食管癌術后護理查房1課件

1、食管癌根治術后護理查房寬城縣醫(yī)院普外科 2016年9月經左胸食管癌根治術術后護理查房時間：2016年9月30日 星期五 8：30地點：普外科病房參加人員：普外科全體護士主持人王：感謝大家都能來參加今天的護理查房，我們今天查房的病歷是46床李$。主要內容1.食管癌的相關知識2.查房目的3.病史簡介4.護理診斷及護理措施5.護理評價6.健康教育7.問題8.總結食管癌是一種常見的消化道癌腫食管癌的發(fā)病率在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌。男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上。我國是世界上食道癌高發(fā)地區(qū)之一我國發(fā)病率以河南省林縣發(fā)病率最高1、化學物質：亞硝胺2、生物因素：如真菌，某些真菌能促使亞硝胺及其前體

2、形成3、缺乏某些微量元素：如鉬、鐵、鋅、氟、硒等4、缺乏維生素：如維生素A、B2、C等5、煙、酒，過燙的和過硬的飲食，口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激6、遺傳易感因素早期表現(xiàn)：食物哽噎感、胸骨后燒灼感、食管內異物感典型表現(xiàn)：進行性吞咽困難晚期表現(xiàn)： 聲音嘶啞-喉返神經 大嘔血-侵犯主動脈 進行性嗆咳、肺部感染-食管氣管瘺1、髓質型;2、蕈傘型：3、潰瘍型：4、縮窄型：我吃東西感覺噎（哽噎），有時候感覺總有東西在食管里（異物感），胸前這 骨頭后面不舒服（胸骨后不適），有時候還疼（胸骨后疼痛）怎么了？治療：以手術為主放射、藥物綜合治療 1、手術療法： 2、放射治療： 3、化學治療：手術種類有：根治性

3、切除術、姑息性切除術其他治療：中醫(yī)治療、基因治療及激光療法等查房目的發(fā)現(xiàn)護理中的不足，及時改進，為病人提供更全面優(yōu)質的護理服務。加強護士對該病的學習，為今后的護理工作做好基墊。通過查房，總結經驗教訓，不斷提升業(yè)務水平，更好的為患者服務。更深入地了解該病相關護理內容；第二發(fā)現(xiàn)護理過程中的不足，及時改進，為病人提供更全面優(yōu)質的護理服務；第三加強護士對該病業(yè)務學習，為今后的護理工作做好基墊。 一般資料 姓名：李& 性別：男 年齡：55歲 婚姻：已婚 職業(yè)：工人 既往史：無 個人史：無 家族史：無病歷簡介下面請責任護士李老師向我們匯報病歷：患者李主因進食后伴梗咽感15天于2016-9-23 9:30入

4、院。入院測量生命體征：T ：36.6，P：66次/分,R：18次/分,BP：160/120mmHg，入院查體：進食后哽咽感，無胸骨后疼痛。給予普外科入院護理常規(guī)，二級護理，普食，自由體位，完善術前檢查，手術治療。病理報告：初步診斷：食管癌病歷簡介患者于2016-9-28 14:10去手術室在全麻下行經左胸食管癌根治術，19:10術畢回房，麻醉未完全清醒，測T36.3，P次60/分，R24次/分，BP184/125mmHg，SPO2 98%。遵醫(yī)囑給予普外科疾病術后護理常規(guī)，一級護理，去枕平臥頭偏向一側，完全清醒后自由體位，面罩吸氧5L/分，綜合心電監(jiān)護，束胸帶，禁食水，胃管、尿管通暢固定，左側

5、胸腔閉式引流管通暢固定，球，抗生素及補液藥物治療，復測血壓165/114mmHg。查房日患者病情生命體征如下： T：37.3,P：90次/分,R：22次/分,BP:136/94mmHg，SPO2 98%.患者神志清楚，精神尚可，呼吸規(guī)則,持續(xù)氧氣吸入2L/分，綜合心電監(jiān)測，監(jiān)測結果均在正常范圍之內，胸帶整潔固定，持續(xù)胃腸減壓通暢有效引出血性液，左胸腔閉式引流管通暢固定，引出血性液，尿管通暢固定，引出深黃色尿液，給予夾畢，咳痰有力，無痰液咳出，受壓皮膚完好。輔助檢查201血常規(guī)示：白細胞*10 9/L，中性粒細胞百分比%。血生化示：鉀2.45mmol/L ，鈉132.4mmol/L，二氧化碳5.

