小兒腹瀉曾瑞峰

1、小兒腹瀉曾瑞峰2002年發(fā)展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.2020/11/42發(fā)病情況年齡：6個月2歲 ， 1歲者約占50%；季節(jié)：四季均可發(fā)病 病毒性秋末、春初 細菌性夏季 非感染性腹瀉 季節(jié)不明顯我國嬰幼兒最常見的疾病之一2020/11/43定義 亦稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素所致的以大便次數(shù)增多和大便

2、形狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病。 臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴重病例伴有脫水、電解質和酸堿平衡紊亂。2020/11/44分類按病因分：感染性：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等；非感染性：飲食性、氣候性、其他因素；按病程分： 急性：2周 遷延性：2周2個月 慢性：2個月2020/11/45 按病情分： 輕：僅有大便次數(shù)、大便性狀改變， 無脫水及水電解質改變或全身癥狀 重：腹瀉伴有脫水和電解質改變和/或 全身感染中毒癥狀2020/11/46消化功能發(fā)育不成熟：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；嬰兒生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質較多，胃腸負擔較重，易發(fā)生消化不良與兒童發(fā)育不成熟有關易感因素2020/11/47免疫

3、系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)2020/11/48嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動及腸道菌群等）和特異性腸道免疫（ IgG，IgM，SIgASIgA）未發(fā)育成熟，對感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。2020/11/49生后3個月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關系（Howie et al 1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染2020/11/410母乳喂養(yǎng)010152025Days% of total faecal micro-organisms人工喂養(yǎng)Days0102030405060708090100% of total faecal mi

4、cro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類桿菌05101520250102030405060708090100051015202550510152025According to Harmsen et al., 2000易腸道菌群失調(diào)；2020/11/411感染性：腸道內(nèi)感染 腸道外感染非感染性：病 因2020/11/412Infected AnimalInfected PersonWaterSusceptible personFood腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞口途徑2020/11/413From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Vi

5、rology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.細菌未知輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其它發(fā)達國家腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒未知欠發(fā)達國家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布病原體2020/11/414病毒： 輪狀病毒（Rotavirus ） 諾沃克病毒（Norwalk virus，又稱Norovirus） 其它病毒：如柯薩奇病毒（Coxsackie）、杯狀病毒(calicivirus) 、 巨細胞病毒 （CMV）、 腺病毒（enteric adenovirus ）、星狀病毒 ( astrov

6、irus)、冠狀病毒( corona-like viruses）、小圓病毒( small round viruses）、ECHO病毒等；2020/11/415細菌：致腹瀉大腸桿菌； 致病性 E. coli EPEC 產(chǎn)毒性 E. coli ETEC 侵襲性 E. coli EIEC 出血性 E. coli EHEC 粘附-集聚性 E. coli EAEC2020/11/416空腸彎曲菌（ Campylobacter jejuni）；耶爾森氏菌（ Yersinia enterocolitica）；其他：沙門氏菌、鼠傷寒、變形桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等；2020/11/417真菌（

7、 Fungi ）：白色念珠菌原蟲（ Protozoa ）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲2020/11/418腸道外感染：(癥狀性腹瀉） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染或其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道2020/11/419降低碳水化合物的轉運和乳糖酶的水平；腸道菌群調(diào)，引起藥物較難控制的腸炎； 腸道直腸局部激惹（如膀胱感染） 長期、大量使用抗生素，致抗生素相關性腹瀉（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD）2020/11/420飲食因素：食物質和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發(fā)性或繼發(fā)性

8、雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。氣候因素：冷-腸蠕動增強熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。非感染性：2020/11/421“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質；“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質分泌過多；“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出；“腸道功能異常”性腹瀉：腸道運動功能異常； 腹瀉常有多種機制共同作用發(fā)病機制2020/11/422病毒性腸炎發(fā)病機理 病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細胞并復制粘膜受累，絨毛被破壞 絨毛縮短 微絨毛腫脹，紊亂并脫落 線粒體、內(nèi)質網(wǎng)膨脹 雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少 葡萄糖鈉與載體結合偶聯(lián)轉

9、運吸收障礙 營養(yǎng)物質吸收減少 部分乳糖分解為小分子的乳酸 滲透壓增加水樣腹瀉 2020/11/423產(chǎn)毒性大腸桿菌 附著到小腸粘膜上進行繁殖 在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子 腸毒素 不耐熱腸毒素 Labile toxin, LT 耐熱腸毒素 stable toxin, ST 腺苷酸環(huán)化酶 鳥苷酸環(huán)化酶 細胞內(nèi)ATP cAMP GTP cGMP 抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌 腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結腸吸收限度 大量水樣腹瀉 激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機理以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例 2020/11/424侵襲性細菌 在腸粘膜侵襲和繁殖炎癥改變 （充血、

