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1、護(hù)理評(píng)估技術(shù) 評(píng)估的概念評(píng)：比較后的判斷估：揣測(cè)，大致的推算評(píng)估：大致的判斷護(hù)理評(píng)估：應(yīng)用于護(hù)理的大致判斷 護(hù)理評(píng)估的原則任何護(hù)理技術(shù)操作及護(hù)理措施的實(shí)施都必須從評(píng)估開始。掌握評(píng)估時(shí)機(jī)。護(hù)理評(píng)估應(yīng)貫穿于患者住院的全過(guò)程，貫穿于技術(shù)操作的全過(guò)程。評(píng)估的對(duì)象包括患者/家屬、操作者、環(huán)境、設(shè)施、用物等。選擇合適的評(píng)估方法和工具。 護(hù)理評(píng)估原則評(píng)估環(huán)境安靜，安全，舒適，必要時(shí)應(yīng)在私密的環(huán)境下進(jìn)行。評(píng)估者重視患者的主觀感覺。使用患者能理解的語(yǔ)言。注意與患者的非語(yǔ)言溝通。保證評(píng)估資料的完整，客觀，真實(shí)。發(fā)現(xiàn)護(hù)理方法不能解決的問(wèn)題，及時(shí)與想關(guān)人員溝通。及時(shí)準(zhǔn)確記錄評(píng)估結(jié)果。 護(hù)理程序措施評(píng)價(jià)評(píng)估計(jì)劃 護(hù)理評(píng)

2、估的內(nèi)容生命體征的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估皮膚黏膜的評(píng)估自理能力與日常生活能力的評(píng)估疾病功能體位的評(píng)估疼痛的評(píng)估感官能力評(píng)估心理，社會(huì)問(wèn)題評(píng)估 生命體征的評(píng)估體溫脈博呼吸無(wú)創(chuàng)血壓有創(chuàng)動(dòng)脈血壓中心靜脈壓意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估瞳孔的評(píng)估皮溫的評(píng)估評(píng)估患者皮溫測(cè)量部位顏色，肢端感覺和體溫，有無(wú)腫脹，疼痛及患肢局部治療的情況。評(píng)估有無(wú)傷口敷料和局部烤燈治療應(yīng)打開敷料及停止照射30分后測(cè)量。評(píng)估健側(cè)及患側(cè)測(cè)量皮膚，以同樣方法測(cè)溫評(píng)估皮溫差2-3時(shí)提示有血管危象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。脈搏的評(píng)估 評(píng)估脈搏測(cè)量的影響因素：測(cè)量部位，護(hù)士測(cè)量的力度，測(cè)量的時(shí)間有無(wú)器質(zhì)性心臟病，伴隨癥狀評(píng)估異常脈搏：發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，過(guò)緩，間歇脈，脈

3、搏短絀，交替脈等，同時(shí)伴隨有心悸，頭暈，臉色蒼白，應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)師及上級(jí)責(zé)任護(hù)士。開通靜脈通道。呼吸的評(píng)估評(píng)估測(cè)量呼吸的影響因素：測(cè)量時(shí)患者是否緊張，小兒是否安靜。有無(wú)胸部手術(shù)史，外傷史和胸部畸形，有無(wú)使用影響呼吸的藥物。評(píng)估異常呼吸：患者的呼吸頻率，節(jié)律，幅度，聲音，類型，呼吸困難的程度?；颊叩纳裰咀兓袩o(wú)煩燥不安。患者的表情，口唇皮膚黏膜顏色及胸腹起伏情況。發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)立即報(bào)告并給于吸氧瞳孔的評(píng)估評(píng)估觀察時(shí)的影響因素：有無(wú)眼科疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心肺復(fù)蘇，中毒，使用麻醉鎮(zhèn)靜類或阿托品等特殊藥物聽取患者主訴，有無(wú)視物模糊，有無(wú)使用麻醉鎮(zhèn)靜類或阿托品等特殊藥物，如嗎啡，氯丙嗪，阿托品，顛

