神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)課件

1、神經(jīng)(SHNJNG)源性膀胱的康復(fù)治療第一頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)定義(dngy)解剖基礎(chǔ)生理分類臨床表現(xiàn)評(píng)定康復(fù)目標(biāo)康復(fù)治療并發(fā)癥第二頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)定義(DNGY) 當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存(chcn)和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。 第三頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)解剖(jipu)基礎(chǔ)膀胱：底：呈三角形，朝向后下方體：前方(qinfng)膀胱尖與底之間為膀胱體頸：膀胱下部呈漏斗形逐漸變細(xì)，并與尿道口相連部分膀胱空虛時(shí)呈錐體形；膀胱充盈時(shí)呈卵圓形； 第四頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)解剖基礎(chǔ)(jch)-膀胱尿道的結(jié)

2、構(gòu)膀胱(png gung)壁結(jié)構(gòu)-粘膜與粘膜下層-肌層：由平滑肌構(gòu)成，分內(nèi)縱、中環(huán)、外縱三層-漿膜膀胱頸-膀胱與尿道交接部，習(xí)慣稱內(nèi)括約 肌，實(shí)際不存在內(nèi)括約肌，有括約肌功能，為功能性內(nèi)括約肌。尿道-控制尿液的作用，有平滑肌和橫紋肌。 第五頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)解剖(JIPU)基礎(chǔ) 儲(chǔ)尿與排尿控制的外周結(jié)構(gòu)主要由膀胱逼尿肌和括約肌組成。 逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯(cuò)(jiocu)排列而成。 第六頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)膀胱(PNG GUNG)和尿道的生理功能 膀胱和尿道的主要功能有： （1）以較低的膀胱內(nèi)壓和較高的尿道壓力儲(chǔ)存尿液； （2）規(guī)律地排出尿液

3、。 儲(chǔ)尿和排尿均為反射(fnsh)活動(dòng)，在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調(diào)完成。 當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。第七頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)膀胱排尿正常(zhngchng)功能：-正常情況下儲(chǔ)尿過程：膀胱逼尿肌松弛膀胱頸收縮尿道外括約肌收縮 -正常情況下排尿分為三個(gè)步驟：膀胱充盈時(shí)感覺反饋，（膀胱內(nèi)尿量增加，內(nèi)壓達(dá)15cmH2O（1.47KPa）以上時(shí)刺激膀胱壁的牽張感受器沖動(dòng)沿盆神經(jīng)經(jīng)過腰骶部排尿初級(jí)(chj)反射中樞同時(shí)也達(dá)到腦干和大腦皮質(zhì)的排尿反射高級(jí)中樞產(chǎn)生尿意）逼尿肌收縮，尿道外括約肌松

4、馳，尿液排出。 -正常人的膀胱容量：350550ml，低于100 ml為小膀胱；逼尿肌失代償是可達(dá)到1000 ml。 第八頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)儲(chǔ)尿期基本(JBN)力學(xué)特征膀胱舒張，膀胱內(nèi)壓15cmH2O，無逼尿肌收縮尿道平滑肌及尿道橫紋肌呈持續(xù)收縮， 膀胱內(nèi)壓尿道壓腹壓增加，如咳嗽或做用力動(dòng)作使膀胱壓升高(shn o)時(shí)，尿道壓同步升高(shn o) 上述特征保證：儲(chǔ)尿期膀胱能低壓儲(chǔ)尿、無尿失禁兩個(gè)生理要求。第九頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)排尿(pi nio)期基本力學(xué)特征逼尿肌持續(xù)有力地收縮，膀胱內(nèi)壓迅速上升，尿道平滑肌及尿道橫紋肌、膀胱頸松弛，尿道壓下降。 在整個(gè)排尿期

5、內(nèi)排尿壓尿道壓 上述特征保證：尿線較粗且有力、膀胱完全排空兩個(gè)基本生理(shngl)要求。第十頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)神經(jīng)源性膀胱(PNG GUNG)尿道功能障礙的分類神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙的分類方法很多，在以尿動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)的分類中，Krane-Siroky法較常用：I逼尿肌反射亢進(jìn)： + 括約肌協(xié)同正常； + 外括約肌協(xié)同失調(diào)； + 內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)。II逼尿肌無反射： + 括約肌協(xié)同正常； + 外括約肌痙攣(jn lun)； + 去神經(jīng)支配的外括約?。?+ 內(nèi)括約肌痙攣。第十一頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)神經(jīng)源性膀胱(PNG GUNG)尿道功能障礙的分類 Madersba

