癡呆中醫(yī)診療方案

癡呆中醫(yī)診療方案癡呆中醫(yī)診療方案癡呆中醫(yī)診療方案V:1.0精細整理，僅供參考癡呆中醫(yī)診療方案日期：20xx年X月癡呆中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷：參照中華醫(yī)學會神經病學分會《血管性癡呆診斷標準(草案)》(2002年)。1．血管性癡呆臨床很可能(probable)血管性癡呆(1)癡呆符合DSM—Ⅳ—R的診斷標準，主要表現(xiàn)為認知功能明顯下降，尤其是自身前后對比，記憶力下降，以及2個以上認知功能障礙，如定向、注意、言語、視空間功能、執(zhí)行功能、運動控制等，其嚴重程度已干擾日常生活，并經神經心理學測試證實。(2)腦血管疾病的診斷：臨床檢查有局灶性神經系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、中樞性面癱、感覺障礙、偏盲、言語障礙等，符合CT、MRI上相應病灶，可有/無卒中史。影像學表現(xiàn)：多個腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘腦、基底前腦)，或廣泛的腦室周圍白質損害。(3)癡呆與腦血管病密切相關，癡呆發(fā)生于卒中后3個月內，并持續(xù)6個月以上；或認知功能障礙突然加重、或波動、或呈階梯樣逐漸進展。(4)支持血管性癡呆診斷：①認知功能損害不均勻性(斑塊狀損害)；②人格相對完整；③病程波動，多次腦卒中史；④可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹等體征；⑤存在腦血管病的危險因素?？赡転?possible)血管性癡呆(1)符合上述癡呆的診斷；(2)有腦血管病和局灶性神經系統(tǒng)體征；(3)癡呆和腦血管病可能有關，但在時間或影像學方面證據不足。確診血管性癡呆臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證實不含超過年齡相關的神經原纖維纏結(NFTs)和老年斑(sP)數，以及其他變性疾患組織學特征。排除性診斷(排除其他原因所致的癡呆)(1)意識障礙；(2)其他神經系統(tǒng)疾病所致的癡呆(如阿爾茨海默病等)；(3)全身性疾病引起的癡呆：(4)精神疾病(抑郁癥等)。注：當血管性癡呆合并其他原因所致的癡呆時，建議用并列診斷，而不用“混合性癡呆”的診斷。2.癡呆程度評定：采用臨床癡呆評定表(CDR)進行程度評定，CDR量表=1分為輕度，CDR量表=2分為中度，CDR量表=3分為重度。3.血管源性認知障礙(vase：ularcognitiveimpairment，VcI)：參照Rock—wood診斷標準。患者有獲得性認知障礙，根據病史推斷比以前的認知水平有所下降并得到認知檢查的證實。臨床特點提示為血管源性病因，并至少要滿足以下中的兩項：(1)急性起病；(2)階梯式惡化；(3)波動性病程；(4)有自動恢復期；(5)起病或加重與卒中或低灌注有關(例如：心律失常，術中低血壓)；(6)局灶性神經系統(tǒng)癥狀；(7)局灶性神經系統(tǒng)體征；(8)總體認知檢查正常，但個別項目受損。影像學檢查提示為血管源性，包括：(1)一處或多處皮質或皮質下卒中或出血；(2)腔隙性梗死；(3)白質缺血性改變。VCI可以單獨出現(xiàn)，也可以與其他癡呆形式并存。VCI可以符合或不符合(基于阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD))的)癡呆診斷標準。混合性癡呆的典型表現(xiàn)是一名患者既有AD表現(xiàn)又有臨床和／或影像學缺血病灶表現(xiàn)。VCI可以呈現(xiàn)以下影像模式的一種或幾種的組合：(1)多發(fā)性皮質性卒中；(2)多發(fā)性皮質下卒中；(3)單個關鍵部位卒中；(4)腦室周圍白質改變；(5)未見病灶。