501內(nèi)科護理學(xué)【講義】 2

1、第七節(jié)心臟瓣膜病病人的護理本節(jié)考點護理措施、臨床類型、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥心臟瓣膜?。╲alvular heart disease）是由于炎癥、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、缺血性壞 死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、犍索、乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致 瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。心室擴大和主、肺小動脈根部嚴重擴張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對 性關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累；其次為主動脈瓣。風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ê喎Q風(fēng)心?。秋L(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，與A族乙型溶血性鏈球菌反復(fù)感染 有關(guān)。主要累及40歲以下人群，女性多于男性。近年來由于人民生活水平的日益提高，居住與工

2、作條件的 不斷改善以及青霉素等藥物在預(yù)防和治療鏈球菌感染的廣泛應(yīng)用，我國風(fēng)心病的人群患病率已有所下降， 但仍是我國最常見的心臟病之一；瓣膜黏液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國呈日益增多趨勢。一、常見臨床類型臨床表現(xiàn)（-）二尖瓣狹窄.病理生理（1）左房衰竭期：在心室舒張時，由于二尖瓣狹窄，使左心房不能正常排空，引起左心房壓力增高，左心 房通過擴張和肥厚來代償，一旦失代償便發(fā)生左房衰竭。（2）右心衰竭期：隨著左房壓力增高，肺靜脈及肺毛細血管壓力亦升高，引起肺淤血，嚴重時可致肺水腫、 肺動脈高壓及右心室壓力增高、右心室肥大至右心衰竭。同時因通過二尖瓣口的血流減少，心排出量降低 導(dǎo)致冠狀動脈及外周動脈灌

3、注減少。.臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難為最常出現(xiàn)的早期病癥，伴有咳嗽、咯血，隨著瓣膜口狹窄加重，出現(xiàn)陣發(fā)性 夜間呼吸困難，嚴重時可致急性肺水腫，此時咳大量粉紅色泡沫痰。因心律失常（尤其是房顫）可致心悸。 因心功能減退，心排出量減少可致乏力、疲勞。右心衰竭時，可因胃腸道淤血和體循環(huán)淤血，出現(xiàn)食欲減 退、腹脹、肝區(qū)疼痛、下肢浮腫。.體檢在心尖區(qū)可觸及舒張期震顫；心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，是最重要的體征；心尖區(qū)第一心音 亢進及二尖瓣開放拍擊音；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、分裂；此外，尚可出現(xiàn)面頰紫紅、唇輕度發(fā)絹，稱“二尖瓣面容”。（二）二尖瓣關(guān)閉不全.病理生理 留神室收縮時，由于二尖瓣不能完全關(guān)閉，大局部

4、血液進人主動脈時，局部血液返流到左心房, 使左心房的充盈度和壓力增加，而左心室的排血量降低。心室舒張時，由于左心房流入左心室的血量較正 常增多。導(dǎo)致左心房和左心室肥大，最后引起左心衰竭，左心衰竭使左心室舒張末期壓力增高，左心房壓 力進一步增高，以致肺淤血和肺動脈壓力增高，引起右心室肥大和衰竭，最后開展為全心衰竭。.臨床表現(xiàn) 輕者可無病癥，較重者出現(xiàn)疲倦、心悸、勞力性呼吸困難等左心功能不全的表現(xiàn)，后期可出現(xiàn) 右心功能不全的表現(xiàn)。.體檢心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音是最重要的體征；心尖搏動增強并向左下移位；第一心音減弱；肺 動脈瓣區(qū)第二心音亢進。（三）主動脈瓣關(guān)閉不全.病理生理 主動脈瓣關(guān)閉不全時，

5、左心室在舒張期不僅接受左心房流入的血液，還要接受由主動脈反流 回來的血液，使左心室負荷增加，肥厚擴張，產(chǎn)生左心衰竭，繼后可引起右心衰竭。假設(shè)反流量大，主動脈 舒張壓顯著降低，可引起冠狀動脈灌注缺乏而產(chǎn)生心絞痛。.臨床表現(xiàn)早期因心排出量增加，病人常主訴心悸，頭部強烈的震動感，亦可出現(xiàn)心絞痛，病情開展到 最后可發(fā)生全心衰竭。.體檢第二主動脈瓣區(qū)可聽到舒張早期嘆氣樣雜音，頸動脈搏明顯，脈壓增大而產(chǎn)生周圍血管征，如毛 細血管搏動征、水沖脈、大動脈槍擊音等。（四）主動脈瓣狹窄.病理生理 由于主動脈瓣狹窄，排血受阻，使左心室后負荷加重，久之使右心室肥大，導(dǎo)致左心功能不 全。.臨床表現(xiàn) 因左心室排血量顯著降

