慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL) 指南解讀

關(guān)于慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)指南解讀第1頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三CLL概述慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）是一種B淋巴細(xì)胞克隆性增殖的腫瘤性疾病，其特點(diǎn)為成熟形態(tài)的淋巴細(xì)胞在體內(nèi)積聚，使血液和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，進(jìn)而引起淋巴結(jié)、肝、脾腫大，并可累及其他組織器官。CLL與SLL本質(zhì)上是同一種疾病因主要累及部位不同而造成的不同表現(xiàn)形式。所謂的T-CLL現(xiàn)歸為T幼稚淋巴細(xì)胞白血?。═-PLL）NCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南.

2012v3第2頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三CLL流行病學(xué)CLL是西方國(guó)家最常見的白血病之一，約占美國(guó)所有白血病的30%。1男性發(fā)病率高于女性，男女比例約為1.7:1。2美國(guó)每年男女發(fā)病率分別為每十萬(wàn)人6.75和3.65，3歐洲分別為5.87和4.01。4CLL多發(fā)于老年人，中位診斷年齡為70歲，5發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)快速上升。預(yù)計(jì)2013年全球新診斷CLL病例約為15680例，其中男性9720例，女性5960例。11.SiegelR,etal.CACancerJClin2013;63:11-30.2.HernándezJA,etal.Cancer1995;75:381-94.3.YamamotoJF,GoodmanMT.CancerCausesControl2008;19:379-90.4.SantM,etal.Blood2010;116:3724-34.5.SmithA,etal.BrJCancer2011;105:1684-92.第3頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三國(guó)內(nèi)外CLL臨床指南/共識(shí)中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第4頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三內(nèi)容CLL概述及臨床診療指南/共識(shí)CLL指南解讀診斷與評(píng)估推薦治療方案支持治療、療效定義及預(yù)后相關(guān)研究總結(jié)第5頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)外周血B淋巴細(xì)胞≥5×109/L，且≥3個(gè)月；或者B淋巴細(xì)胞＜5×109/L，但骨髓表現(xiàn)為典型的CLL細(xì)胞浸潤(rùn)致血細(xì)胞減少。血涂片中的白血病細(xì)胞特征表現(xiàn)為小的、成熟淋巴細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)少，核致密，核仁不明顯，染色質(zhì)部分聚集。外周血淋巴細(xì)胞中幼稚淋巴細(xì)胞＜55%。血液細(xì)胞學(xué)典型的免疫表型：CD5+、CD23+、CD43+/-、CD10-、CD19+、CD20弱陽(yáng)性、膜表面免疫球蛋白（sIg）弱陽(yáng)性+、細(xì)胞周期蛋白D1（CCND1）-某些病例可能是sIg強(qiáng)陽(yáng)性、CD23-或弱陽(yáng)性、CD20強(qiáng)陽(yáng)性免疫表型NCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南.

2012v3第6頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)的鑒別小淋巴細(xì)胞淋巴瘤：與CLL是同一種疾病的不同表現(xiàn)。具有CLL的組織形態(tài)與免疫表型特征。淋巴結(jié)和/或脾、肝腫大骨髓浸潤(rùn)所致的血細(xì)胞減少外周血B細(xì)胞<5×109/L。中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第7頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三

單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（MBL）的鑒別單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥：健康個(gè)體外周血存在低水平的單克隆B淋巴細(xì)胞。B淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)＜5000/mm3所有淋巴結(jié)均＜1.5cm無(wú)貧血，無(wú)血小板減少無(wú)淋巴組織增殖性疾病的其他臨床癥狀中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第8頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)：CLL積分系統(tǒng)MarkerScorepoints10CD5PositiveNegativeCD23PositiveNegativeFMC7NegativePositivesIgWeakStrongCD22/CD79bWeakStrongCLL：3-5分；非CLL

