膿毒癥相關(guān)急性腎損傷課件

1、膿毒癥相關(guān)(xinggun)急性腎損傷膿毒癥相關(guān)急性腎損傷膿毒癥相關(guān)急性腎損傷深圳朋友的會(huì)診請(qǐng)求青年男性，因“復(fù)雜腹腔感染”入院心率 135 bpm，血壓 78/42 mmHg血乳酸 4.5 mmol/L外科行闌尾膿腫(nngzhng)切除，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU6小時(shí)無(wú)尿經(jīng)過(guò)擴(kuò)容，6小時(shí)后肌酐上升至 168 umol/L2020/12/242第一頁(yè)，共45頁(yè)。深圳朋友的會(huì)診(hu zhn)請(qǐng)求青年男性，因“復(fù)雜腹腔(fqing)感染”入院心率 135 bpm，血壓 78/42 mmHg血乳酸 4.5 mmol/L外科行闌尾膿腫切除，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU6小時(shí)無(wú)尿經(jīng)過(guò)擴(kuò)容，6小時(shí)后肌酐上升至 168 umo

2、l/L2020/12/242第二頁(yè)，共45頁(yè)。目錄(ml)患者無(wú)尿的病理生理學(xué)機(jī)制？是否符合膿毒癥相關(guān)急性腎損傷？如何監(jiān)測(cè)容量和補(bǔ)液？血液凈化(jnghu)治療是否必要？2020/12/243第三頁(yè)，共45頁(yè)。無(wú)尿的病理(bngl)生理學(xué)腎前性腎性腎后性2020/12/244第四頁(yè)，共45頁(yè)。Kellum JA,Prowle JR. Paradigmsofacute kidney injuryin theintensive caresetting. Nat Rev Nephrol.2018,14(4):217-230.2020/12/245第五頁(yè)，共45頁(yè)。目錄(ml)患者無(wú)尿的病理生理學(xué)機(jī)制

3、？是否符合膿毒癥相關(guān)急性腎損傷？如何監(jiān)測(cè)容量和補(bǔ)液？血液(xuy)凈化治療是否必要？2020/12/246第六頁(yè)，共45頁(yè)。膿毒癥：三頭(sn tu)獸高發(fā)病率高死亡率高治療(zhlio)花費(fèi)高并發(fā)癥發(fā)生率2020/12/247第七頁(yè)，共45頁(yè)。SEPSIS版本升級(jí)前2020/12/248第八頁(yè)，共45頁(yè)。如今(rjn)的SEPSIS感染(gnrn)合并器官功能損害2020/12/249第九頁(yè)，共45頁(yè)。侵襲(qnx)性念珠菌病與急性腎損傷侵襲性念珠菌病容易并發(fā)MODS，其中腎臟是常見(jiàn)的受損器官念珠菌血癥小鼠建模成功后，腎臟組織中念珠菌量顯著增加，并通過(guò)多種途徑（如過(guò)度(gud)炎癥反應(yīng)、氮化

4、應(yīng)激、促進(jìn)細(xì)胞凋亡等）發(fā)揮對(duì)腎臟的損害效應(yīng)Bernhard Hube. Fungal adaptation to the host environment. Current Opinion in Microbiology, 2009, 12:347-349.Pfaller MA, Diekema DJ. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem. Clin Microbiol Rev, 2007, 20: 133-163.2020/12/2410第十頁(yè)，共45頁(yè)。KDIGO分期(fn q)2

5、020/12/2411第十一頁(yè)，共45頁(yè)。急性腎損傷評(píng)價(jià)(pngji)指標(biāo)肌酐、尿量、尿素氮不利于早期診斷當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降50時(shí)才出現(xiàn)(chxin)肌酐升高尿量與腎功能之間關(guān)系無(wú)大宗證據(jù)證實(shí)尿素氮受營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和高分解代謝的影響較大2020/12/2412第十二頁(yè)，共45頁(yè)。2020/12/2413第十三頁(yè)，共45頁(yè)。2020/12/2414第十四頁(yè)，共45頁(yè)。2020/12/2415第十五頁(yè)，共45頁(yè)。2020/12/2416第十六頁(yè)，共45頁(yè)。2020/12/2417第十七頁(yè)，共45頁(yè)。2020/12/2418第十八頁(yè)，共45頁(yè)。2020/12/2419第十九頁(yè)，共45頁(yè)。2020/12/2