6、8 mmol/L。腎功能示：尿素氮14.97 mmol/L心肌酶譜示：谷草轉氨酶270U/L，乳酸脫氫酶482U/L，肌酸激酶3220U/L，肌酸激酶同工酶735U/L，-羥丁酸脫氫酶376U/L。血清肌鈣蛋白0.01g/L，肝功能示：總膽紅素90.97umol/L,直接膽紅素75.08 umol/L，間接膽紅素15.9 umol/L，總蛋白50g/L，白蛋白2 8g/L，球蛋白22.0 g/L，谷草轉氨酶267U/L，谷丙轉氨酶94 U/L，堿性磷酸酶155 U/L，谷氨酰胺轉移酶283 U/L，血糖12.38mmol/L,總膽汁酸153.2 umol/L，腺苷脫氨酶5 U/L，白球比1.3

7、。血氣分析回報：PH 7.49，PCO2 22.5mmHg,PO2 124 mmHg，cLac 4.2 mmHg,cHCO316.8 mmol/L.術后藥物如下（1）抗生素：0.9%N.S100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g 2 /日（2）抑酸藥物：0.9%N.S 100ml+泮托拉唑鈉 60mg 2/日（3）平喘藥物：多索茶堿葡萄糖注射液100ml 1/日（4）營養(yǎng)、補液藥物： 18AA250ml+丙氨酰谷氨酰胺10g 2/日 10%G.S 500ml+水溶性維生素10ml+胰島素4U 1/日 10%G.S 500ml+氯化鉀15ml +脂溶組合維生素1盒 +胰島素4U 1/日 10%G.

8、S 500ml +復合輔酶0.1mg+氯化鉀15ml +胰島素4U 1/日 中/長鏈脂肪乳注射液250ml 1/日 0.9%N.S500ml+斑蝥酸鈉維生素B6注射液0.5mg 1/日（5）化痰藥物：糜蛋白酶4000u+硫酸慶大霉素8萬U+地塞米松5mg,霧化吸入 2/日 糜蛋白酶4000u 霧化吸入 6/日1、心理護理2、加強營養(yǎng)3、保持口腔衛(wèi)生4、術前呼吸道的準備5、胃腸道準備6、皮膚準備術后主要護理問題：一、營養(yǎng)失調低于機體需要量：與術后進食受限有關二、焦慮與癌癥的恐懼和擔心疾病預后有關三、氣體交換受損與術后臥床，呼吸道痰液不能及時排出有關四、清理呼吸道無效與切口疼痛及咳痰無力有關五、疼

9、痛與手術刺激，病人的耐受性有關六、患者生活自理能力差與術后營養(yǎng)低，管道多，傷口疼痛有關七、潛在并發(fā)癥：感染，出血，吻合口瘺（多發(fā)生在術后510日）一、營養(yǎng)失調低于機體需要量：與術后進食受限有關護理措施： 1、禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持2、必要時給予血漿、蛋白3、監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標，以評估營養(yǎng)狀況。4、進食后應給予富有營養(yǎng)，高蛋白、易消化的食物，少量多餐，餐后2h不要臥床，睡眠時將床頭抬高。二、焦慮與癌癥的恐懼和擔心疾病預后有關護理措施心理護理1、加強與病人及家屬的溝通，了解病人心理狀況，給予心理疏導，講解相關知識。2、為病人提供安靜舒適的環(huán)境，以促進睡眠。3、必要時使用安眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物