B-LPD：0-2分CLL典型免疫表型：sIgM±IgD,CD5,CD19,CD20(weak),CD22(weak),CD79a,CD23,CD43,CD11c(weak),CD10-,CCND1-,FMC7±,CD79b±MoreauEJ,etal.AmJClinPathol,1997,108:378第9頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)：CLL相關(guān)檢查基本項(xiàng)目體檢：注意帶有淋巴結(jié)的區(qū)域，包括韋氏環(huán)、肝脾大小體能狀態(tài)B癥狀：盜汗、發(fā)熱、體重減輕CBC、白細(xì)胞分類、血小板計(jì)數(shù)LDH生化常規(guī)乙型肝炎相關(guān)檢測(cè)（如擬用CD20單克隆抗體）MUGA掃描/超聲心動(dòng)圖（如需蒽環(huán)類或蒽二酮為基礎(chǔ)的方案）育齡婦女行妊娠試驗(yàn)（如擬行化療）有助于診斷的檢查免疫球蛋白定量網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接Coombs試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)在開始治療前行胸/腹/盆腔CT（特別是當(dāng)存在淺表淋巴結(jié)腫大和有癥狀提示存在巨大淋巴結(jié)時(shí)）β2-微球蛋白尿酸初始治療時(shí)骨髓活檢（±穿刺涂片）討論生育問(wèn)題和精子儲(chǔ)存PET掃描可協(xié)助引導(dǎo)淋巴結(jié)活檢NCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南.

2012v3第10頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)：CLL分期系統(tǒng)分期描述危險(xiǎn)分級(jí)0淋巴細(xì)胞增多，外周血淋巴細(xì)胞＞15,000/mcL，骨髓淋巴細(xì)胞＞40%低危I0期伴淋巴結(jié)腫大中危II0-I期伴脾大、肝大或肝脾大中危III0-II期伴血紅蛋白＜11.0g/dL或紅細(xì)胞壓積＜33%高危IV0-III期伴血小板＜100,000/mcL高危分期描述A血紅蛋白≥10g/dL以及血小板≥100,000/mm3以及受累淋巴結(jié)區(qū)＜3個(gè)B血紅蛋白≥10g/dL以及血小板≥100,000/mm3以及受累淋巴結(jié)區(qū)≥3個(gè)C血紅蛋白＜10g/dL和/或血小板＜100,000/mm3以及不管受累淋巴結(jié)區(qū)多少Rai分期系統(tǒng)1Binet分期系統(tǒng)21.RaiKR,etal.Blood1975;46:219-34.2.BinetJL,etal.Cancer1981;48:198-206.第11頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三鑒別診斷B幼稚淋細(xì)胞白血?。≒LL）毛細(xì)胞白血病（HCL）套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）

脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）濾泡淋巴瘤（FL）小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）：淋巴結(jié)/脾腫大、無(wú)骨髓浸潤(rùn)所致的血細(xì)胞減少及外周血B細(xì)胞<5109/L。中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第12頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三鑒別診斷：形態(tài)學(xué)特征形態(tài)學(xué)特征CLLB-PLLHCLMCLSMZLFL細(xì)胞大小小中中/大中小很小染色質(zhì)成塊致密疏松/棉絮狀斑點(diǎn)狀致密致密核仁無(wú)/小顯著無(wú)無(wú)/小無(wú)無(wú)核形規(guī)則規(guī)則腎形切跡規(guī)則核裂細(xì)胞質(zhì)甚少中豐富/絨毛中少甚少中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第13頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三鑒別診斷：免疫表型免疫表型CLLB-PLLHCLMCLSMZLFL積分3~50~201~20~20~1CD5++-/+陰性+++-CD23++-/+陰性-/+-/+-/+sIg弱表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)FMC7-/+++++++++++CD79b弱表達(dá)強(qiáng)表達(dá)中等表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)CCND1陰性陰性弱表達(dá)陽(yáng)性陰性陰性中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第14頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三鑒別診斷：FISH