6、低，使冠狀動脈及腦的血流量減少，可出現(xiàn)心絞痛、眩暈、昏厥甚至 猝死。當(dāng)左心功能不全時，出現(xiàn)疲乏、勞力性呼吸困難。.體檢主動脈瓣區(qū)可聽到響亮、粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音是主動脈瓣狹窄最重要的體征，可向頸部傳導(dǎo)。主動脈瓣區(qū)觸及收縮期震顫。（五）聯(lián)合瓣膜病同時具有兩個或兩個以上瓣膜受損時，稱為聯(lián)合瓣膜病。風(fēng)濕性心瓣膜病以二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不 全較常見。二、并發(fā)癥（一）充血性心力衰竭風(fēng)濕性心瓣膜病最常見的并發(fā)癥，是本病就診和致死的主要原因。常因風(fēng)濕活動、妊娠、感染、心律失常、 洋地黃使用不當(dāng)和勞累而誘發(fā)。（二）心律失常以心房顫抖最多見，并發(fā)心房顫抖后常誘發(fā)或加重心力衰竭。（三）亞急性感染性心內(nèi)膜炎可

7、見于主動脈瓣關(guān)閉不全病人，常見致病菌為草綠色鏈球菌。臨床上常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黏膜瘀點、進 行性貧血，病程長的病人可出現(xiàn)脾大、杵狀指等全身感染的表現(xiàn)。心內(nèi)膜贅生物脫落引起周圍動脈栓塞， 其中以腦動脈栓塞最多見。（四）栓塞多見于二尖瓣狹窄伴有房顫的病人，血栓脫落引起周圍動脈栓塞，以腦動脈栓塞最為常見。止匕外，長期臥 床的心力衰竭病人有下肢靜脈血栓形成時，如血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞。三、治療原那么.一般治療預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，定期隨訪。.手術(shù)治療人工瓣膜置換術(shù)為嚴重主動脈關(guān)閉不全的主要治療方法，應(yīng)在不可逆的左心室功能不全發(fā)生之 前進行。四、護理措施（-）減輕心臟負擔(dān).活動與休息按心功能分級安排適當(dāng)?shù)幕顒樱?/p>

8、防止靜脈血栓的形成、增加側(cè)支循環(huán)、保持肌肉功能、防止 便秘。合并主動脈病變者應(yīng)限制活動，風(fēng)濕活動時臥床休息，活動時出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止活動并給予吸 氧 34L / min0.合并主動脈瓣病變應(yīng)限制活動，風(fēng)濕活動時臥床休息。（二）風(fēng)濕的預(yù)防與護理風(fēng)濕活動時應(yīng)注意休息，病變關(guān)節(jié)應(yīng)制動、保暖，并用軟墊固定、防止受壓和碰 撞，可用局部熱敷或按摩，增加血液循環(huán)，減輕疼痛，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑如寒痛樂外敷、口服非留 體抗炎藥如阿司匹林等。（三）心衰的預(yù)防與護理預(yù)防呼吸道感染及風(fēng)濕活動、注意休息、保持大便通暢、嚴格控制人量及靜脈輸液滴速，如發(fā)生心力衰竭 置病人半臥位，給予吸氧，給予低熱量、易消化飲食，少量

9、多餐，適量補充營養(yǎng)，提高機體抵抗力。（四）防止栓塞發(fā)生L指導(dǎo)病人防止長時間盤腿或蹲坐、勤換體位、肢體保持功能位，腿部?；顒颖３旨∪鈴埩?，以防發(fā)生下 肢靜脈血栓。.合并房顫者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。.防止劇烈運動或體位突然改變，以免附壁血栓脫落，動脈栓塞。.觀察栓塞發(fā)生的征兆腦栓塞可引起言語不清、肢體活動受限、偏癱；四肢動脈栓塞可引起肢體劇烈疼 痛、皮膚顏色及溫度改變；腎動脈栓塞可引起劇烈腰痛；肺動脈栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難、發(fā) 絹、咯血、休克等。（五）亞急性感染性心內(nèi)膜炎的護理嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程完成各項無菌操作，預(yù)防風(fēng)濕復(fù)發(fā)；出現(xiàn)亞急 性細菌性心內(nèi)膜炎時應(yīng)注意休息，作血培養(yǎng)以查

10、明病原菌；注意觀察體溫、血紅蛋白、新出血點、栓塞等 情況。合理飲食，補充營養(yǎng)和鐵，提高抗病能力。五、健康教育注意休息及活動的安排，合理飲食，堅持治療，防風(fēng)濕復(fù)發(fā)，加強自我保健，防寒保暖，加強鍛煉，監(jiān)測 體溫。反復(fù)扁桃體炎者，手術(shù)切除。練習(xí)題：1.患者女性17歲，診斷為風(fēng)濕熱1年，醫(yī)生考慮患者病變已侵犯到心臟，風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常見的并發(fā) 癥是A.充血性心力衰竭B.心源性休克C.室性心律失常D.下肢靜脈血栓E.貧血2.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常受累的瓣膜是A.二尖瓣B.肺動脈瓣C.三尖瓣D.靜脈瓣E.主動脈瓣3.在我國，目前引起心房顫抖最常見的病因是A.劇烈運動后B.情緒激動C.急性酒精中毒D.風(fēng)

