抗菌藥物的合理應(yīng)用(內(nèi)科學(xué)生簡)課件

抗菌藥物的合理應(yīng)用吳菊芳華山醫(yī)院抗生素研究所抗菌藥物的合理應(yīng)用各類抗菌藥物簡介適應(yīng)證主要不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的局部應(yīng)用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物在特殊生理狀態(tài)及病態(tài)下應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用的治療注意點(diǎn)用法、療程人體正常菌群和臨床常見致病菌人體不同部位的正常菌群皮膚：葡萄球菌屬、JK群棒狀桿菌、類百喉、綠膿、痤瘡丙酸、厭氧G+c口腔：表皮、溶鏈、肺炎球菌、腸球菌卡他球菌、大腸、流感、乳桿菌、類白喉、真桿菌、厭氧G+c、厭氧G-c、鼻咽腔：葡萄球菌屬、溶鏈、肺炎球菌、流感、大腸、變形、白念珠菌、厭氧c眼結(jié)膜：表葡、Jk棒狀桿菌、丙酸桿菌陰道：乳桿菌、JK棒狀桿菌、大腸、類桿菌、腸球菌、奈瑟球菌、厭氧球菌腸道：大腸、產(chǎn)氣、變形、綠膿、葡萄球菌屬、腸球菌、消化球菌、產(chǎn)氣莢膜、類桿菌、白念珠菌、艾柯病毒、腺病毒前尿道：表葡、Jk棒狀桿菌、非致病抗酸酐菌、腸球菌臨床常見的致病菌G+需氧球菌：金葡、表葡、α-溶血、β-溶血、非溶血鏈球菌、肺炎球菌、腸球菌G-需氧球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌、卡他莫拉菌G-桿菌：腸桿菌科（大腸、肺桿、傷寒、變形、沙雷、志賀菌屬等）、假單胞菌、不動桿菌、流感等G+桿菌：單核細(xì)胞增多性李斯德菌厭氧菌：脆弱擬桿菌、艱難梭菌、產(chǎn)氣莢膜其他：結(jié)核、真菌、支原體、衣原體各類抗菌藥物簡介青霉素類特點(diǎn)：殺菌作用強(qiáng)、毒性低新品種抗菌譜廣、價廉青G大劑量CSF濃度高青G不耐酶過敏反應(yīng)率高根據(jù)抗菌作用特點(diǎn)分類作用于G+球菌：青G、苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林廣譜青霉素：抗菌譜擴(kuò)大到流感桿菌、部分腸桿菌科細(xì)菌氨芐西林、阿莫西林、替莫西林、海他西林、美西林抗假單胞菌：羧芐、呋芐、磺芐、哌拉西林、替卡西林、阿洛西林頭孢菌素類第一代頭孢菌素特點(diǎn)：對G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；對G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿、等有活性對?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF對腎臟有一定毒性藥物：適應(yīng)證：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶產(chǎn)酶金葡菌引起感染敗血癥、心內(nèi)膜炎輕中度呼吸、尿路、皮膚感染、外科手術(shù)的預(yù)防用藥第二代頭孢菌素特點(diǎn)：對G+菌作用與第一代相似，對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好抗菌作用，對綠膿無活性對酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度腎毒性輕藥物：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢西丁適應(yīng)證：敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染

第三代頭孢菌素

特征：對葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對G-

菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，部分品種對銅綠假單胞菌作用良好對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達(dá)一定濃度基本無腎毒性藥物：適應(yīng)證：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、盆腔炎、骨關(guān)節(jié)、中樞感染,頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。各代頭孢菌素特點(diǎn)G+G-綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++碳青霉烯類抗生素特點(diǎn)：碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差藥物：目前在國內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青霉烯類抗生素適應(yīng)證脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆則除上述適應(yīng)證外，尚可用于年齡在3個月以上的細(xì)菌性腦膜炎。?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

?-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（Clavulanic)、舒巴坦（Sulbactam)三唑巴坦（Tazobactam)特點(diǎn)：對?-內(nèi)酰胺酶有較強(qiáng)的抗菌作用增強(qiáng)抗生素的抗菌活性擴(kuò)大對金葡菌及厭氧菌的抗菌譜

阿莫西林——克拉維酸2:!安美丁、力百丁替卡西林——克拉維酸15:1替門汀15：2氨芐西林——舒巴坦2：1優(yōu)立新、舒氨新頭孢哌酮——舒巴坦2：1舒普深哌拉西林——三唑巴坦8：1特治星、他唑仙?內(nèi)酰胺類/?內(nèi)酰胺酶抑制劑適應(yīng)證

本類藥物適用于對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。阿莫西林/克拉維酸適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻竇炎，中耳炎，下呼吸道，泌尿生殖系統(tǒng)感染，皮膚軟組織感染，腹腔、骨、關(guān)節(jié)感染敗血癥等。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。氨基糖苷類特點(diǎn)：抗菌譜廣，主要作用于G-菌，對葡萄球菌有一定作用；對溶鏈、肺球作用不強(qiáng)；對厭氧菌無作用胃腸道吸收差，不易透過血腦屏障具有耳毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用藥物：慶大、卡那、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素、核糖霉素、奈替米星、新霉素、大觀霉素、異帕米星氨基糖苷類適應(yīng)證

中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。中、重度銅綠假單胞菌感染，常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥(非首選)。鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。新霉素口服可用于結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備或局部用藥。巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病。大觀霉素僅適用于單純性淋病。新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)藥物：克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素抗菌譜廣，支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用，對非結(jié)核分支桿菌有作用藥代特點(diǎn)：吸收良好，組織濃度高，半減期長不良反應(yīng)發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低服藥方便，每日一次