FISHCLLB-PLLHCLMCLSMZLFLdel(13q)40%~50%存在無(wú)存在存在無(wú)del(11q)20%存在無(wú)存在存在無(wú)+1215%罕見罕見/無(wú)罕見無(wú)罕見del(17p)10%50%無(wú)存在罕見無(wú)/罕見t(11;14)無(wú)存在無(wú)無(wú)t(14;18)無(wú)無(wú)無(wú)存在del(7q)/+3無(wú)無(wú)存在無(wú)中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第15頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三治療指征符合下述任何一項(xiàng)即開始治療。進(jìn)行性骨髓衰竭巨脾（左肋緣下6cm）巨塊型淋巴結(jié)腫大（10cm）進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多淋巴細(xì)胞數(shù)（200109/L）自身免疫性溶血性貧血/血小板減少明顯的疾病相關(guān)癥狀：乏力（嚴(yán)重）出汗體重下降非感染性發(fā)熱患者意愿臨床試驗(yàn)不符合治療指征的患者，每2~6個(gè)月隨訪：隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、臨床癥狀、肝脾淋巴結(jié)腫大等。中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第16頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三內(nèi)容CLL概述及臨床診療指南/共識(shí)CLL指南解讀診斷與評(píng)估推薦治療方案支持治療、療效定義及預(yù)后相關(guān)研究總結(jié)第17頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三不伴del(11q)或del(17p)的CLLNCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南.

2012v3第18頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三不伴del(11q)或del(17p)的CLL——體弱或

有明顯合并癥的患者（不耐受嘌呤類似物）苯丁酸氮芥±利妥昔單抗利妥昔單抗（單藥）皮質(zhì)類固醇間斷沖擊治療(NCCN指南推薦)NCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南.

2012v3第19頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三

不伴del(11q)或del(17p)的CLL——一線治療方案年齡≥70歲、或有合并癥的＜70歲的患者：苯丁酸氮芥±利妥昔單抗BR（苯達(dá)莫司汀[第一周期70mg/m2，如可耐受則增加至90mg/m2]、利妥昔單抗）環(huán)磷酰胺、潑尼松±利妥昔單抗阿侖單抗利妥昔單抗氟達(dá)拉濱±利妥昔單抗來(lái)那度胺*克拉屈濱年齡＜70歲、或雖≥70歲但無(wú)明顯合并癥的患者：化學(xué)免疫治療FCR（氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）FR（氟達(dá)拉濱、利妥昔單抗）PCR（噴司他丁、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）BR(NCCN指南推薦)NCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南.

2012v3第20頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三

無(wú)del(17p)或del(11q)、細(xì)胞遺傳學(xué)不明的

初診CLL一線治療推薦存在嚴(yán)重伴隨疾病的虛弱患者（不能耐受氟達(dá)拉濱）：苯丁酸氮芥±潑尼松環(huán)磷酰胺±潑尼松利妥昔單抗單藥皮質(zhì)類固醇沖擊療法≥70歲或存在嚴(yán)重伴隨疾病的＜70歲患者：苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺±潑尼松±利妥昔單抗利妥昔單抗單藥氟達(dá)拉濱+利妥昔單抗氟達(dá)拉濱＜70歲或≥70歲但無(wú)嚴(yán)重伴隨疾病的患者：化學(xué)免疫治療：FCR氟達(dá)拉濱+利妥昔單抗氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺氟達(dá)拉濱苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺±潑尼松±利妥昔單抗(中國(guó)指南推薦)中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第21頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三

不伴del(11q)或del(17p)的CLL——復(fù)發(fā)/難治性

病例治療方案短期緩解（年齡＜70歲、或雖≥70歲但無(wú)明顯合并癥）：化學(xué)免疫治療FCRPCRBR氟達(dá)拉濱+阿侖單抗CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）+利妥昔單抗HyperCVAD（環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、阿霉素、地塞米松與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替）+利妥昔單抗劑量調(diào)整的EPOCH（依托泊苷、潑尼松、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素）+利妥昔單抗OFAR（奧沙利鉑、氟達(dá)拉濱、阿糖胞苷、利妥昔單抗）Ofatumumab來(lái)那度胺±利妥昔單抗阿侖單抗±利妥昔單抗HDMP+利妥昔單抗年齡≥70歲患者的短期緩解：化學(xué)免疫治療減量FCR減量PCRBR（苯達(dá)莫司汀±利妥昔單抗）HDMP（大劑量甲潑尼龍）+利妥昔單抗苯丁酸氮芥±利妥昔單抗（如果用作一線治療）Ofatumumab來(lái)那度胺±利妥昔單抗*阿侖單抗±利妥昔單抗利妥昔單抗的劑量密集方案（2B類推薦）長(zhǎng)期緩解：重復(fù)一線治療方案，直至獲得短期緩解(NCCN指南推薦)NCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南.