6、cher分類方法： 1、逼尿肌過度活躍(huyu)伴括約肌過度活躍(huyu) 2、逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足 3、逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌過度活躍 4、逼尿肌過度活躍伴括約肌活動(dòng)不足第十二頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)SCI者的尿動(dòng)力學(xué)改變 ICS在最新報(bào)告中將神經(jīng)(SHNJNG)源性下尿路障礙者的尿動(dòng)力學(xué)改變分為以下幾種：充盈期： 感覺(gnju)減退或過敏； 植物神經(jīng)感覺； 膀胱容量縮小或增大； 逼尿肌反射亢進(jìn)； 括約肌無反射。 排尿期： 逼尿肌無反射； 外括約肌反射亢進(jìn)； 逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(shtio)； 逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)。SCI患者也不外乎出現(xiàn)上述尿動(dòng)力學(xué)改變，約7

7、0頸髓損傷出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)，60骶髓損傷出現(xiàn)逼尿肌無反射，各類改變有不同程度的交叉重疊。第十三頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)SCI排尿(PI NIO)障礙的臨床表現(xiàn) 神經(jīng)源性下尿路障礙者的臨床表現(xiàn)：充盈期： 逼尿肌反射亢進(jìn)； 逼尿肌反射低下(dxi)或無反射； 膀胱容量縮小或增大； 膀胱感覺過敏； 排尿期： 逼尿肌無反射； 外括約肌反射亢進(jìn)； 逼尿肌-括約肌協(xié)同(xitng)失調(diào)； 逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)。第十四頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)評(píng)定(PNGDNG) 一、詢問病史：排尿障礙特點(diǎn)及是否伴有排便障礙；是否有外傷、手術(shù)(shush)、糖尿病、脊髓炎等病史或用藥史，如抗膽堿能藥物

8、、三環(huán) 類抗抑郁藥、受體阻滯藥等；有無膀胱充盈感、排尿感等膀胱感覺的減退或喪失；飲水和排尿習(xí)慣。第十五頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)評(píng)定(PNGDNG)：二、體格檢查注意血壓、腹肌張力，下腹部有無包塊 、壓痛，膀胱充盈情況；其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如感覺、反射、肌力、肌張力等；其中會(huì)陰部檢查(jinch)很重要，如檢查(jinch)肛門括約肌的張力和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、會(huì)陰部感覺、球海綿體反射等。第十六頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)評(píng)定(PNGDNG) 三、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 血常規(guī)、 尿常規(guī)、 細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌計(jì)數(shù)、藥敏試驗(yàn)、 血尿素氮、血肌酐等檢查。第十七頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)評(píng)定

9、(PNGDNG) 四、特殊檢查 1、尿流動(dòng)力學(xué)檢查 ：檢查項(xiàng)目包括-充盈期膀胱壓力測(cè)定：了解膀胱順應(yīng)性、穩(wěn)定性、本體感覺和膀胱容量(rngling)。括約肌肌電圖檢查（EMG）和靜態(tài)尿道壓力描記（RUPP）：了解尿道功能。影像尿動(dòng)力學(xué)檢查：準(zhǔn)確了解膀胱功能障礙的類型，判斷下尿路有無梗阻和梗阻的水平以及有無輸尿管返流。第十八頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)評(píng)定(PNGDNG) 2、簡(jiǎn)易膀胱容量與壓力測(cè)定方法: 簡(jiǎn)易膀胱容量與壓力測(cè)定方法可以評(píng)估(pn )患者的膀胱逼尿肌及括約肌功能。目前，公認(rèn)的膀胱安全壓力上限是 40cmH2O （1cmH2O =0.098kPa。 第十九頁，共六十四頁。神經(jīng)

10、源性膀胱的康復(fù)評(píng)定(PNGDNG) 2、膀胱容量與壓力簡(jiǎn)易測(cè)定法： 患者仰臥位，無菌法插入三腔氣囊導(dǎo)尿管，固定后在留置導(dǎo)尿管末端連接1個(gè)三通管:一端連接水柱式測(cè)壓裝置，一端連接無菌生理鹽水輸入瓶一端連接引流管。平臥位時(shí)測(cè)壓裝置的零點(diǎn)為恥骨聯(lián)合中點(diǎn)。排空膀胱，注入生理鹽水（速度50/，液體溫度37c）當(dāng)灌注量為50,150,250，350時(shí)觀察測(cè)壓裝置，患者平靜呼吸1分鐘，水壓計(jì)壓面停止波動(dòng)或波動(dòng)范圍(fnwi)相當(dāng)穩(wěn)定，液面高度即為膀胱內(nèi)壓，第二十頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)評(píng)定(PNGDNG) 膀胱壓力容量測(cè)定：包括膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）、逼尿肌壓力。正常壓力容量測(cè)定為：無殘余尿；

