機(jī)械通氣患者的護(hù)理1課件

1、機(jī)械通氣患者的護(hù)理機(jī)械通氣患者的護(hù)理機(jī)械通氣患者的護(hù)理前 言 機(jī)械通氣是臨床用以搶救治療呼吸衰竭的重要措施之一。近年來，隨著對(duì)呼吸生理認(rèn)識(shí)的不斷深入和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，推動(dòng)了機(jī)械通氣技術(shù)和護(hù)理在臨床的迅速發(fā)展。 2020/11/142前 言 機(jī)械通氣是臨床用以搶救治療呼吸衰竭的重要措施之一。近年來，隨著對(duì)呼吸生理認(rèn)識(shí)的不斷深入和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，推動(dòng)了機(jī)械通氣技術(shù)和護(hù)理在臨床的迅速發(fā)展。 2020/11/142一、呼吸機(jī)的相關(guān)知識(shí)定義治療目的適應(yīng)癥相對(duì)禁忌癥呼吸機(jī)與病人的連接方式通氣模式參數(shù)設(shè)置常見報(bào)警原因及處理呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理應(yīng)注意的問題2020/11/143概念機(jī)械通氣（Mechini

2、cal Ventilation）是指用機(jī)械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機(jī)械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機(jī)Ventila-tor或呼吸機(jī)Respirator）。2020/11/144治療目的（1）增加通氣（2）改善換氣（3）減少呼吸肌做功（4）麻醉時(shí)應(yīng)用的一種安全模式2020/11/145適應(yīng)癥各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征（ARDS）慢性呼吸衰竭急性加劇重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài) 小兒心胸外科的術(shù)中術(shù)后通氣支持呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術(shù)， 通常采用高頻通氣支持 2020/11/146禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者 肺大皰低血容量性休克補(bǔ)充

3、血容量者嚴(yán)重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭。2020/11/147呼吸機(jī)與患者的連接面罩經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開2020/11/148面罩2020/11/149氣管插管2020/11/1410氣管切開2020/11/1411常見機(jī)械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）同步間歇指令性通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓（PEEP） 持續(xù)氣道正壓（CPAP）2020/11/1412呼吸機(jī)常用參數(shù)設(shè)置潮氣量VT： 一般6-12ml/kg，肺保護(hù)通氣最常用6-8ml/kg呼吸頻率f：一般為820次/分；新生兒40次/分；嬰幼兒30次/分；學(xué)齡兒20次/分；吸呼比I/E： 11.52

4、.0氧濃度FiO2：一般初始階段選用高濃度，以后漸降至60%以下；2020/11/1413呼吸機(jī)常用參數(shù)設(shè)置吸氣流速： 40-100L/min；觸發(fā)靈敏度trigger：壓力觸發(fā)時(shí)通常為1-2cmH2O；流量觸發(fā)則為1-3 L/min；呼氣末正壓PEEP：常用的PEEP值為3-10 cmH2O，很少超過15 cmH2O。2020/11/1414常見報(bào)警原因及處理低分鐘通氣量報(bào)警原因：自主呼吸模式下病人通氣量不足；氣囊漏氣；管道漏氣；潮氣量過低；呼吸頻率設(shè)置過低；報(bào)警設(shè)置過高處理：設(shè)置適合的潮氣量、呼吸頻率或更改模式，調(diào)整氣囊壓力、檢查管道，設(shè)置合適的呼吸參數(shù)；設(shè)置合適的報(bào)警范圍2020/11/