2012v3第22頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三

不伴del(11q)或del(17p)的CLL——復(fù)發(fā)/難治性

病例治療方案短期緩解（年齡＜70歲、或雖≥70歲但無(wú)明顯合并癥）：化學(xué)免疫治療FCRPCRBR氟達(dá)拉濱+阿侖單抗CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）+利妥昔單抗HyperCVAD（環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、阿霉素、地塞米松與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替）+利妥昔單抗劑量調(diào)整的EPOCH（依托泊苷、潑尼松、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素）+利妥昔單抗OFAR（奧沙利鉑、氟達(dá)拉濱、阿糖胞苷、利妥昔單抗）Ofatumumab來(lái)那度胺±利妥昔單抗阿侖單抗±利妥昔單抗HDMP+利妥昔單抗年齡≥70歲患者的短期緩解：化學(xué)免疫治療減量FCR減量PCRBR（苯達(dá)莫司汀±利妥昔單抗）HDMP（大劑量甲潑尼龍）+利妥昔單抗苯丁酸氮芥±利妥昔單抗（如果用作一線治療）Ofatumumab來(lái)那度胺±利妥昔單抗*阿侖單抗±利妥昔單抗利妥昔單抗的劑量密集方案（2B類推薦）長(zhǎng)期緩解：重復(fù)一線治療方案，直至獲得短期緩解(NCCN指南推薦)NCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南.

2012v3第23頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三

無(wú)del(17p)或del(11q)、伴del(11q)CLL復(fù)發(fā)/難治

病例治療推薦持續(xù)緩解＜2年且年齡＜70歲或年齡≥70歲無(wú)嚴(yán)重伴隨疾病：化學(xué)免疫治療：FCRCHOP±利妥昔單抗HyperCVAD±利妥昔單抗劑量調(diào)整的EPOCH+利妥昔單抗OFAR苯丁酸氮芥±潑尼松環(huán)磷酰胺±潑尼松持續(xù)緩解＜2年且年齡≥70歲：化學(xué)免疫治療：減量FCRHDMP±利妥昔單抗苯丁酸氮芥±潑尼松環(huán)磷酰胺±潑尼松劑量密集利妥昔單抗新鮮冰凍血漿±利妥昔單抗持續(xù)緩解＞2年：重復(fù)一線治療方案(NCCN指南推薦)中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第24頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三伴del(17p)的CLLNCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南.

2012v3第25頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三伴del(17p)的CLL——一線治療方案FCR（氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）FR（氟達(dá)拉濱、利妥昔單抗）HDMP（大劑量甲潑尼龍）+利妥昔單抗阿侖單抗±利妥昔單抗(NCCN指南推薦)NCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南.

2012v3第26頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三伴del(17p)的CLL——一線治療推薦FCRFRHDMP（大劑量甲潑尼龍）+利妥昔單抗氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺氟達(dá)拉濱苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺±潑尼松±利妥昔單抗(NCCN指南推薦)中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第27頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三

伴del(17p)的CLL——復(fù)發(fā)/難治性病例治療方案阿侖單抗±利妥昔單抗CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）+利妥昔單抗CFAR（環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱、阿侖單抗、利妥昔單抗）HDMP±利妥昔單抗HyperCVAD（環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、阿霉素、地塞米松與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替）+利妥昔單抗Ofatumumab來(lái)那度胺±利妥昔單抗*OFAR（奧沙利鉑、氟達(dá)拉濱、阿糖胞苷、利妥昔單抗）(NCCN指南推薦)NCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南.

2012v3第28頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三伴del(17p)的CLL——復(fù)發(fā)/難治病例治療推薦CHOP±利妥昔單抗HyperCVAD±利妥昔單抗OFARHDMP±利妥昔單抗新鮮冰凍血漿+利妥昔單抗苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺±潑尼松±利妥昔單抗(中國(guó)指南推薦)中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第29頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三伴del(11q)的CLLNCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南.

2012v3第30頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三伴del(11q)的CLL——一線治療方案年齡≥70歲或有合并癥的＜70歲的患者：苯丁酸氮芥±利妥昔單抗BR（苯達(dá)莫司汀[第一周期70mg/m2，如可耐受則增加至90mg/m2]、利妥昔單抗）環(huán)磷酰胺、潑尼松±利妥昔單抗來(lái)那度胺*減量FCR（氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）阿侖單抗利妥昔單抗*年齡＜70歲、或雖≥70歲但無(wú)明顯合并癥的患者：化學(xué)免疫治療FCRBRPCR（噴司他丁、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）(NCCN指南推薦)NCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南.