6、420第二十頁(yè)，共45頁(yè)。小結(jié)(xioji)肌酐、尿素氮在急性腎損傷早期診斷中的地位受到挑戰(zhàn)新的生物(shngw)標(biāo)志物層出不窮對(duì)于膿毒癥相關(guān)性急性腎損傷的早期診斷，我們還可以做很多2020/12/2421第二十一頁(yè)，共45頁(yè)。目錄(ml)患者無(wú)尿的病理生理學(xué)機(jī)制？是否(sh fu)符合膿毒癥相關(guān)急性腎損傷？如何監(jiān)測(cè)容量和補(bǔ)液？血液凈化治療是否(sh fu)必要？2020/12/2422第二十二頁(yè)，共45頁(yè)。容量(rngling)監(jiān)測(cè)指標(biāo)皮溫、色澤、靜脈充盈程度、尿色、尿量HR、BP、休克指數(shù)尿比重、堿剩余、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血乳酸(r sun)及乳酸(r sun)清除率CVP及變化、高級(jí)

7、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2020/12/2423第二十三頁(yè)，共45頁(yè)。容量(rngling)評(píng)估容量(rngling)評(píng)估要求：動(dòng)態(tài)強(qiáng)調(diào)治療的反應(yīng)性連續(xù)強(qiáng)調(diào)治療的銜接，避免大出大入2020/12/2424第二十四頁(yè)，共45頁(yè)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的智慧(zhhu)液體量生存率肺腎2020/12/2425第二十五頁(yè)，共45頁(yè)。復(fù)蘇液體(yt)選擇熟悉常用復(fù)蘇液體(yt)的特性0.9% NS vs 常用人工膠體Na+濃度為154mmol/LCl-濃度為130154mmol/L復(fù)蘇效果不同2020/12/2426第二十六頁(yè)，共45頁(yè)。如何避免(bmin)補(bǔ)液過(guò)度密切監(jiān)測(cè)容量指標(biāo) 堿剩余、尿比重(bzhng)、紅細(xì)胞壓積、

8、血紅蛋白床邊藝術(shù)動(dòng)態(tài)、連續(xù)監(jiān)測(cè)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)PICCO、Swan-Ganz導(dǎo)管2020/12/2427第二十七頁(yè)，共45頁(yè)。目錄(ml)患者無(wú)尿的病理生理學(xué)機(jī)制？是否符合膿毒癥相關(guān)急性腎損傷？如何監(jiān)測(cè)容量和補(bǔ)液？血液(xuy)凈化治療是否必要？2020/12/2428第二十八頁(yè)，共45頁(yè)。2020/12/2429第二十九頁(yè)，共45頁(yè)。500 Da 5000 Da50000 Da彌 散對(duì) 流壓力吸 附es溶質(zhì)清除(qngch)原理2020/12/2430第三十頁(yè)，共45頁(yè)。關(guān)于(guny)連續(xù)血液凈化的一篇報(bào)道細(xì)胞因子風(fēng)暴2020/12/2431第三十一頁(yè)，共45頁(yè)。Q/A：血液濾過(guò)(l u)可以

9、清除水？鉀離子(lz)？肌酐？IL-6？TNF-？IL-10？分子量：濾過(guò)(l u)物質(zhì)特性截留分子量：濾膜特性2020/12/2432第三十二頁(yè)，共45頁(yè)。種類(lèi)分子量（Da）鉀離子39肌酐113-環(huán)糊精1135白蛋白66458萬(wàn)汶13.0000IgG16.0000代斯20.00002020/12/2433第三十三頁(yè)，共45頁(yè)。廠(chǎng)家百特百特費(fèi)森金寶貝朗旭化成產(chǎn)品分類(lèi)濾器濾器濾器濾器（AN69 膜濾器）濾器（AN69 ST膜濾器）濾器高通量中空纖維透析器型號(hào)Exeltra210PSHF1200Ultraflux AV 600SPrismaflex M150ST60配套/ST100配套Diacap