5、1415常見報(bào)警原因及處理高分鐘通氣量報(bào)警原因：病人緊張、煩躁；呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高頻率通氣；潮氣量設(shè)置過高；呼吸頻率設(shè)置過高；報(bào)警設(shè)置過低處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以抑制病人的過度通氣；提高觸發(fā)靈敏度的數(shù)值；設(shè)置適合的潮氣量、呼吸頻率；設(shè)置合適的報(bào)警范圍2020/11/1416常見報(bào)警原因及處理氣道低壓原因：氣囊漏氣；插管滑出；管路漏氣；報(bào)警設(shè)置不當(dāng)；套管型號(hào)選擇過小處理：調(diào)整氣囊壓力；調(diào)整導(dǎo)管深度或重新插管；檢查管路；設(shè)置合適的報(bào)警范圍2020/11/1417常見報(bào)警原因及處理氣道高壓原因：病人氣道不通暢；咳嗽；支氣管痙攣；人機(jī)對(duì)抗；套管滑入皮下；氣管插管過深；管道扭曲、打折；

6、報(bào)警設(shè)置不當(dāng)處理：吸痰；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑；拍胸片排除異常情況；檢查管路；設(shè)置合適的報(bào)警范圍2020/11/1418常見報(bào)警原因及處理窒息通氣原因：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣處理：增加通氣頻率、改為控制通氣模式、檢查氣道漏氣情況2020/11/1419常見報(bào)警原因及處理氧濃度監(jiān)測(cè)原因：中心供氧不足；氧監(jiān)測(cè)失靈；氧源接頭未連緊處理：通知中心供氧調(diào)整中心供氧壓力；請(qǐng)工程師維修；正確連接氧源2020/11/1420常見報(bào)警原因及處理人機(jī)對(duì)抗原因：通氣不足、缺氧、存在引起過度通氣的疾患、疼痛、 精神緊張、呼吸機(jī)故障處理：清醒者爭取患者配合，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或簡易呼吸器過渡、呼

7、吸治療中出現(xiàn)的問題，原因一時(shí)不清而情況緊急時(shí)先行簡易呼吸器輔助呼吸，同時(shí)積極尋找誘因、 排除管道漏氣、積水，管道扭曲，是否通暢，并給予誘因、 調(diào)整呼吸模式、呼吸機(jī)參數(shù)2020/11/1421常見報(bào)警原因及處理呼吸機(jī)工作異常原因：硬件故障；軟件故障；不明原因的報(bào)警（排除病人及管道因素）處理：立即脫機(jī)，改用呼吸囊過渡；(通知醫(yī)生！)用模擬肺檢查呼吸機(jī)送氣情況；更換呼吸機(jī)；關(guān)閉呼吸機(jī)電源再打開，觀察故障是否依然存在，如存在，請(qǐng)工程師維修2020/11/1422呼吸機(jī)治療期間應(yīng)注意的問題(一)環(huán)境的管理最好有空氣凈化設(shè)施的病室一般病房，定時(shí)開窗通風(fēng)，病房的消毒限制探視與陪住，減少病室內(nèi)流動(dòng)人員注意保持

8、病室溫度在2224 ，濕度在55%65%2020/11/1423呼吸機(jī)治療期間應(yīng)注意的問題（二）人工氣道導(dǎo)管位置的管理氣管插管位置管理氣管插管后最好拍胸片，調(diào)節(jié)插管位置于左、右支氣管分叉即隆突上12cm記錄插管外露長度或插管的深度固定好插管位置，外露長度應(yīng)每8小時(shí)測(cè)量一次并交班氣管切開導(dǎo)管位置管理切口不宜過大過低，否則易脫出固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，固定帶松緊度適中，以與頸部的間隙以一橫指為宜每班檢查固定帶的松緊度固定帶切忌用繃帶2020/11/1424呼吸機(jī)治療期間應(yīng)注意的問題(三)防意外拔管措施妥善固定導(dǎo)管，防其脫出適當(dāng)約束四肢進(jìn)行護(hù)理操時(shí)，尤其是翻身或口腔護(hù)理時(shí)，要專人管理管道，防其脫出在下