2012v3第31頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三伴del(11q)的CLL——一線治療推薦≥70歲或存在嚴(yán)重伴隨疾病的＜70歲患者：苯丁酸氮芥±潑尼松±利妥昔單抗環(huán)磷酰胺±潑尼松±利妥昔單抗減量FCR利妥昔單抗氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺氟達(dá)拉濱＜70歲或≥70歲但無(wú)嚴(yán)重伴隨疾病的患者：化學(xué)免疫治療：FCR氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺氟達(dá)拉濱苯丁酸氮芥±潑尼松環(huán)磷酰胺±潑尼松(中國(guó)指南推薦)中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第32頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三伴del(11q)的CLL——復(fù)發(fā)/難治性病例治療方案短期緩解（年齡＜70歲、或雖≥70歲但無(wú)明顯合并癥）：化學(xué)免疫治療FCRPCRBR氟達(dá)拉濱+阿侖單抗CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）+利妥昔單抗HyperCVAD（環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、阿霉素、地塞米松與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替）+利妥昔單抗劑量調(diào)整的EPOCH（依托泊苷、潑尼松、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素）+利妥昔單抗OFAR（奧沙利鉑、氟達(dá)拉濱、阿糖胞苷、利妥昔單抗）Ofatumumab來(lái)那度胺±利妥昔單抗*阿侖單抗±利妥昔單抗HDMP+利妥昔單抗年齡≥70歲患者的短期緩解：化學(xué)免疫治療減量FCR減量PCR苯達(dá)莫司汀±利妥昔單抗HDMP（大劑量甲潑尼龍）+利妥昔單抗苯丁酸氮芥±利妥昔單抗（如果用作一線治療）Ofatumumab來(lái)那度胺±利妥昔單抗*阿侖單抗±利妥昔單抗利妥昔單抗的劑量密集方案（2B類推薦）長(zhǎng)期緩解：重復(fù)一線治療方案，直至獲得短期緩解NCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南.