11、濕性心臟病二尖瓣狹窄E.縮窄性心包炎第八節(jié)感染性心內(nèi)膜炎病人的護理木節(jié)考點病因、并發(fā)癥及護理一病因:主要由鏈球菌和葡萄球菌感染,急性感染性心內(nèi)膜炎主要由金黃色葡萄球菌引起,亞急性感染性心 內(nèi)膜炎由草綠色鏈球菌感染最常見二臨床表現(xiàn)：（一）病癥.發(fā)熱:是感染性心內(nèi)膜炎最常見的病癥.非特異性病癥:脾大、貧血、杵狀指.動脈栓塞：腦栓塞發(fā)生率高（二）并發(fā)癥：心臟并發(fā)癥最常見，細菌性動脈瘤多見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎，神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)有1/3 病人發(fā)生三、輔助檢查：尿常規(guī)顯微鏡下有血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死；紅細胞管型和大量蛋白尿提 示彌漫性腎小球腎炎；血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最有價值

12、的方法四、治療原那么：早期應(yīng)用，充分用藥，靜脈用藥為主，青霉素敏感的細菌治療至少用藥4周五、護理措施：飲食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的半流食，注意補充蔬菜、水果；高熱病人應(yīng)臥 床休息，給與物理降溫和溫水擦浴、冰袋等，采集血標本對于開始治療的亞急性心內(nèi)膜炎病人應(yīng)在第一日 每間隔1小時采血1次，共3次，假設(shè)次日未見細菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療 第九節(jié)心肌疾病病人護理本節(jié)考點臨床表現(xiàn)、體征一、擴張型心肌病常見的心肌病，主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴大，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病 常伴有心律失常、血栓栓塞、病死率極高，也是導(dǎo)致心力衰竭最常見的病因。（一）臨床表現(xiàn)：心

13、臟擴大為主要體征（二）輔助檢查：X線檢查：心影明顯增大，心胸比0.5,肺淤血；心電圖可見心房顫抖，傳導(dǎo)阻滯；超 聲心動圖有心腔輕度擴大，以左心室擴大顯著，后期各心腔均擴大，室壁運動減弱，提示心肌收縮力下降（三）治療原那么：針對充血性心力衰竭和各種心律失常，預(yù)防栓塞赫猝死，提高生活質(zhì)量和生存率；病癥 治療選用受體阻滯劑,從小劑量開始;外科治療可以心臟移植二、肥厚型心肌病是以心室非不對稱性肥厚，并累及室間隔使心室腔變小為特征，以左心室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下 降為基本病態(tài)的心肌病，為青年猝死的常見原因（一）臨床表現(xiàn)：勞力性呼吸困難，有胸痛、心悸、多種形態(tài)的心律失常；室性心律失常、室壁過厚、左

14、室流出道壓力階差大、常是引起猝死的主要危險因素（-）體征：心臟輕度增大，能聽到第四心音，流出道有梗阻的病人可在胸骨左緣第3-4肋間聽到粗糙的 噴射性收縮期雜音，心尖部也?？陕牭绞湛s期雜音（三）輔助檢查：心電圖最常見左心室肥大，病理性Q波；超聲心動圖是主要診斷手段，室間隔的非對稱 性肥厚，舒張期室間隔的厚度與后壁之比21. 3（四）治療：藥物治療建議用受體阻滯劑第十節(jié)心包疾病病人的護理本節(jié)考點：臨床表現(xiàn)、體征、穿刺術(shù)配合一、急性心包炎（一）臨床表現(xiàn);心前區(qū)疼痛是纖維蛋白性心包炎主要病癥，疼痛常與呼吸有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換 體位或吞咽而加重；呼吸困難是心包積液時最突出的病癥；全身病癥有干咳、

15、聲音嘶啞、吞咽困難（二）體征：心包摩擦音：是纖維蛋白性心包炎的典型體征，多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間、座 位時身體前傾，深吸氣最為明顯；心前區(qū)聽到心包摩擦音就可診斷心包炎。急性心臟壓塞可因動脈壓極度 降低、奇脈難以發(fā)覺出來（三）輔助檢查：X線對滲出性心包炎有一定價值，可見心影向兩側(cè)增大、心臟波動減弱或消失，尤其肺 部無明顯充血而心影顯著增大是特征性表現(xiàn)二、縮窄性心包炎是心臟被纖維化或鈣化的心包致密厚實的包圍，使心室舒張期充盈受限而引發(fā)一系列循環(huán)障礙的疾病（一）病因：結(jié)核性心包炎最常見，其次化膿或創(chuàng)傷性心包炎（二）臨床表現(xiàn):常見病癥勞力性呼吸困難,疲乏,食欲缺乏,上腹脹滿或疼痛,體征可見頸靜脈怒張,肝大、 腹水、下肢水腫，心率增快，可見Kussmaul征（吸氣時