9、降床頭或整體降床時(shí)，先取下固定呼吸機(jī)管道的支架，以免強(qiáng)行撥出導(dǎo)管為了保證病人有一定的活動(dòng)空間，固定呼吸機(jī)管道的支架與氣管導(dǎo)管之間應(yīng)留有一定的管道活動(dòng)空間氣囊充氣適度必要時(shí)鎮(zhèn)靜心理護(hù)理2020/11/1425氣管插管的固定1、傳統(tǒng)的方法是將牙墊與氣管導(dǎo)管用兩條長膠布十字交叉固定。2、目前的改良方法：先用膠布固定牙墊與氣管導(dǎo)管,再用兩條布帶雙活結(jié)固定牙墊與導(dǎo)管,分別繞過雙耳上和頸后, 松緊以容一指為宜，可以降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。2020/11/1426氣管插管的固定氣管插管固定器：1、確保插管的定位，通過固定旋紐實(shí)現(xiàn)。 2、特別的咬合板，以保護(hù)插管及病人。 3、扣帶方便、舒適、安全。4、在濕潤的

10、情況下也能保持固定效果，對(duì)老年人、煩躁病人效果較好，可以顯著降低非計(jì)劃性拔管。2020/11/1427氣管切開套管的固定以往多采用布帶固定，布帶吸濕性強(qiáng)，易受痰液、血液等分泌物污染后變硬，頸部受勒壓后導(dǎo)致皮膚發(fā)紅，甚至破潰，頻繁的更換布帶，易造成套管脫出，又增加了護(hù)理工作量。目前使用固定墊，其特征是：中間是柔軟帶，寬度為厘米，柔軟帶兩端各有兩根細(xì)帶與氣管切開導(dǎo)管相連接，柔軟帶套在病人頸后，使用舒適，不傷病人皮膚，固定更牢固安全,可以很好的解決布帶固定帶來的問題。2020/11/1428呼吸機(jī)治療期間應(yīng)注意的問題(四)人工氣道導(dǎo)管脫出的處理氣管插管：導(dǎo)管脫出68cm以內(nèi)時(shí)，吸凈患者口鼻及氣囊上的

11、滯留物后，放出氣囊內(nèi)氣體，將導(dǎo)管插回原深度，若脫出超過68cm時(shí)，拔出氣管插管，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧氣管切開：傷口未形成竇道前即術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，導(dǎo)管脫出時(shí)，一定要請(qǐng)醫(yī)生處理，不可擅自插回。竇道形成后，若導(dǎo)管脫出，吸痰后，放氣囊，插回導(dǎo)管2020/11/1429呼吸機(jī)治療期間應(yīng)注意的問題導(dǎo)管氣囊的管理人工氣道建立后，為了避免口鼻分泌物、胃內(nèi)容物誤吸入氣道和氣囊對(duì)氣道粘膜的損傷，應(yīng)選擇合適的氣囊和氣囊壓力，目前臨床上大多選用高容低壓氣囊，充氣后氣囊內(nèi)壓多不超過25 cm H2O。臨床上確認(rèn)氣囊壓力的方法通常有指觸法、氣囊壓力表測(cè)量法、最小閉合容量技術(shù)和最小漏氣法 2020/11/1430氣囊壓力監(jiān)

12、測(cè)1、以往對(duì)氣囊的壓力監(jiān)測(cè)通常是憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)(手指捏感法) 來確定囊內(nèi)壓的高低。2、近年來,采用專用的氣囊壓力表監(jiān)測(cè)氣囊壓力，且每天監(jiān)測(cè)3次以上，使氣囊壓力在25-30cmH2O之間。既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。2020/11/1431呼吸機(jī)治療期間應(yīng)注意的問題（六）人工氣道的濕化濕化方法：氣道內(nèi)持續(xù)滴注法；霧化吸入加濕法；電熱恒溫濕化裝置；人工鼻常用濕化液：生理鹽水、0.45%的鹽水、2.5碳酸氫鈉 2020/11/1432濕化液的選擇1、以往常用的濕化液是在生理鹽水。2、氣管內(nèi)滴入生理鹽水，不但不能稀釋痰液，