4、茄。有無(wú)白內(nèi)障，人工晶體植入等評(píng)估異常瞳孔：發(fā)現(xiàn)突然意識(shí)喪失，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴有煩燥不安，嘔吐，呼吸深慢，脈搏慢，血壓高，提示腦疝形成，需要立即降壓處理。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估進(jìn)食功能的評(píng)估消化吸收和排泄功能的評(píng)估體重的評(píng)估進(jìn)食功能的評(píng)估評(píng)估患者的飲食習(xí)慣評(píng)估患者的喜好評(píng)估患者的食欲進(jìn)食功能的評(píng)估評(píng)估進(jìn)食方式及自行進(jìn)食的能力評(píng)估進(jìn)食的安全性及食物的安全性評(píng)估是否需要特殊治療和檢查皮膚粘膜的評(píng)估評(píng)估皮膚顏色評(píng)估皮膚的溫度.濕度及清潔度評(píng)估皮膚的彈性評(píng)估毛發(fā)及指甲情況評(píng)估是否存在水腫評(píng)估皮膚的冷熱感覺評(píng)估受壓皮膚的情況口腔黏膜的評(píng)估評(píng)估口腔氣味，有無(wú)口腔異味評(píng)估口唇色澤評(píng)估口腔黏膜是否完整評(píng)

5、估牙齒是否齊全評(píng)估牙齦有無(wú)出血，紅腫，是否有萎縮.溢膿評(píng)估舌面的顏色，濕潤(rùn)度，舌苔的厚?。弘癫?，懸雍垂，扁桃體等的顏色會(huì)陰部，肛周皮膚黏膜的評(píng)估會(huì)陰部皮膚的評(píng)估肛周皮膚的評(píng)估會(huì)陰部皮膚黏膜的評(píng)估評(píng)估者帶手套，患者采取仰臥位，雙下肢外展，暴露會(huì)陰部依次對(duì)男性患者的腹股溝，尿道口，陰囊處皮膚黏膜進(jìn)行評(píng)估依次對(duì)女性患者的外陰，大小陰唇，尿道口，陰道口處皮膚黏膜進(jìn)行評(píng)估自理能力與日常生活能力的評(píng)估評(píng)估患者的生活態(tài)度及主觀能動(dòng)性評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，合作能力，視力，聽力，言語(yǔ)，理解能力評(píng)估四肢活動(dòng)及生活自理能力：進(jìn)食能力，活動(dòng)能力，行走能力評(píng)估日常生活能力：穿，脫衣褲能力；個(gè)人衛(wèi)生能力疾病功能體位的評(píng)估半

6、坐臥位的功能位置評(píng)估端坐臥位的功能位置評(píng)估顱腦疾病患者的功能位置評(píng)估偏癱患者功能體位評(píng)估骨科疾病患者功能位置評(píng)估半坐臥位的功能位置評(píng)估評(píng)估患者的基本情況：包括主訴，意識(shí)，呼吸狀況，腹部傷口以及動(dòng)靜脈留置管等的情況是否需要半坐臥位評(píng)估患者配合能力，身體移動(dòng)能力，局部皮膚狀況及保持半坐臥位的能力半坐臥位的評(píng)估患者是否舒適：床頭是否搖高3060，床尾是否搖高，雙膝下有無(wú)墊小枕，受壓部位皮膚情況評(píng)估患者保持半坐臥位的能力，持續(xù)的時(shí)間，能否自動(dòng)翻身；呼吸血壓是否正常，引流是否通暢，腹部傷口愈合情況端坐臥位的功能位置評(píng)估評(píng)估患者的基本情況：主訴，臨床表現(xiàn)，生命體征，呼吸困難等情況評(píng)估能否自動(dòng)保持端坐臥位，