11、膀胱充盈期內(nèi)壓一般(ybn)不超過40cmH2O ，順應(yīng)性良好；沒有無抑制收縮；膀胱充盈過程中，最初出現(xiàn)排尿感覺的容量為100ml；膀胱總?cè)萘繛?00-500 ml；排尿及中止排尿受意識(shí)控制。 第二十一頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)評(píng)定(PNGDNG) 排尿期膀胱內(nèi)壓：在膀胱充盈狀態(tài)下，自行排出尿液過程中測(cè)定正常情況(qngkung)下排尿液的膀胱內(nèi)壓為排尿期膀胱壓。正常范圍是4.417.84kPa（4060cmH2O)，高于9.8kPa（100cmH2O）可確定為下尿路梗阻，不足4.0kPa（40cmH2O）提示逼尿肌收縮無力。 第二十二頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)評(píng)定(PNGDN

12、G)： 3、測(cè)定殘余尿量 ：排尿(pi nio)后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。 正常女性殘余尿量不超過50ml， 正常男性不超過20ml。 殘余尿量100ml，需要采用導(dǎo)尿等方法輔助排出。 測(cè)定殘余尿量常用的方法： 導(dǎo)管法和B超法。第二十三頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)評(píng)定(PNGDNG) 4、冰水試驗(yàn) 如果脊髓(j su)中樞以上損傷，向膀胱內(nèi)注入冰水后，數(shù)秒鐘內(nèi)將冰水有力噴出;脊髓中樞以下?lián)p傷，無此反應(yīng)。 第二十四頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)神經(jīng)源性膀胱的治療(ZHLIO)目標(biāo)首要目標(biāo)(mbio) -保護(hù)上尿路的功能（保護(hù)腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓處于安全范圍內(nèi)次要目標(biāo)

13、 -恢復(fù)或部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌 尿系感染，提高生存質(zhì)量。第二十五頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)神經(jīng)(SHNJNG)源性膀胱的處理策略保守治療外科(wik)治療神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)電刺激第二十六頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)神經(jīng)源性膀胱的保守(BOSHU)治療留置導(dǎo)尿排尿意識(shí)訓(xùn)練間隙導(dǎo)尿手法治療(zhlio)藥物治療肉毒毒素注射第二十七頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)脊髓損傷(SNSHNG)膀胱的早期處理脊髓損傷早期損傷水平之下的脊髓處于休克狀態(tài)，因此逼尿肌表現(xiàn)為軟癱。脊髓休克狀態(tài)在數(shù)周至1年左右(zuyu)逐漸恢復(fù)，逼尿肌也從無張力逐漸變?yōu)轺旧霞顾钃p傷特有的

14、逼尿肌反射亢進(jìn)。隨著SCI的病情演變，膀胱尿道功能障礙類型也隨之變化，因此及時(shí)準(zhǔn)確了解膀胱尿道功能障礙類型，是制定正確治療方案的關(guān)鍵，尿動(dòng)力學(xué)檢查在此起著重要的作用。第二十八頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)留置(LI ZH)尿管 急性期脊髓損傷患者通常采取保留導(dǎo)尿以便記錄出入量。為了避免菌尿應(yīng)爭(zhēng)取去除導(dǎo)尿管。要注意(zh y)保持導(dǎo)尿管的正確方向和固定，導(dǎo)尿管方向應(yīng)朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和突然的尿道拉傷。增加液體出入量以保持足夠的尿流，減少尿沉淀。集尿袋應(yīng)注意排空以避免造成尿液返流膀胱。第二十九頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)留置(LI ZH)尿管出入量記錄(jl)：記錄每日出入

