醫(yī)院神經(jīng)科培訓(xùn)課件：老年心絞痛

1、老年心絞痛輸入姓名20XX.XX.XX某某某二院神經(jīng)科定 義 心肌缺血引起的臨床綜合征：表現(xiàn)為發(fā)作性心前區(qū)不適和壓迫感。典型的由勞力誘發(fā)，休息及舌下含服硝酸甘油即緩解。分 型勞力型初發(fā)勞力型穩(wěn)定勞力型惡化勞力型自發(fā)型臥位型變異型梗死后心絞痛不穩(wěn)定心絞痛是指除穩(wěn)定勞力型心絞痛以外的上述所有類型的心絞痛 發(fā)病機(jī)制 冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感

2、誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：35min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 輔助檢查 心電圖：心肌缺血相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，冠狀動(dòng)脈二維或三維重建：提供參考冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)”心絞痛的治療發(fā)作期 立即停止體力活動(dòng)，必要

3、時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗心絞痛的治療緩解期 1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心肌血供；變異型心絞痛首選4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再通8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）早期應(yīng)用他汀類 ：降脂以

4、外的作用，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防減少事件心肌梗死（myocardial infarction，MI）定義： 冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高病因和發(fā)病機(jī)制冠脈AS冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞病 理冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血（ 96% ）臨床表現(xiàn)先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀 1. 疼痛:程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速 3. 胃腸道癥狀:惡心

5、、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主 要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可 發(fā)生肺水腫心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音 血 壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征體 征診 斷心電圖表現(xiàn)特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波

6、 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV定位診斷 根據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL高側(cè)壁II、III、aVF下壁V1V6廣泛前壁V5V6前側(cè)壁V7V9正后壁V3RV5R右室V1V3前間壁V3V5局限前壁實(shí)驗(yàn)室檢查一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化其他檢查超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能 診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素 心肌顯象/血池掃描心

7、向量圖 心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化新的AMI診斷指南心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 心肌梗死鑒別診斷 心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥 急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死治療原則 保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥治 療監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的

8、治療措施36小時(shí)內(nèi),療效最佳消除心律失常控制低血壓、休克治療心力衰竭心肌梗死的再灌注治療原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI)溶栓治療 對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間12小時(shí)，最佳時(shí)間6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高溶栓適應(yīng)證病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段

9、抬高0.1mv，年齡70歲發(fā)病雖超過6h（618h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者年齡雖70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者常用藥物及用法尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）介入 治療 以完全疏

10、通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG 治療心力衰竭限制梗死面積藥物 硝酸甘油-B，鈣拮抗劑，ACEI極化液抗凝劑并發(fā)癥處理室壁瘤梗死后綜合征老年急性冠脈綜合征（ Acute coronary syndrome AC

11、S)Q波急性心肌梗死非Q波急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛心臟缺血性猝死ACS分型（以CK-MB為標(biāo)準(zhǔn)）ACSST段抬高的ACSST段不抬高的ACSCKMB正常上限的2倍CKMB正常上限的2倍不穩(wěn)定型心絞痛ACS分型（以TNT為標(biāo)準(zhǔn)）ACSST段持續(xù)抬高的ACSST段抬高的心肌梗死ST段不抬高的ACS肌鈣蛋白升高ST段不抬高的心肌梗死肌鈣蛋白不升高不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊老年ACS特點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈常為多支血管病變，病變復(fù)雜（彌漫、鈣化、迂曲、慢性閉塞等）。首發(fā)癥狀常不典型，常合并陳舊性心肌梗死、心臟傳導(dǎo)阻滯等，心電圖改變亦不典型，同時(shí)伴隨多種疾病也造成ACS診治的困難。老年人心臟儲(chǔ)備功能降低，發(fā)生ACS后更容易失代償，并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率增加。病變重，癥狀不典型！老年