7、是否需要協(xié)助：患者的意識(shí)狀態(tài)，身體移動(dòng)能力及理解合作能力顱腦疾病患者的功能體位評(píng)估評(píng)估患者的基本情況：臨床表現(xiàn)，生命體征，腦室引留，顱腦術(shù)后傷口及引流的情況評(píng)估患者能否自動(dòng)保持相應(yīng)臥位，是否需要協(xié)助：患者的意識(shí)狀況，配合能力，身體移動(dòng)能力等評(píng)估各種顱腦功能位是否正確顱內(nèi)壓增高患者，腦脊液分流術(shù)后：抬高床頭15-25耳漏患者：仰臥或患側(cè)臥位，禁止健側(cè)臥位重度顱腦外傷昏迷患者：仰臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥腦脊液漏的患者：仰臥或抬高床頭15-25慢性硬膜下血腫術(shù)后，低顱壓綜合征患者；頭低腳高位評(píng)估各種顱腦功能體位是否正確顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期的患者：仰臥位，頭偏向健側(cè)，口中放置口咽通氣管者，肩下墊一軟枕，使頭

8、相對(duì)后仰垂體腺瘤術(shù)后患者；抬高床頭30-60體積較大的腫瘤切除后：24小時(shí)內(nèi)手術(shù)區(qū)應(yīng)保持高位，以免突然翻身時(shí)發(fā)生腦干移位效果的觀察與再評(píng)估生命體征是否有改變，腦壓情況，有無(wú)痰鳴留置腦室引流管的患者，變動(dòng)體位時(shí)，注意調(diào)節(jié)相應(yīng)引流管的高度，防止引流過(guò)度引起低顱壓或引流不暢引起高顱壓。同時(shí)觀察引流是否通暢，傷口敷料有無(wú)滲液等偏癱患者功能體位評(píng)估評(píng)估患者的基本情況：臨床表現(xiàn)，生命體征，意識(shí)狀態(tài)，癥狀體征及合作程度評(píng)估患者配合能力，身體移動(dòng)能力局部皮膚狀況評(píng)估各種功能體位是否正確仰臥位時(shí)：肩關(guān)節(jié)屈45，外展60；肘關(guān)節(jié)伸展位；腕關(guān)節(jié)背伸位，手心向上；髖關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)屈曲20-30（約一直立位拳頭高）；

9、踝關(guān)節(jié)于中間位，擺放時(shí)托起足跟，用枕頭或靠墊支撐患肢防下肢外旋。健側(cè)臥位時(shí)： 健手屈曲外展，健肢屈曲，背部墊軟枕，患手置胸前并墊軟枕，手心向下，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)伸直位；患側(cè)下肢置于軟枕上，伸直位或膝關(guān)節(jié)稍屈曲20-30評(píng)估各種功能體位是否正確患側(cè)臥位時(shí)： 背部墊軟枕，身體60-80傾斜，不可過(guò)度側(cè)臥；患手置屈曲90，位防于枕邊，健手可置于胸前或身上；健側(cè)下肢屈曲，患側(cè)下肢伸直呈邁步或屈曲狀，雙下肢間墊軟枕所有不同臥位時(shí)足底都需要墊軟墊或用足托時(shí)背曲90，防止足下垂。觀察與再評(píng)估評(píng)估各種功能臥位的同時(shí)應(yīng)注意觀察患者的生命體征，意識(shí)，瞳孔，痰鳴音，偏癱肢體等情況受壓皮膚有無(wú)壓紅或破潰骨科疾病患者功能

10、體位評(píng)估評(píng)估患者的基本情況（包括患者的意識(shí)狀態(tài)，手術(shù)方式，肢體收壓的程度，牽引情況，患側(cè)肢體的末端溫度，顏色，感覺，活動(dòng)度等血液循環(huán)情況以及配合程度評(píng)估各種功能體位是否正確髖關(guān)節(jié)疾病及股骨頸骨折患者： 患側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕，防過(guò)度屈曲和伸直，穿丁字鞋或羊角石膏保持患肢外展30中立位，用防旋箱防患肢內(nèi)旋，髖部伸直，避免兩腿在膝部交叉放置，避免臀部彎曲90脊髓損傷患者： 床頭抬高15-20，屈曲型骨折者保持頸部過(guò)伸位，伸展型骨折者保持頸部中立位，頭部及枕部墊枕墊，頭部?jī)蓚?cè)置沙袋固定，評(píng)估各種功能體位是否正確頸椎病患者：睡眠時(shí)頭頸軀干處于水平位，平臥時(shí)枕高約10cm，側(cè)臥時(shí)枕高同肩高腰椎疾病患者