15、總量。每日攝水量為2 L左右。假設(shè)非顯性水分蒸發(fā)(皮膚/呼吸)為800 ml，實(shí)際尿量在1200 ml左右。定時(shí)排尿：排尿或?qū)蛎?4 h左右，逐漸增加膀胱容量，每次尿量在300400 ml為宜。禁止尿量超過500 ml/次，以防腎臟返流。第三十頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)間歇開放(KIFNG)導(dǎo)尿留置尿管患者訓(xùn)練時(shí)每隔2小時(shí)開放排尿一次，如果無尿液從尿管外漏出可逐漸延長(zhǎng)至4小時(shí)開放排尿一次，患者出現(xiàn)尿意預(yù)兆如臉紅、寒戰(zhàn)、起雞皮疙瘩或出冷汗時(shí)及時(shí)(jsh)放尿，開放尿管排尿時(shí)，讓患者做正常排尿動(dòng)作。此法適用于SCI后脊髓休克恢復(fù)期逼尿肌無反射患者。第三十一頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康

16、復(fù)留置(LI ZH)尿管的適應(yīng)癥重癥和虛弱不能排空膀胱尿潴留或女性尿失禁應(yīng)用間隙(jin x)導(dǎo)尿術(shù)有困難上尿路受損或膀胱輸尿管反流第三十二頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)留置(LI ZH)尿管的禁忌癥尿路感染膀胱結(jié)石慢性膀胱攣縮陰莖、陰部(ynb)并發(fā)癥，如尿道膿腫、尿瘺、尿道狹窄、附睪或睪丸炎第三十三頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)SCI早期處理(CHL)-間歇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)：一旦病人病情穩(wěn)定，應(yīng)盡快進(jìn)行間歇導(dǎo)尿目的 （1）間歇導(dǎo)尿可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過度充盈。 （2）規(guī)律排出殘余(cny)尿量，減少泌尿系統(tǒng)和 生殖系統(tǒng)的感染。 （3）使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀

17、胱容 量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。第三十四頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)SCI早期(ZOQ)處理-間歇導(dǎo)尿分類：無菌和清潔 -無菌間歇(jin xi)導(dǎo)尿 -清潔間歇導(dǎo)尿 第三十五頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)SCI早期處理(CHL)-間歇導(dǎo)尿方法：采用IC的患者嚴(yán)格限制水的攝入量，每日控制在200ml以內(nèi)，每小時(shí)平均125ml間歇導(dǎo)尿的頻次：兩次導(dǎo)尿間可以自排尿(pi nio)100ml以上，殘余尿300ml以上，每6導(dǎo)尿一次；排尿200ml以上，殘余尿200ml以上，每8導(dǎo)尿一次；殘余尿100-200ml時(shí)，每日導(dǎo)尿1-2次；當(dāng)殘余尿 100ml或未膀胱容量20%以下時(shí)，達(dá)到平衡膀胱，

18、停止導(dǎo)尿。第三十六頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)SCI早期處理(CHL)-間歇導(dǎo)尿禁忌癥：（1）上肢功能障礙不能自行導(dǎo)尿且照顧者不能協(xié)助導(dǎo)尿的患者。 （2）缺乏認(rèn)知導(dǎo)致不能配合插管者或不能按計(jì)劃導(dǎo)尿者。 （3）尿道(niodo)解剖異常，如尿道(niodo)狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻。 （4）可疑的完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤。 （5）膀胱容量小于200ml。第三十七頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)SCI早期處理-間歇(JIN XI)導(dǎo)尿禁忌癥：（6）尿路感染。 （7）嚴(yán)重的尿失禁。 （8）每天攝入大量液體無法(wf)控制者。 （9）經(jīng)過治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者。 （10）下列情

19、況需慎用間歇導(dǎo)尿術(shù)：前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝有尿道支架或人工假體等。第三十八頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)SCI早期處理(CHL)-間歇導(dǎo)尿并發(fā)癥： 尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、 自主神經(jīng)異常反射（多發(fā)生于脊髓損傷平面(pngmin)在T6或以上者）、膀胱結(jié)石等。第三十九頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù) 反射性排尿(PI NIO)訓(xùn)練適應(yīng)癥： 適用于脊髓損傷患者，需要患者手功能允許或照顧者愿意參與訓(xùn)練，以維持和改善反射性排尿。禁忌證：逼尿肌收縮不良 ；引發(fā)(yn f)非協(xié)調(diào)性排尿 ，膀胱內(nèi)壓力長(zhǎng)時(shí)間高于40cmH2O；膀胱-輸尿管反流 ；膀胱