10、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍） 水和電解質不能完全吸收 腹瀉便中WBC, RBC大量增加 嚴重中毒癥狀侵襲性腸炎發(fā)病機制2020/11/425食物質、量不當 食物消化吸收障礙而積滯在上消化道 胃酸度下降 腸道下部細菌上移并繁殖 內(nèi)源性感染 發(fā)酵、腐敗 有機酸（乳酸、乙酸）胺類 腸腔內(nèi)滲透壓增高 腸蠕動增強 腹瀉、脫水、電解質紊亂、酸中毒 分解食物 中毒癥狀 肝解毒功能不全 毒素進入血循環(huán) 飲食不當引起腹瀉發(fā)生機理 2020/11/426按病程分類： 急性腹瀉：連續(xù)病程2 周遷延性腹瀉：2周2個月慢性腹瀉：2個月 據(jù)腹瀉的嚴重程度分： 輕型腹瀉 重型腹瀉臨床表現(xiàn)2020/11/427輕型腹瀉：

11、因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便， 黃色或黃綠色，味酸；嘔吐少 見，腹痛輕微； 便檢有大量脂肪球；全身中毒癥狀：無脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無2020/11/428重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質紊亂 消化道癥狀：腹瀉加重，可有粘液血樣便； 嘔吐、厭食、惡心、腹痛、腹脹；明顯的脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調(diào)。全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安，意識朦朧甚至昏迷；2020/11/429脫水 Dehydration不同程度脫水：嘔吐、腹瀉丟失體液與攝入量 不足，使體液總量尤其細胞外液減少不同性質脫水：水、電解質丟失比例不同，造 成體液滲透壓變化，

12、分低滲性、等滲 性、高滲性脫水不同程度脫水：輕、中、重度脫水2020/11/430兒童體液平衡特點：不同年齡的體液分布（占體重的%） 總量 細胞外液 細胞內(nèi)液年齡 血漿 間質液 新生兒 78 6 37 351歲 70 5 25 40214歲 65 5 20 40成人 5560 5 1015 4045 2020/11/431兒童水代謝的特點：水的需要量相對大，交換率高；小兒體表面積相對大，呼吸頻率快；不顯性失水多，對缺水的耐受力差；體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟；2020/11/432兒童脫水判定標準：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、肢溫、 體溫、尿量2020/11/

13、4332020/11/434眼窩凹陷，口唇干燥、皸裂2020/11/435皮膚彈性下降2020/11/436脫水程度及表現(xiàn) 輕度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg （占體重） 5% 5-10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克2020/11/437疾病名

14、稱發(fā)病時間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季624月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾沃克病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎58月多見不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質平衡紊亂?？漳c彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）全年。夏季多見6月2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染49月2歲以下大便次數(shù)可達30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不同病原腹瀉病臨床特點2020/11/438臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實驗室檢查：白細胞：病毒降低 細菌

15、升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血氣：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分離、病毒抗體檢測診斷2020/11/439無菌性腹瀉（生理性）年齡：多為6個月以內(nèi)母乳喂養(yǎng)嬰兒特點： 治療無效，無脫水，生長正常 （主訴與體征不符合） 引入其他食物后，大便轉為正常原因：不清 （近年發(fā)現(xiàn)可能糖不耐受的一種特殊類型）處理 ：無鑒別診斷2020/11/440細菌性痢疾：流行病學特點大便培養(yǎng)：痢疾桿菌生長阿米巴痢疾：大便特點：暗紅色果醬樣便，可查到阿米巴滋養(yǎng)體2020/11/441急性壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹， 頻繁嘔吐； 大便特點：病初黃色稀便或蛋花湯樣 暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴張，腸間 壁增寬，腸壁積氣；2020/11/442原則： 調(diào)整飲食，不主張禁食預防和糾正脫水合理用藥加強護理，對癥治療，預防并發(fā)癥治療2020/11/443飲食療法：減少營養(yǎng)不良發(fā)生不限制飲水；母乳喂養(yǎng)：可適當減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時間，人工喂養(yǎng)：可用腹瀉奶粉（去乳糖） *繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶）缺乏2020/11/444藥物抗生素治療： 病毒性腸炎：不需抗生素治療； 細菌性腸炎：特別是侵襲性腸炎，應早期應用抗生素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、氨芐青霉素等 微生態(tài)制劑：調(diào)整和恢復腸道正常菌群 宜間隔2小