11、： 患者睡硬板床，翻身時(shí)注意保持脊柱平直，軸式翻身。膝關(guān)節(jié)疾病患者： 患者膝屈曲15-20，膝下墊軟枕。觀察與再評(píng)估所有的功能體位評(píng)估 時(shí)，觀察有無(wú)呼吸。血壓變化，有無(wú)引流管脫落，折疊，扭曲等現(xiàn)象疼痛的評(píng)估評(píng)估患者的年齡，性別，基本病情。既往疼痛史，現(xiàn)疼痛情況確定疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)發(fā)生疼痛時(shí)隨時(shí)評(píng)估，鎮(zhèn)痛措施后評(píng)估，疼痛過(guò)程每30分鐘評(píng)估一次。評(píng)估患者的溝通理解能力，對(duì)疼痛的自我描述評(píng)估患者的疼痛部位，持續(xù)時(shí)間，疼痛程度及疼痛性質(zhì)，是否曾使用止痛藥，了解用藥后的療效。評(píng)估患者疼痛時(shí)伴隨的癥狀及體征生命體征：血壓升高伴出汗，心率加快，呼吸淺快飲食：不能進(jìn)食或惡心，嘔吐活動(dòng)：活動(dòng)受限，肌肉緊張，被動(dòng)體位

12、或強(qiáng)迫體位。 疼痛局部的體征：如頭痛部位，性質(zhì)，瞳孔變化；胸痛部位，局部壓痛，肺部呼吸音；腹部疼痛的部位，壓痛反跳痛，腹部是否膨脹，腸鳴音是否存在？觀察與再評(píng)估選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具與方法：口訴言詞分級(jí)法，數(shù)字分級(jí)法，視覺模擬法，面部表情分級(jí)法，五指法鎮(zhèn)痛后選擇相同的方法和工具再評(píng)估和記錄感官能力評(píng)估視覺功能的評(píng)估聽覺功能的評(píng)估視覺功能的評(píng)估評(píng)估時(shí)機(jī)：一般患者入院時(shí)評(píng)估，老年患者重點(diǎn)評(píng)估，眼部疾患，眼部術(shù)后患者住院期間每天評(píng)估一次，腦腫瘤壓迫視神經(jīng)的患者術(shù)前，術(shù)后評(píng)估評(píng)估患者的視力評(píng)估患者的色覺檢查眼部的情況詢問(wèn)患者的感受，并聽取患者的主訴觀察及護(hù)理患者目前的視力有無(wú)影響正常的生活，是否需要幫助，做好安全護(hù)理聽覺功能的評(píng)估評(píng)估對(duì)象及時(shí)機(jī)：一般患者入院時(shí)，老年患者重點(diǎn)評(píng)估，耳部疾患，耳部術(shù)后患者住院期間每天評(píng)估 一次，聽神經(jīng)瘤術(shù)前術(shù)后評(píng)估。詢問(wèn)患者有無(wú)聽力下降，有無(wú)使用助聽設(shè)備，有無(wú)耳鳴，耳聾評(píng)估患者的聽力觀察外耳有無(wú)畸形，有無(wú)異物，流膿，分泌物，有無(wú)損傷若發(fā)現(xiàn)患者存在幻聽，要認(rèn)真聽取患者的 主訴，做好安全護(hù)理心理社會(huì)問(wèn)題評(píng)估認(rèn)知能力評(píng)估情緒的評(píng)估家庭與居住環(huán)境評(píng)估認(rèn)知能力評(píng)估評(píng)估 對(duì)象及時(shí)機(jī)：老年人，老年性癡呆，嚴(yán)重腦外傷后遺癥，腦血管意外后遺癥，腦復(fù)蘇后遺癥等患者需在入院時(shí)和康復(fù)訓(xùn)練前后進(jìn)行認(rèn)知能力評(píng)估認(rèn)