10、以保證病人休息。4、爭取患者家屬在心理上、經濟上的積極支持和配合，接觸病人的后顧之憂。三、氣體交換受損與術后臥床，呼吸道痰液不能及時排出有關。護理措施1、記錄患者呼吸頻率、節(jié)律、形態(tài)及變化。2、保持胸腔引流管在位通暢，定時擠捏胸管，觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀。3、指導病人進行有效咳嗽、深呼吸及霧化吸入，能有效排痰。4、幫助病人半臥位，以利于氣體交換。5、指導病人正確及有效的吸氧，監(jiān)測脈氧觀察用氧效果。6、必要時遵醫(yī)囑給予化痰、解痙、消除支氣管炎癥的藥物。四、清理呼吸道無效與切口疼痛有關。護理措施1、評估記錄患者痰液的顏色、量、粘稠度，必要時可留痰標本送檢。2、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，定時給予

11、翻身、拍背。3、指導患者進行有效咳嗽、咳痰時可用手按住傷口，以免震動傷口引起疼痛。4、必要時刺激患者氣管，用手指按壓環(huán)甲膜凹陷處。5、遵醫(yī)囑給予止痛藥。6、必要時給予吸痰。 護理措施1. 提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕患者疼痛。 2. 觀察病人疼痛的部位、性質、程度及持續(xù)時間，必要時使用鎮(zhèn)痛藥。 3.教會病人分散注意力方法，如自我放松術、催眠術、聽音樂等。 4. 病人有輕微咳嗽，指導病人咳嗽時按壓切口處以減輕疼痛。五、疼痛與與手術刺激，病人的耐受性有關六、患者生活自理能力差與術后營養(yǎng)低，管道多，傷口疼痛有關護理措施1、根據患者病情及時評估患者的自理能力。2、根據患者的自理能力

12、，及時評估患者的需要，并給患者提供全方位的生活照料。3、鼓勵患者做力所能及的事情。七、潛在并發(fā)癥：感染護理措施1、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。2、預防交叉感染，在對患者進行操作時應嚴格執(zhí)行無菌操作。3、協(xié)助或指導病人做好口腔護理、會陰護理及皮膚護理。4、加強引流管的護理，妥善固定各管道并仔細觀察各種引流管是否通暢，在更換引流瓶時應執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。5、維持足夠的營養(yǎng)，水分及維生素。6、定時檢測生化指標，按醫(yī)囑使用抗感染藥物。八、潛在并發(fā)癥：出血護理措施1、密切觀察生命體征，觀察胸悶、胸痛是否加劇及病人神態(tài)、呼吸、尿量。2、保持胃管的通暢，持續(xù)有效負壓吸引，觀察引流液的顏色、量及性狀。

13、3、保持胸管、縱膈引流管在位通暢，定時擠捏，觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀。如大于，及時通知醫(yī)生。4、遵醫(yī)囑應用止血藥。九、潛在并發(fā)癥：吻合口瘺護理措施1、告知患者術后禁食的重要性。2、保持胃管在位、通暢，持續(xù)有效的胃腸減壓，并及時觀察引流液的顏色、量及性狀。3、術后57天，患者開始進食后密切觀察胸腔引流液的性狀，如有異常及時通知醫(yī)生。4、鼓勵患者早期下床活動，促進胃腸蠕動的恢復5、密切觀察患者體溫，如有異常及時通知醫(yī)生。護理評價患者對疾病相關知識有所了解，焦慮減輕，睡眠充足患者營養(yǎng)充足患者水電解質平衡，尿量正?；颊呖忍涤辛?，痰液可排出患者無并發(fā)癥的發(fā)生 健康教育飲食指導 飲食：出院后可繼續(xù)