認知損害的嚴重程度視疾病對患者功能的影響而定，必須個體化，反映與病前相比的變化程度；(1)極輕度：患者接受治療或通過設備輔助代償認識損害；或者認知損害使患者不能從事復雜的職業(yè)或精細的愛好；(2)輕度：原來能完成的復雜的需要工具的自我照料活動(如：開車、結賬、打電話、服藥)變得難以完成；(3)中度：不能完成中等難度的自我照料活動，如洗澡、散步做家務、做飯、購物或外出行走；(4)重度：不能完成基本的自我照料活動，如上廁所、穿衣、進餐、搬動物體、梳頭。如果患者符合以上條件，但未達到癡呆，則診斷為V—cI：ND，如果患者符合以上條件，而且符合癡呆的診斷標準，則診斷為VD；如果患者病程提示AD，但又有局灶性癥狀和體征，或影像學檢查提示腦缺血，則診斷為MixedAD/VD；但如果有^J)型癡呆的患者僅僅有血管性危險因素，則不能診斷為MixedAD／VDa。（二）證候診斷1.肝腎陰虛，痰瘀阻絡證：多忘善誤，神思不聚，持籌握算差，如昏似慧，多疑寡斷，言辭顛倒，言語重復，言辭貧乏，神情呆滯，表情淡漠，憂愁思慮，庶事皆廢，思維反應遲鈍，忽笑忽哭，舉動不經，頭暈昏沉或頭目眩暈，耳鳴，耳聾，顴紅盜汗，腰膝酸軟，肢體麻木，大便秘結，舌體偏瘦，舌質暗紅或有瘀點瘀斑，苔膩或薄，脈細弦或細數。2.脾腎陽虛，痰瘀阻絡證：神情呆滯，善忘遲鈍，嗜臥懶動，頭昏沉或頭重如裹，神疲，倦怠流涎，面色晄白，氣短乏力，肢體癱軟，手足不溫，納呆，夜尿頻或尿失禁，尿后余瀝不禁，大便黏滯不爽或便溏，舌體胖大，有齒痕，舌質暗紅，或有瘀點，苔膩或水滑，脈沉。3.痰瘀化熱，上擾清竅證：表情呆滯，心緒不寧，躁擾不寧，在病情波動或外感、勞累等誘因下，原有智能障礙核心癥狀波動加重。伴見口干口臭，口苦口渴，面紅尿赤，便干便難，舌質紅或紅絳，舌苔黃厚，苔膩，脈弦或畫數。4.腎精虧虛，髓海不足證：記憶喪失，失認失算，神情呆滯，雙目無神，語聲低怯或終日無語，齒枯，發(fā)焦，倦怠嗜臥，不知饑飽，面容憔悴，咳聲無力，氣急喘促，動則尤甚，骨痿無力，步履蹣跚，舉動不靈，生活不能自理，甚或臥床，舌紅，少苔或無苔，多裂紋，脈沉細弱或脈虛無力。二、治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1.肝腎陰虛，痰瘀阻絡證治法：補益肝腎，化痰通絡。推薦方藥：知柏地黃丸合轉呆定智湯加減。熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、何首烏、肉蓯蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黃柏、荷葉、地龍。中成藥：首烏益智膠囊、銀杏葉片等。2.脾腎陽虛，痰瘀阻絡證治法：健脾益腎、化痰通絡。推薦方藥：還少丹合歸脾湯加減。熟地黃、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、懷牛膝、茯苓、山藥、石菖蒲、遠志、五味子、大棗。中成藥：首烏益智膠囊、銀杏葉片等。3.痰瘀化熱，上擾清竅證治法：清熱化痰，通絡開竅。推薦方藥：滌痰湯合黃連解毒湯加減。膽南星、黃連、制半夏、竹茹、黃芩、石菖蒲、枳實、川芎、梔子、三七粉(沖服)。中成藥：病情波動、加重時可靜脈輸注醒腦靜注射液、苦碟子注射液等中成藥，也可口服牛黃清心丸、安宮牛黃丸、首烏益智膠囊等。4.腎精虧虛，髓海不足證治法：補腎填精，益髓增智。推薦方藥：補腎益髓湯加減。熟地黃、山茱萸、紫河車、龜板膠(烊化)、續(xù)斷、骨碎補、補骨脂、遠志、石菖蒲。中成藥：首烏益智膠囊、健腦補腎丸、銀杏葉片等。（二）針灸療法1.體針療法(1)治法：采用辨經刺井法、顳三針治療。(2)主穴：百會、四神聰、神庭、本神、顳三針、膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關。(3)配穴：少沖、隱白、厲兌、至陰、豐隆、大敦、絕骨等。(4)取穴及操作①取穴顳三針：“顳三針”位于頭顳部。其中第一針通過率谷穴及角孫穴，前者為足太陽、少陽之會，后者為手足少陽之會；第二針通過手、足少陽、陽明之會的懸厘穴及足太陽、少陽之會的曲鬢穴；第三針位于天沖穴附近，該穴為足太陽、少陽之交會穴。②針刺操作頭穴：平刺，針刺得氣后以180～200次/分的頻率捻轉2分鐘，分別在進針后第10分鐘、第20分鐘行針2次，共留針30分鐘。