20、容量過小，復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)存在。第四十頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù) 反射性排尿(PI NIO)訓(xùn)練方法： 在導(dǎo)尿(do nio)前半小時(shí)，通過尋找刺激點(diǎn)，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛、擠壓陰蒂（莖）或用手刺激肛 門誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。第四十一頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)逼尿肌收縮誘發(fā)(YUF)訓(xùn)練適應(yīng)癥： 適用于早期逼尿肌反射未恢復(fù)的患者。 方法：尿排空后在膀胱區(qū)頻譜照射15分鐘排尿(pi nio)后用手按摩膀胱區(qū)15分鐘，然后快速灌注5-100C冷生理鹽水500ml再按摩15分鐘，快速排出全部灌注鹽水。在膀胱區(qū)頻譜照射15分鐘第四十二頁，共六十四頁。

21、神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)手法(SHUF)排尿恥骨上扣擊法適應(yīng)癥：適用于骶髓以上損傷但逼尿肌反射存在(cnzi)的患者。方法：用手指在恥骨上區(qū)進(jìn)行有節(jié)奏的輕扣擊，每次扣擊7-8下，間歇3秒，再扣擊7-8下，反復(fù)進(jìn)行2-3分。第四十三頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)手法(SHUF)排尿 Crede法和Valsalva屏氣(bng q)法適應(yīng)癥：適用于骶髓損傷患者，逼尿肌無反射而尿道括約肌無痙攣的患者。方法： Crede法-用手按摩膀胱區(qū)3-5分鐘，用拳頭由臍下3厘米深按壓向恥骨方向滾動(dòng)，動(dòng)作緩慢柔和，同時(shí)囑患者加腹壓幫助尿排出。 Valsalva屏氣法-患者取坐位身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力

22、做排便動(dòng)作幫助尿液排出。第四十四頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)盆底肌鍛煉(DUNLIN)適應(yīng)癥：適用于骶髓水平以上(yshng)損傷有尿失禁患者。方法：患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會(huì)陰及肛門括約?。?，每次收縮維持510s，重復(fù)1020次/組，每日3組。第四十五頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)盆底肌鍛煉(DUNLIN)注意事項(xiàng)：（1）訓(xùn)練前必須做好評(píng)估 ， 以判斷是否 可以進(jìn)行訓(xùn)練 。（2）訓(xùn)練前告知患者或其陪護(hù)訓(xùn)練的目 的 ，提高患者配合的積極性。 （3）訓(xùn)練要以患者不疲勞為宜。 （4）訓(xùn)練時(shí)要密切觀察(gunch)患者的反應(yīng)及變 化，有問題要停止訓(xùn)練。 （

23、5）訓(xùn)練過程中要定時(shí)做好動(dòng)態(tài)評(píng)估和相 關(guān)記錄第四十六頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)藥物(YOW)治療 膽堿能受體激動(dòng)劑（氨甲酰膽堿） 作用：增加膀胱逼尿肌收縮力，提高(t go)膀胱 內(nèi)壓，促進(jìn)排尿功能恢復(fù)。 適用癥：逼尿肌無力患者。 抗膽堿能制劑（托特羅定） 作用：抑制膀胱逼尿肌收縮，降低膀胱內(nèi) 壓，增加膀胱容量及其穩(wěn)定性，改 善尿頻和漏尿癥狀。 適用癥：逼尿肌反射亢進(jìn)患者。第四十七頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)藥物(YOW)治療 腎上腺素能受體阻滯劑（特拉唑嗪，阿夫唑嗪） 作用：松弛膀胱(png gung)頸平滑肌，降低尿道內(nèi)口阻力， 促進(jìn)排尿功能恢復(fù) 適用癥：逼尿肌內(nèi)括約肌不協(xié)同

24、和逼尿肌無力。 骨骼肌松弛劑 作用：緩解尿道外括約肌痙攣 適用癥：逼尿肌外括約肌不協(xié)同以及外括約肌 痙攣的患者。第四十八頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù) 肉毒素注射(ZHSH)尿道外括約肌肉毒素注射： 降低膀胱出口阻力(zl)膀胱壁肉毒素注射： 增大膀胱容積、減少逼尿肌反射亢進(jìn)第四十九頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)神經(jīng)源性膀胱的外科(WIK)治療儲(chǔ)尿障礙的處理-擴(kuò)大膀胱容量的術(shù)式-增加尿道控尿能力術(shù)式排尿(pi nio)障礙的處理-逼尿肌成形術(shù)（腹直肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術(shù)、背闊肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術(shù)）第五十頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)神經(jīng)源性膀胱(PNG GUNG)的神經(jīng)調(diào)節(jié)和電刺激脊髓刺激骶