14、半流質飲食，如藕粉、蒸蛋、麥片粥、大米粥、爛糊面等，逐漸由稀變稠，術后一個月左右可過渡到軟食乃至正常飲食。注意少食多餐，根據需要每天可進餐5-8頓，進食時要細嚼慢咽。不要忌口，各種食物只要是清淡、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁煙酒。自我觀察告知患者若有返酸、易飽脹、嗆咳等不適感，是因為切除了食管及大部分胃，加上胃腸排空功能減弱，所以胃腸內的食物和胃液有時會返流到食管引起不適，經過上述的飲食和體位的調整措施后，一般可以緩解。如果有腹瀉癥狀，往往與手術后胃腸功能紊亂有關，除了注意食物要清潔以外，應避免進食油膩食物，以免加重腹瀉癥狀。如果手術傷口有針刺樣疼痛和麻木感，與手

15、術時切斷了胸壁的神經有關，要耐心，數(shù)月后，這種不適感才會慢慢消退。若再次出現(xiàn)吞咽困難提示吻合狹窄，應及時就診。預防對策：不吃發(fā)霉變質食物；不吃過熱、過燙食物，喝茶、喝粥以50以下為好；防止水源污染、改善水質；不吸煙、不飲烈性酒；補充人體所需的微量元素；多吃蔬菜水果，增加對維生素C的攝入。易感人群監(jiān)視，普及防癌知識，提高防癌意識。 預防總結護士長總結：李老師對該病人的病歷已經提出了護理診斷和護理措施，魏艷霞老師提出的問題也值得大家深思，希望大家通過護理查房充實自己的理論與實踐知識，發(fā)現(xiàn)護理中的不足，及時改進，使患者得到更加全面優(yōu)質的服務。魏艷霞老師提出問題：吻合口瘺發(fā)生的時間，表現(xiàn)，怎樣處理？多

16、發(fā)生在術后510天原因：1、食道解剖特點； 2、食管血液供應呈節(jié)段性，易造成吻 合口缺血； 3、吻合口張力太大； 4、感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、脈速、寒戰(zhàn)、WBC甚至休克 吻合口瘺吻合口瘺立即禁食禁飲行胸腔閉式引流遵醫(yī)囑應用抗生素及腸外營養(yǎng)支持嚴密觀察病情，必要時做好術前準備謝謝聆聽護理查房目 錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程

17、序最基本最主要的方法?！耙圆∪藶橹行?，以護理程序為框架”的護理查房 指導思想“以問題為中心”的護理查房 護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調整，是提高護理質量的重要環(huán)節(jié)；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興 趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題 的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。1、對

18、具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業(yè)務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。 護理查房的內容護理查房方法整體護理查房 主題性護理行政查房 案例啟發(fā)式護理教學查房 對比性護理查房 評價性護理查房 個案護理查房 以學生主體的護理教學查房 查房的分類組織形式分類 性質和作用分類內容分類 按性質和作用分類 護理教學查房 護理業(yè)務查房 護理行政查房 護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑

19、的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房 護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、?？谱o理落實情況；結合病例學習國外護理新動態(tài)

20、、新業(yè)務、新技術等。制定查房計劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時限 物品準備 查房人員站位 查房前準備護理業(yè)務查房查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?？茖Ｓ梦?/p>

21、品等，至于床尾。查房人員組成 有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業(yè)務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。 查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。 查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據情況適當延長。 查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主

22、查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎護理是否到位（包括 病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容 評價和指導 主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據護理程序進行評價：護理問題是否確切

23、，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導 指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據疾病或并發(fā)癥的轉歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態(tài)。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。英語護理教學查房 護理教學查房 中文護理教學查房 護理教學查房 中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引

24、導（case based study，CBS）、以問題為基礎（problem based learning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。 中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。 中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。

25、主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。 帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發(fā)言。 舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房 目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共 同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同 時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。按護理查房的內容分類 個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查房 護理科研查房 健康教育查房 護理技術查房 典型病例查房 健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排

26、在下午治療結束后下班前1h內進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。 護理技術查房常用技術查房 由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房

