 人對HEV普遍易感 抗體 抗-HEV：中和病毒 第五節(jié) 戊型肝炎三、流行特征 地區(qū)分布 世界性分布 亞、非、中美洲的發(fā)展中國家 我國 北方南方、東部西部、農(nóng)村城市 時間分布 明顯的季節(jié)性，多見于雨季或洪水后 人群分布 多青壯年，高發(fā)年齡在1535歲,一般男性患病女性 孕產(chǎn)婦罹患率 病死率第五節(jié) 戊型肝炎四、預(yù)防策略與措施 與甲肝基本相同 應(yīng)采取以切斷傳播途徑為主的綜合預(yù)防措施 第五節(jié) 戊型肝炎表23-5 我國病毒性肝炎主要流行病學(xué)特點的比較 比較項目甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病原學(xué)病毒RNADNARNARNA，缺陷病毒RNA抵抗力較腸道病毒強(qiáng)強(qiáng)較強(qiáng)弱弱流行過程傳染源急性期病人和亞臨床感染者病