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素適應(yīng)癥紅霉素：適用于G+球菌、軍團(tuán)菌、支原體所致呼吸道感染空腸彎曲菌腸炎、厭氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎青霉素過敏者用于風(fēng)濕熱或心內(nèi)膜炎治療炭阻、氣性壞阻、放線菌、梅毒麥地霉素：敏感G+球菌所致支原體所致呼吸道感染和皮膚軟組織感染乙酰螺旋：適應(yīng)癥與麥地霉素相同新大環(huán)內(nèi)酯類：同紅霉素，呼吸、泌尿生殖道、皮膚軟組織感染、克拉霉素可用于幽門螺桿菌萬古霉素特點(diǎn)：主要作用于各種G＋菌包括耐藥金葡菌、腸球菌體內(nèi)分布廣，可透過血腦屏障，CSF中達(dá)有效濃度有明顯耳毒性和一定腎毒性藥物：去甲萬古霉素、萬古霉素適應(yīng)癥：金葡菌（包括MRSA〕及腸球菌所致敗血癥、心內(nèi)膜炎及口服治療難辨梭菌所致偽膜性腸炎萬古霉素適應(yīng)證

萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染：特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于青霉素類過敏者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。喹諾酮類特點(diǎn)：抗菌譜廣，新品種對G－菌具強(qiáng)大抗菌作用，包括對綠膿、金葡菌亦具良好作用，結(jié)核、支原體、衣原體、厭氧菌有作用口服吸收好，部分可靜脈給藥體內(nèi)分布廣，組織濃度高不良反應(yīng)輕，惡心、嘔吐、肝酶升高、偶有頭暈、抽搐適應(yīng)癥：G－菌所致尿感、腸道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、關(guān)節(jié)、皮膚軟組織等感染抗真菌藥物分類多烯類：兩性霉素B、制霉菌素、曲古霉素吡咯類：咪唑類：酮康唑、咪康唑、克霉唑、益康唑三唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素：卡泊芬凈、米卡芬凈氟胞嘧啶其他：青霉素、磺胺類抗真菌感染治療全身用：兩性B、5FC、咪康唑（靜）酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、靜）伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈青G（放線菌）、磺胺（奴卡菌）消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口）局部用：克霉唑、咪康唑、益康唑、制霉菌素金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%軟膏）抗菌藥物的局部應(yīng)用能殺滅及抑制細(xì)菌生長對皮膚無刺激性不易產(chǎn)生過敏大面積燒傷時防止過量吸收致不良反應(yīng)主要用于局部抗菌藥物：新霉素、莫匹羅星、SD-銀抗菌藥物的鞘內(nèi)注射：目前已很少應(yīng)用

慶大：5mg-<10mg/次5mg/次為宜兩性霉素B：0.01-<1mg/次

CSF磺胺、氯霉素、大劑量青G、呋辛、三代頭孢氣溶吸入：目前也很少應(yīng)用

慶大：0.05%-0.1%5ml/次兩性霉素B：0.01%-0.02%5-10ml/次2-3次/天關(guān)節(jié)腔、漿膜腔少用，多數(shù)藥物腔內(nèi)濃度為血濃度的50%

骨濃度克林、林可、磷霉素、氟喹諾酮類抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥：病因未明的嚴(yán)重感染：免疫缺陷、白血病、化療等單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染：敗血癥、中性粒細(xì)胞下降等單一抗菌藥物不能控制的混合感染：細(xì)菌、厭氧菌長期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能者：結(jié)核降低毒性、減少藥物劑量：兩性霉素B+5-FC藥物：青霉素、頭孢菌素、+氨基糖苷類（繁殖期殺菌劑）+（靜止期殺菌劑）特殊生理、病理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期肝腎未發(fā)育成熟、肝酶分泌不足，腎功能較差應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的藥物，包括：氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素，有明確指征時慎用，并血藥濃度監(jiān)測新生兒期禁用四環(huán)素類、喹諾酮類，避免應(yīng)用磺胺藥和呋喃類新生兒期腎功能不完善，注意自腎排出的青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類需減量新生兒體重和組織器官變化快，抗菌藥物宜按日齡調(diào)整給藥方案老年患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退，自腎排出藥量減少，血藥濃度增高，青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類可用正常劑量的2/3-1/2。宜選用毒性低具有殺菌作用的抗菌藥物，青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類為常用藥氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古盡可能避免應(yīng)用有明確指征時慎用，并血藥濃度監(jiān)測妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用A類：妊娠期患者可安全使用B類：有明確指征時慎用青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類、美羅培南、紅霉素、阿奇霉素、磷霉素、兩性霉素B等C類：在確有指征時權(quán)衡利弊決定是否用氟喹諾酮類、亞胺培南、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等D類：避免應(yīng)用：氨基糖苷類、四環(huán)素類肝功能損害時抗菌藥物選用主要經(jīng)肝清除肝功損害時導(dǎo)致毒性反應(yīng)避免使用：氯霉素、利福平、紅酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑主要經(jīng)肝清除但無肝毒性慎用：紅霉素（不包括酯化物）林可、克林主要經(jīng)腎排泄，肝功能損害時不需調(diào)整劑量氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多粘、氟喹諾酮類腎功能損害時抗菌藥物選用不宜應(yīng)用：四環(huán)素類、呋喃類、萘啶酸避免應(yīng)用（劑量必須減少）：氨基糖苷類、萬古、去甲萬古、替考拉寧、多粘、氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑靜脈注射劑可應(yīng)用（劑量適當(dāng)調(diào)整）：羧芐、青霉素、頭孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亞胺培南、美羅培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星可應(yīng)用（按原劑量或略減量）：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、頭孢哌酮、曲松、噻肟、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，