10、 Acute MAPS900APS900產(chǎn)品號(hào)5007361表面積(m2) 2.11.251.41.50.6/1.01.51.81.8預(yù)充量(ml)1258310010586/11090105105膜內(nèi)徑(um) 200200220240240 （濕）200200200膜厚度(um) 1540355050404545截留分子量(daltons)？650003000035000?650006600066000超濾率（ml/min )4740-142?30-13040-75.340-75.3肌紅蛋白的篩選系數(shù)0.20.55?推薦的血液流量（Ml/min)100-35050-180/75-180膜材

11、料三醋酸纖維膜無(wú)甘油聚砜膜費(fèi)森尤斯聚砜膜丙烯和甲磺酸鈉聚合物聚砜膜聚砜膜聚砜膜外殼材料聚碳酸脂聚碳酸脂兩端密封物聚胺脂聚亞胺脂消毒方法r射線(xiàn)EO流動(dòng)蒸汽蒸汽EOr射線(xiàn)?2020/12/2434第三十四頁(yè)，共45頁(yè)。藥物(yow)明確(mngqu)有益：氨茶堿他汀類(lèi)維生素C前列腺素E中性(zhngxng)：N-乙酰半胱氨酸鈣通道拮抗劑L-精氨酸多巴胺明確有害：速尿甘露醇2020/12/2435第三十五頁(yè)，共45頁(yè)。我們(w men)還能做什么？2020/12/2436第三十六頁(yè)，共45頁(yè)。血紅素加氧酶血紅素加氧酶是血紅素代謝途徑中的起始(q sh)酶和限速酶，通過(guò)抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用，維持

12、應(yīng)激狀態(tài)下細(xì)胞的穩(wěn)定性，是一種重要的生物調(diào)節(jié)物質(zhì)血紅素加氧酶-1是血紅素加氧酶的可誘導(dǎo)形式，在細(xì)胞受到氧化應(yīng)激時(shí)表達(dá)2020/12/2437第三十七頁(yè)，共45頁(yè)。2020/12/2438第三十八頁(yè)，共45頁(yè)。2020/12/2439第三十九頁(yè)，共45頁(yè)。2020/12/2440第四十頁(yè)，共45頁(yè)。小結(jié)(xioji)對(duì)于膿毒癥相關(guān)急性腎損傷的治療維持充足的有效灌注是關(guān)鍵把握血液凈化的適應(yīng)癥某些(mu xi)藥物的腎保護(hù)效應(yīng)2020/12/2441第四十一頁(yè)，共45頁(yè)。深圳患者(hunzh)經(jīng)過(guò)晶體(jngt)液復(fù)蘇心率 95 bpm，血壓 124/78 mmHg血乳酸 2.5 mmol/L未做CRRT尿量 30-40ml/hr肌酐 110 umol/L2020/12/2442第四十二頁(yè)，共45頁(yè)。總結(jié)(zngji)有效灌注(gunzh)不足是膿毒癥相關(guān)急性腎損傷的重要發(fā)病機(jī)制肌酐、尿素氮在急性腎損傷早期診斷中的地位受到挑戰(zhàn)維持充足的有效灌注(gunzh)是治療關(guān)鍵2020/12/2443第四十三頁(yè)，共45頁(yè)。匯報(bào)(hubo)結(jié)束謝謝(xi xie)大家!請(qǐng)各位批評(píng)指正第四十四頁(yè)，共45頁(yè)。內(nèi)容(nirng)總結(jié)膿毒癥相關(guān)急性腎損傷。血乳酸