27、效果。新技術查房 查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務、新技術的一條很好的途徑。 護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術作為查房內容。如持續(xù)膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。 舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法 和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續(xù)膀胱 沖洗的注意事

28、項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。科內查房 全院查房 全市查房 醫(yī)護聯(lián)合查房 按組織形式分類 科內查房 目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。一級查房 指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房 專業(yè)組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房 護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。查房注意事項 重視人的特性即整體性 自身理論知識的儲備 科學創(chuàng)新思維 語

29、言交流能力 了解各層次人員的需求程度 護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！Thank You !謝謝！三級護理查房及內科護理 查房示例 三級護理查房 護理查房類型按查房性質分類臨床業(yè)務性查房教學查房常規(guī)評價性查房三級護理查房-臨床 業(yè)務 查房. 是以臨床罕見病例、 特殊危重病例、 復雜大手術、 新業(yè)務、新技術、 特殊檢查、護理工作中 經常遇到的問題及 工作中的經驗教訓等 為主要內容進行的護理查

30、房 三級護理查房-教學 查房. 是由帶教老師按教學大綱 要求,組織護生選擇一種 典型病例或問題為重點而 進行的護理查房 三級護理查房-常規(guī) 評價性 查房. 是通過檢查護理程序的 實施情況,如護理措施的 落實、護理效果等, 從而改進護理方法, 提高護理質量為主要 內容的護理查房 三級護理查房 護理查房類型按護理能級分類 三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長 三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質護理服務 查房 對象. 1、新收危重患者 2、住院期間發(fā)生病情變化或 口頭書面通知病重 病危的患者 3、高危壓瘡患者 院外帶入期以上壓瘡或 院內

31、發(fā)生壓瘡的患者 4、應用新業(yè)務、新技術的患者 查房 對象. 5、疑難或護理效果不佳的患者 6、潛在安全意外事件（如跌倒、 墜床、走失、自殺等）高危 患者 7、治療效果不理想，存在糾紛 隱患的患者 8、特殊患者 三級查房的組織頻次地點一般選擇在患者床旁進行涉及患者隱私及保護性醫(yī)療 問題時不在患者床邊討論， 可以選在示教室進行討論。分管責任護士:查房至少2次/班護理組長/高級責任護士:2次/周護士長:至少1次/周三級查房的組織 查房前 準備. 物品準備： 病歷、血壓計、體溫計、 聽診器及?？铺厥鈾z查用品 電筒、皮尺、文書等 病人準備： 參照“查房對象” 護士準備 環(huán)境準備 查房 程序.聽：初級責任

32、護士向護士長、 高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決 的護理問題時間為約5min三級查房的組織 查房 程序. 查：*高級責任護士對初級責任護士 匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的 護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實 情況*點評護理病歷書寫質量三級查房的組織 查房 程序. 講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級 責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、 及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、 疑難問題提出指導性意見三級查房的組織 查房 程序. 總結：*護士長（或?？谱o士）歸

33、納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路 *糾正不適當?shù)淖o理措施 *結合病例講解國內外護理進展 與前沿信息，重點提示病例的 護理風險與質量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織 查房 程序. 記錄：*記錄人：查房者護士長（或?？谱o士）/高級責任護士 *內容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任 護士查房”，并簽名三級查房的組織 腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性

34、中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腦梗塞（內科護理查房）基本資料患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發(fā)言語不清，左側肌體乏力3天?，F(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予級護理，鼻飼流質，3升

35、/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養(yǎng)腦神經等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內護級。22日神志轉清，但是反應遲鈍。既往史患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。功能性健康型態(tài)健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。功能性健康型態(tài)活動運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發(fā)病后臥

36、床休息。睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)角色關系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應對應激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經濟壓力不重，尚可應付。價值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。心理社會史家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病

37、友關系良好。客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號） ：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌；干燥棒桿菌?？陀^資料電解質（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（