13、而且還會(huì)造成細(xì)支氣管阻塞和感染、支氣管水腫，不利于氣體交換。3、無菌蒸餾水和0.45鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。4 、0.45鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無刺激作用；蒸餾水因不含鹽分對(duì)氣道無刺激。2020/11/1433濕化的方法1、加熱濕化器：采用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕。濕化罐內(nèi)蒸餾水需每天更換，增加了人力和感染的機(jī)會(huì)。2、人工鼻：人工鼻通過呼出氣體中的熱量和水分，對(duì)吸入的氣體進(jìn)行加溫加濕。3、人工鼻具有保證管路干燥，減少細(xì)菌滋生，防止感染的發(fā)生；減少加熱濕化器需加水而多次管路斷開，導(dǎo)致的交叉感染，操作簡單，不需要每日更換的優(yōu)點(diǎn)，因而已廣泛應(yīng)用于臨床。2020/1

14、1/1434濕化的判斷標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重。2020/11/1435文獻(xiàn)建議 不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化，因其可使患者的血氧飽和度在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，降低患者對(duì)缺氧的耐受性。2020/11/1436呼吸機(jī)治療期間應(yīng)注意的問題七）及時(shí)正確吸痰:無菌操作 吸痰前吸氧1-2分鐘吸痰負(fù)壓-50mmHg 吸痰不超過15秒先吸氣管后吸口鼻放氣囊：先吸口咽,放氣囊,換無菌管

15、吸痰痰太粘稠可先氣管內(nèi)滴入3-5ml濕化液吸痰后吸純氧1-2分鐘2020/11/1437吸痰的護(hù)理吸痰管的選擇一次性硅膠管質(zhì)地較軟，且操作方便代替了以前的質(zhì)地較硬的橡膠管。吸痰管的長度要以能夠達(dá)到支氣管水平為佳。2020/11/1438吸痰的護(hù)理吸痰方式：開放式和密閉式1、開放式吸痰：每次吸痰都需要將人工氣道與呼吸機(jī)分離,中斷機(jī)械通氣并使患者氣道與大氣相通,同時(shí)吸痰管也需要暴露在大氣中進(jìn)行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，還會(huì)造成病人的血壓及心律的變化。2、密閉式吸痰：因其具有不中斷呼吸機(jī)治療,避免交叉感染和污染環(huán)境,減輕護(hù)理人員工作量等優(yōu)點(diǎn)而逐步在臨床上廣泛使用。2020/11/1439吸痰的

16、護(hù)理吸痰時(shí)機(jī)1、目前認(rèn)為吸痰間隔時(shí)間應(yīng)視病情而定，如病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度下降，按需吸痰比定時(shí)吸痰更有效。2、一方面可減少對(duì)患者的刺激、粘膜損傷、氣管痙攣等；另一方面，痰量多的患者有時(shí)每隔幾分鐘就要吸痰，這時(shí)如果仍2吸痰則不能及時(shí)徹底清除呼吸道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。2020/11/1440吸痰的護(hù)理吸痰的方法1、常規(guī)吸痰法：將吸痰管反折無負(fù)壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處松開反折部分邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)吸引退出。2、改良吸痰法：每次吸痰時(shí)先吸取氣管套管口的痰液，再將吸痰管反折下插至氣管內(nèi)1517cm處，再上提吸痰管1cm松開反折部分，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，效果更

17、好。 因其降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時(shí)SpO2下降程度，縮短了吸痰時(shí)和吸痰后低氧血癥持續(xù)時(shí)間，減少了氣管粘膜的損傷。2020/11/1441呼吸機(jī)治療期間應(yīng)注意的問題（八）預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生常規(guī)半臥位保持氣囊合適壓力清除氣囊上滯留物加強(qiáng)口腔護(hù)理呼吸機(jī)管路的管理可伸縮萬向接頭的應(yīng)用2020/11/1442強(qiáng)調(diào)洗手！多數(shù)院內(nèi)感染的病原菌主要通過手的接觸傳播，醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)103105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致