③療程：每日1次，每周針5次。2.腹針療法選穴：中脘、下脘、氣海、關元、商曲（雙）、氣穴（雙）、滑肉門。伴氣短乏力，不思飲食者加梁門、食倉；伴失眠者加下風濕、氣旁；伴抑郁者加天樞；伴頭重如裹、口多流涎者，痰濁壅盛較著者加陰都、中脘上；伴尿失禁者加中極下；伴四肢不溫，形寒肢冷者加章門；伴腰膝酸軟、雙下肢乏力者加氣旁、關元下；病程較久者加氣穴。(三)康復療法一旦病人被確診為癡呆，在積極治療的同時，應盡早全面進行康復訓練，即認知功能訓練與肢體功能訓練，認知功能訓練包括記憶訓練、注意力和集中力訓練、視覺障礙訓練、語言功能訓練、作業(yè)訓練、睡眠訓練等。(四)推拿療法有神經損害局灶體征的患者，可選用不同推拿手法，同時讓患者進行各種改善運動功能的鍛煉。（五）高能生物離子治療該治療模擬了針灸推拿治療原理，經頭皮輸入高能生物離子電流所產生的沖動，作用于大腦皮層，興奮神經系統(tǒng)及神經內分泌系統(tǒng)，通過經絡的聯(lián)系達到活血化淤、通經活絡的作用。可治療癡呆引起的神經衰弱、記憶減退、頭痛、煩躁等。辨證選穴，循經治療，每次20-30分鐘，15-20天一個療程。（六）護理調護1.安全護理患者伴有記憶障礙，當離開病區(qū)時一定要有醫(yī)護人員或家屬陪伴。護士在患者的衣袋內放置表明身份、姓名、年齡、家庭住址和聯(lián)系方式卡片。當患者使用熱水袋時，溫度保持在50℃左右以防燙傷。由于患者的自我保護能力較差，在氣憤、抑郁或意識模糊狀態(tài)下，易發(fā)生意外跌傷、自傷、噎食等，故應注意觀察，嚴加防2.心理護理良好的語言溝通不僅可以促進情感的交流和信息的交換，也容易令患者產生安全感，打開心扉，宣泄郁憤，增加愉快感，對患者的感情和行為均可起到活躍推動的作用。3.飲食調護：平時飲食要多食魚類、蛋類、豆腐、豆油及新鮮蔬菜等，少食肥肉、豬油等。藥茶：刺五加、菊花、山楂、枸杞子、首烏泡水代茶飲。藥酒：菖蒲、枸杞、黃精、黃芪、丹參、刺五加、藏紅花用白酒或黃酒浸泡，每日少量服用。藥粥：核桃肉、龍眼肉、生山楂、紅棗、首烏、山藥、黑芝麻、枸杞等與粳米煮粥服用，痰火者加用苡米、蓮子心。三療效評價(一)評價標準1．中醫(yī)癥狀療效評定標準(參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的療效評定標準)：療效指數=(療前積分一療后積分)÷療前積分×100％①臨床緩解：用藥前、服藥后，癥狀和體征明顯改善(療效指數≥95％)；②顯效：服藥后，癥狀和體征明顯改善(70％≤療效指數<95％)；③有效：服藥后，癥狀和體征有改善(30％≤療效指數<70％)；④無效：服藥后，癥狀和體征無明顯減輕或加重者(療效指數<30％)。2．臨床總體印象、日常生活能力評定標準：臨床總體印象一變化量表；①未評，記0分。②顯著進步，記1分。⑨進步，記2分。④稍進步，記3分。⑤無變化，記4分。⑥稍惡化，記5分。⑦惡化，記6分。⑧嚴重惡化，記7分。Barthel指數(BrothelIndex，BI)：包括10項內容，每個項目根據是否需要幫助及其幫助的程度分為0，5，10，15分四個等級，總分為100分，得分越高，獨立性越好，依賴性越少。3．認知功能評價(ADAS—cog)量表ADAS分為認知(ADAS—Cog)和非認知(ADAS-Ncog)兩部分。認知部分由12個條目組成，評定認知缺陷，評分范圍為0(無錯誤或無損害)～70分(嚴重損害)。非認知部分由7個條目組成，均由測試者參考訪談信息進行臨床評定。每個條目的評分范圍均從0(無損害或未出現(xiàn)癥狀)～5分(嚴重而持久的癥狀)。(二)評價方法l.有效性(1)主要療效指標中醫(yī)癥狀：采用癡呆核心癥狀、周邊癥狀及舌脈觀察量表?；颊弑救思坝H密看護者對患者治療效果的評價內容。認知功能：采用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、畫鐘測驗(CDT)，ADAS—cog評價。(2)次要療效指標非認知特征：采用神經精神指數(NPI)問卷。日常生活能力：采