2012v3第33頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三造血干細(xì)胞移植由于自體造血干細(xì)胞移植療效并不優(yōu)于化學(xué)免疫治療，不推薦采用。異基因造血干細(xì)胞移植是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要為老年患者，僅少數(shù)適合移植。適應(yīng)證：①氟達(dá)拉濱耐藥：對(duì)嘌呤類似物為基礎(chǔ)的治療失敗或治療后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)②具有p53基因異常的患者③伴del(11q)的患者，初始治療失敗或僅獲部分緩解④Richter轉(zhuǎn)化患者。中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第34頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三內(nèi)容CLL概述及臨床診療指南/共識(shí)CLL指南解讀診斷與評(píng)估推薦治療方案支持治療、療效定義及預(yù)后相關(guān)研究總結(jié)第35頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三CLL患者的支持治療類別措施反復(fù)鼻竇肺感染（需靜脈用抗生素或住院治療）給予合適的抗微生物治療檢測(cè)血清IgG，若＜500mg/dl開始每月IVIG(0.3-0.5)g/kg調(diào)整劑量/間隔約500mg/dl以維持最低點(diǎn)水平抗感染預(yù)防如可耐受，建議患者在治療期間及治療后接受嘌呤類似物和/或阿侖單抗治療皰疹病毒（阿昔洛韋或類似物）卡氏肺囊蟲肺炎（復(fù)方新諾明/甲氧芐氨嘧啶或類似物）阿侖單抗：臨床醫(yī)生必須注意巨細(xì)胞病毒激活的高風(fēng)險(xiǎn)自身免疫性血細(xì)胞減少氟達(dá)拉濱治療期間發(fā)生的自身免疫性溶血性貧血（AIHA）：立即停藥，給予治療并避免再次使用氟達(dá)拉濱免疫性血小板減少性紫癜（ITP）：檢查骨髓、明確血小板減少原因純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）：檢測(cè)微小病毒B19和骨髓治療：糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗、IVIG、環(huán)孢素A、脾切除、艾曲波帕或romiplostim（ITP）疫苗接種每年接種流感疫苗每5年接種一次肺炎球菌疫苗（首選Prevnar）避免所有活疫苗，包括帶狀皰疹病毒疫苗（Zoster）血制品輸注根據(jù)所在機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)或公布的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行輸注所有血制品均應(yīng)進(jìn)行照射，以防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。℅VHD）中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第36頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三CLL的療效定義參數(shù)完全緩解部分緩解疾病進(jìn)展A組（腫瘤負(fù)荷）淋巴結(jié)腫大肝大脾大骨髓血淋巴細(xì)胞無(wú)淋巴結(jié)≥1.5cm無(wú)無(wú)細(xì)胞增生正常，淋巴細(xì)胞＜30%，無(wú)B淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)，骨髓細(xì)胞減少定義為CR伴骨髓恢復(fù)不完全（CRi）＜4000/μ/L縮小≥50%縮小≥50%縮小≥50%骨髓浸潤(rùn)或B淋巴細(xì)胞中減少50%較基線值下降≥50%增加≥50%增加≥50%增加≥50%較基線值上升≥50%B組（造血系統(tǒng)功能）未使用生長(zhǎng)因子的血小板計(jì)數(shù)未輸血及未使用生長(zhǎng)因子的血紅蛋白值未使用生長(zhǎng)因子的嗜中性粒細(xì)胞＞100,000/μ/L＞11.0g/dL＞1500/μ/L100,000/μ/L或較基線值上升≥50%11g/dL或較基線值上升≥50%＞1500/μ/L或較基線值上升≥50%較CLL二線治療基線值下降≥50%較CLL二線治療基線值下降≥2g/dL完全緩解（CR）：應(yīng)符合所有標(biāo)準(zhǔn)，以及患者不應(yīng)存在疾病相關(guān)的全身癥狀部分緩解（PR）：至少符合2項(xiàng)A組標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)B組標(biāo)準(zhǔn)疾病穩(wěn)定（SD）：無(wú)疾病進(jìn)展以及至少未取得部分緩解疾病進(jìn)展（PD）：出現(xiàn)任何新的病變，至少符合1項(xiàng)A組標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)B組標(biāo)準(zhǔn)第37頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三療效標(biāo)準(zhǔn)-1參數(shù)CRPRPDA組淋巴結(jié)腫大肝腫大脾腫大PBALCBM反映腫瘤負(fù)荷無(wú)>1.5cm無(wú)無(wú)<4109/L增生正常,L<30%,無(wú)淋巴小結(jié)增生低下則為CRi縮小50%縮小50%縮小50%較基線降低50%增大50%增大50%增大50%較基線升高50%B組PLTHbANC反映造血系統(tǒng)(BM)>100109/L>110g/L>1.5109/L功能>100109/L或較基線升高50%>110g/L或較基線升高50%>1.5109/L或較基線升高>50%較基線降低50%(繼發(fā)于CLL)較基線降低>20g/L(繼發(fā)于CLL)

HallekM,etal.Blood,2008,111:5446第38頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三并發(fā)癥治療Richter綜合征：彌漫大B細(xì)胞/霍奇金淋巴瘤轉(zhuǎn)化的CLL患者，大多數(shù)預(yù)后很差，中位生存期大多不超過(guò)一年，治療建議參照侵襲性淋巴瘤的治療方案。自身免疫性血細(xì)胞減少癥：激素是一線治療。激素?zé)o效的患者可選擇靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）、利妥昔單抗、環(huán)孢素A及脾切除等。感染：感染的防治包括：CLL化療前后病毒、細(xì)菌、真菌感染的預(yù)防和治療；乙肝病毒攜帶者治療中的預(yù)防等。中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第39頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三CLL的預(yù)后因素免疫球蛋白可變區(qū)（IGHV）基因突變以及流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)的指標(biāo)預(yù)后良好預(yù)后不良DNA測(cè)序IGHV突變＞2%突變≤2%流式細(xì)胞術(shù)CD38Zap70＜30%＜20%≥30%≥20%間期細(xì)胞遺傳學(xué)（FISH）預(yù)后不良預(yù)后中等預(yù)后良好del(11q)del(17p)正常+12del(13q)（無(wú)其他細(xì)胞遺傳學(xué)異常）NCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實(shí)踐指南.