25、神經(jīng)(shnjng)刺激盆神經(jīng)電刺激盆底肌肉電刺激逼尿肌直接電刺激第五十一頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)盆底肌肉(JRU)電刺激 盆底肌肉(jru)電刺激：是一種非侵入行功能電刺激的方法，將治療電極幫置入直腸或陰道內(nèi)5-7cm，利用電極幫兩端電流刺激盆底肌肉組織，使其產(chǎn)生收縮。第五十二頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)神經(jīng)源性膀胱常見(CHN JIN)并發(fā)癥及處理要點(diǎn)尿路感染：是神經(jīng)病源性膀胱最常見的并發(fā)癥，尿路結(jié)石：10%15%的患者發(fā)生腎積水：10%40%可發(fā)生膀胱輸尿管反流，通常為可逆性，當(dāng)排尿情況改善，剩余(shngy)尿減少，膀胱壓力減低時(shí)有自行好轉(zhuǎn)的可能。還可并發(fā)腎盂腎炎，腎功

26、能衰竭，、腎功能減退第五十三頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)尿路損傷(SNSHNG)、出血的處理要點(diǎn)操作時(shí)動(dòng)作輕柔；選擇合適的導(dǎo)尿管及潤(rùn)滑劑，每天間歇(jin xi)導(dǎo)尿 次數(shù)不超過6次；如尿道損傷或假道形成，一般通過留置導(dǎo)尿（6周左右）和用抗生素（5d左右）可治愈第五十四頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)泌尿系感染(GNRN)的處理SCI病人無癥狀性尿菌陽性者較多見，如每高倍鏡視野白細(xì)胞數(shù)810個(gè)以上(yshng)同時(shí)細(xì)菌數(shù)大于10000,則需要積極治療，通常服用適當(dāng)抗菌素57天即可。病人應(yīng)注意外部清洗，如懷疑有膀胱出口梗阻、輸尿管返流等感染的危險(xiǎn)因素應(yīng)及時(shí)處理。第五十五頁，共六十四頁。神

27、經(jīng)源性膀胱的康復(fù)脊髓損傷病人(BNGRN)的泌尿系結(jié)石男性SCI病人患泌尿系結(jié)石者比女性多見，膀胱結(jié)石多見于SCI最初的3個(gè)月，總的來說在8年之內(nèi)大約36病人可患膀胱結(jié)石，其中27為留置尿管者。結(jié)石形成的危險(xiǎn)(wixin)因素包括泌尿系感染和神經(jīng)完全損傷，膀胱結(jié)石和腎結(jié)石的發(fā)生與留置尿管有關(guān)。近20年來泌尿系結(jié)石的治療有突破性進(jìn)展。第五十六頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)泌尿系結(jié)石(JISH)的處理進(jìn)行早期活動(dòng)；經(jīng)常變換體位，限制飲食中的鈣含量以防結(jié)石形成；治療性站立和步行可以減少骨鈣的丟失，從而減少鈣從泌尿系統(tǒng)的排泄在在無禁忌的情況下，多飲水、勤排尿，每天攝入水量20002500ml保證(

28、bozhng)每天尿量在1500ml以上第五十七頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)腎積水和膀胱(PNG GUNG)輸尿管返流SCI者膀胱輸尿管返流的主要原因?yàn)榈晚槕?yīng)性膀胱伴膀胱內(nèi)壓力明顯升高。膀胱輸尿管返流伴菌尿使泌尿系感染、結(jié)石 、腎積水和腎功能衰竭的危險(xiǎn)性明顯增加。膀胱輸尿管返流的保守治療包括留置尿管并開放，保持膀胱低內(nèi)壓使腎積水經(jīng)輸尿管排出、抗感染、抗膽堿能制劑。保守治療無效時(shí)應(yīng)考慮輸尿管膀胱再吻合術(shù)或注射治療；在術(shù)前應(yīng)行尿動(dòng)力檢查，了解膀胱容量大小。如低順應(yīng)性膀胱伴膀胱容量減低(jind)，在行膀胱輸尿管再吻合術(shù)之時(shí)應(yīng)同時(shí)行腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)，以增加膀胱容量，降低儲(chǔ)尿期膀胱內(nèi)壓力。第五十八頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)腎積水和膀胱輸尿管返流處理(CHL)要點(diǎn) 腎積水：操B超發(fā)現(xiàn)有腎積水存在；選擇合適留置尿管并開放，保持膀胱低內(nèi)壓使腎積水經(jīng)輸尿管排出(pi ch)。復(fù)查B超腎積水消失，方可拔尿管，或間斷夾閉尿管。第五十九頁，共六十四頁。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)膀胱癌的處理(CHL)SC