18、使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。 尤其是不動(dòng)桿菌屬，一般的洗手液和肥皂不能清除2020/11/1443體 位-常規(guī)半臥位誤吸或滲漏是引起VAP的一重要原因仰臥位是機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，平臥位和長時(shí)間平臥位是誤吸得最危險(xiǎn)因素。半臥位及體位改變可減少反流，促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，從而有效地預(yù)防了VAP發(fā)生。研究證明體位的改變可使VAP的發(fā)生率從仰臥位的38%降低到8%改良式變換體位法(左側(cè)3045半臥位右側(cè)3045，在左右側(cè)位時(shí)床頭仍抬高30)，改良式變換體位法始終保持抬高床頭3045 2020/11/1444保持氣囊合適壓力預(yù)防VAP 循證醫(yī)學(xué)建議

19、氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加46倍 建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20-25cmH2O，從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道。 2020/11/1445清除氣囊上滯留物氣流沖擊法在氣囊放氣的同時(shí)，通過呼吸機(jī)或手動(dòng)皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引 在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物2020/11/1446加強(qiáng)口腔護(hù)理做好評(píng)估、溝通：反復(fù)檢查病人的約束情況，確認(rèn)氣囊無漏氣、氣道封閉良好，查看好氣管導(dǎo)管距門齒的刻度，方可操作。兩人同時(shí)操作，一人

20、按所需刻度固定好導(dǎo)管并吸凈口腔內(nèi)分泌物，之后將吸引器至于口邊備用。另一人按常規(guī)做口腔護(hù)理，做好一側(cè)后將導(dǎo)管移至對(duì)側(cè)同法進(jìn)行操作。更換牙墊重新固定氣管導(dǎo)管?？谇蛔o(hù)理至少每日2次2020/11/1447加強(qiáng)口腔護(hù)理1、口咽部寄殖菌誤吸是機(jī)械通氣病人發(fā)生下呼吸道感染最主要的感染源，因此必須加強(qiáng)口腔護(hù)理。2、目前多采用口腔沖洗法，把病人床頭抬高30度，頭偏向一側(cè)，一名護(hù)士用50ml注射器吸取生理鹽水或洗必泰等沖洗液從高處沖洗牙齒的內(nèi)外面、頰部、咽喉部，另一名護(hù)士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低處吸引，沖洗和吸引同時(shí)進(jìn)行，吸引壓力要低。3、最近認(rèn)為，電動(dòng)牙刷與沖洗法相結(jié)合，效果更佳。2020/11/

21、1448呼吸機(jī)管路的護(hù)理1、以往呼吸機(jī)管路每兩天更換一次。2、目前呼吸機(jī)管路每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，減少了人力和感染的機(jī)會(huì)。3、管路中冷凝水處于最低位，防止返流 ，管路中冷凝水應(yīng)作為感染性廢物及時(shí)清除，不能隨意傾倒在地上，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生。4、研究發(fā)現(xiàn)，7天或更長時(shí)間更換1次呼吸機(jī)管道并不增加VAP的發(fā)生率，反而減少其發(fā)生率；故目前認(rèn)為呼吸機(jī)管道可以7天更換1次 2020/11/1449呼吸機(jī)管路的護(hù)理可伸縮萬向接頭的應(yīng)用萬向接頭中橫管長約10cm，豎管約3-5cm，豎管一端直接與氣切套管口相接，另一端接氧氣。2020/11/1450二、呼吸機(jī)操作流程評(píng)估計(jì)劃評(píng)價(jià)實(shí)施2020/11/14511、氣道是否通暢，有無分泌物 聽診雙肺2、病人的缺氧程度 看口唇、甲床 看血氧飽和度3、仔細(xì)檢查 氣管插管的深度 氣管插管的固定情況 氣管插管的氣囊情況評(píng)估一聽二看三檢查2020/11/1452護(hù)士準(zhǔn)備：洗手、戴口罩。用物準(zhǔn)備：氣源、電源、呼吸機(jī)、一套管道、濕化器、模