2012v3第40頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三隨訪完成誘導(dǎo)治療（一般6療程）達(dá)CR/PR的患者無(wú)需進(jìn)一步治療，應(yīng)該隨訪，包括每3個(gè)月血細(xì)胞計(jì)數(shù)及肝脾、淋巴結(jié)觸診等。應(yīng)該特別注意出現(xiàn)免疫性血細(xì)胞減少癥（AIHA、ITP）、繼發(fā)惡性腫瘤包括骨髓增生異常綜合征、急性髓系白血病及實(shí)體瘤等。中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南.（2011年版）第41頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三內(nèi)容CLL概述及臨床診療指南/共識(shí)CLL指南解讀診斷與評(píng)估推薦治療方案支持治療、療效定義及預(yù)后相關(guān)研究總結(jié)第42頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三

氟達(dá)拉濱與苯丁酸氮芥作為慢性淋巴細(xì)胞

白血病主要治療藥物的比較重度CLL患者（Rai分期III/IV）氟達(dá)拉濱氟達(dá)拉濱+苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥R25mg/m2靜注，每療程第1-5天給藥40mg/m2口服，每療程給藥一次氟達(dá)拉濱：25mg/m2靜注，每療程第1-5天給藥苯丁酸氮芥：40mg/m2口服，每療程給藥一次RaiKR,NEnglJMed2000;343:1750第43頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三氟達(dá)拉濱治療慢性淋巴細(xì)胞性白血病的

療效優(yōu)于苯丁酸氮芥，緩解時(shí)間較長(zhǎng)氟達(dá)拉濱治療的170例患者中，20％，完全緩解，43％部分緩解。氟達(dá)拉濱與苯丁酸氮芥相比，顯著提高CR率(20%vs4%)、PR率(43%vs33%)、中位緩解持續(xù)時(shí)間（25月vs14月）和中位PFS（20月vs14月）RaiKR,NEnglJMed2000;343:1750第44頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三氟達(dá)拉濱和環(huán)磷酰胺(FC)vs氟達(dá)拉濱治療

對(duì)重癥慢性淋巴細(xì)胞白血病的Ⅲ期臨床試驗(yàn)馬軍,慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷、預(yù)后與治療第45頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三

氟達(dá)拉濱和環(huán)磷酰胺（FC）對(duì)del(11q)患者

的初治有很好療效DavidOscie,Haematologica2010;95:1705-1712.氟達(dá)拉濱加用烷化劑可能有助于克服CLL患者中del(11q)造成的不良預(yù)后影響第46頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三環(huán)磷酰胺，氟達(dá)拉濱，阿侖單抗，利妥昔單抗

對(duì)重癥慢性淋巴細(xì)胞白血病患者的搶救治療氟達(dá)拉濱25mg/m2阿侖單抗30mgi.m.利妥昔單抗375mg/m2環(huán)磷酰胺250mg/m2143256-28/30一療程共6個(gè)療程，檢測(cè)指標(biāo)Β2-微球蛋白CD38活檢骨髓穿刺免疫球蛋白定量BadouxXC,etal.Blood2011;118:2085-93.第47頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、阿侖單抗、利妥昔單抗(CFAR)是重癥初治CLL患者的有效補(bǔ)救治療BadouxXC,etal.Blood2011;118:2085-93.ITT人群的總緩解率為65%，其中29%達(dá)到完全緩解。預(yù)計(jì)的無(wú)進(jìn)展生存期為10.6個(gè)月，中位總生存期為16.7個(gè)月。第48頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三氟達(dá)拉濱，環(huán)磷酰胺，利妥昔單抗(FCR)作為

慢性淋巴細(xì)胞白血病初始治療方案的長(zhǎng)期療效氟達(dá)拉濱25mg/m2利妥昔單抗375mg/m2環(huán)磷酰胺250mg/m212-45-28第一療程2-314-28第二-第六療程治療完成后，每3?6個(gè)月進(jìn)行一次患者隨訪，TamCS,etal.Blood2008;112:975-80.第49頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)7分，星期三長(zhǎng)期隨訪顯示，氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔

單抗(FCR)方案作為CLL患者的初始治療療效顯著總緩解率為95%，其中CR72%、淋