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文檔簡介
特殊人群高血壓福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)福建省高血壓研究所吳可貴第一頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴高血壓是導致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要的危險因素,是全球最常見的慢性病和當今世界最大的流行病。我國居民高血壓患病率持續(xù)增長,估計現患高血壓2億人。每10個成人中就有2人是高血壓。心腦血管病死亡居我國居民死亡原因首位(shǒuwèi),已成為威脅我國居民健康的重大疾病。心腦血管病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關,控制高血壓是防治心腦血管病的關鍵。第二頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴可歸因于高血壓的疾病(jíbìng)高血壓主動脈瘤破裂(pòl(fā)iè)下肢(xiàzhī)壞疽心衰左室肥厚心肌梗塞高血壓性腦病冠心病腦出血子癇、先兆子癇卒中失明慢性腎病第三頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴在全世界范圍內,每年有1200萬人死于心血管病,相當一部分是與高血壓有關,因此,心血管病特別是高血壓病已是危害人類健康的大敵,更糟的是有許多(xǔduō)人不知道自己有高血壓,或有高血壓又不重視或不規(guī)范治療而過早地死去,死于最有活力、最富成果的中年期,這對國家和社會都是一大損失。第四頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴在中國目前腦血管病患病率為491.8/10萬,居世界之首;每年(měinián)新發(fā)生病人150萬人;年死于腦卒中者100萬人;現存的腦血管病人約500—600萬,遺留輕重不等的偏癱、失語和癡呆等殘疾,其中70%不同程度喪失勞動力,生活不能自理,使社會、家庭負擔沉重。第五頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴高血壓是可以控制的,大多數患者需要(xūyào)長期治療。降壓治療的好處得到公認,降低高血壓患者的血壓水平,可明顯減少腦卒中風險及心臟病風險。當前,我國高血壓防治的首要任務是提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。超重/肥胖或腹型肥胖,高鹽飲食,長期過量飲酒,長期精神過度緊張是高血壓發(fā)病的可改變的危險因素。因此,高血壓的檢出、診斷評估、治療和管理工作至關重要。第六頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴定期體格檢查、定期測量血壓
91年全國對949204人群進行血壓普查,只有53.53%的人曾經測量過血壓,有將近一半的人從來沒有測量過血壓。反映定期測量血壓及早發(fā)現高血壓病人是很重要(zhòngyào)的。近幾年調查顯示:高血壓知曉、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%,仍處于較低水平,值得引起重視。第七頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴發(fā)現高血壓要長期堅持治療
國際上人們對一組62599例輕度高血壓病人有否治療進行7年隨訪觀察,結果發(fā)現堅持治療組,中風危險減少28.6%,腦卒中死亡減少39.8%。臨床試驗還提示,降壓治療能減少35—45%中風事件,20—25%心肌梗死,超過(chāoguò)50%的心衰。所以長期堅持治療,對減少并發(fā)癥和死亡的發(fā)生具有重要意義。第八頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴治療目標:1.高血壓治療主要目標是血壓達標,以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險。2.目標血壓:
普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下;老年(≥65歲)高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下;年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg以下。如能耐受,以上(yǐshàng)全部患者的血壓水平還可進一步降低,建議盡可能降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定,但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時應予以關注。第九頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴
高血壓藥物治療(zhìliáo)的時機高血壓初步診斷后,均立即采取治療性生活方式干預。3級高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高?;颊?,立即開始并長期藥物治療。1-2級高血壓患者伴頭暈等不適癥狀的,考慮小劑量藥物治療;如無癥狀,則仔細評估有關危險因素、靶器官損害及伴發(fā)臨床疾患,危險分層屬高危的,立即藥物治療;屬中危的,則隨訪1個月內,2次測量血壓,如平均血壓≥140/90mmHg者,則開始藥物治療;屬低危的,則隨訪3個月內,多次測量血壓,如平均血壓≥140/90mmHg者,考慮開始藥物治療;如血壓<140/90mmHg的繼續(xù)監(jiān)測血壓。
第十頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴高血壓非藥物(yàowù)治療目標合理膳食:減少鈉鹽,每人每日食鹽量逐步降至6g;控制總熱量;減少膳食脂肪;多吃新鮮蔬菜和水果;增加膳食鈣攝入。適量運動:每周3~5次,每次持續(xù)30分鐘左右。控制體重:BMI(kg/m2)<24;腰圍:男性<90cm;女性<85cm。戒煙限酒:限制飲酒,白酒(báijiǔ)<1兩/日,葡萄酒<2兩/日,啤酒<5兩/日。心理平衡:減輕精神壓力,保持平衡心理。高血壓第十一頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴中國居民平衡膳食中的要求:
18-59歲男子,相當于每天攝入的食物量約為谷類300克,蔬菜400克,水果300克,肉禽和魚蝦150克,蛋類50克,豆和豆制品40克,奶和牛奶制品300克,油脂25克。成人(chéngrén)女子每天需攝入的食物量約為谷類250克,蔬菜300克,水果200克,肉禽和魚蝦100克,蛋類25克,豆和豆制品30克,奶和牛奶制品300克,油脂25克。第十二頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴高血壓的藥物治療
凡非藥物治療,不能使血壓控制在正常范圍時,一定(yīdìng)要在??漆t(yī)師指導下,應用藥物進行治療。在應用藥物治療過程中,從小劑量開始,逐漸降壓,盡可能采取聯合用藥,以減少藥物的副作用。那種停停打打服藥方法無助于滿意控制血壓,也是有害的。第十三頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴治療原則(1)采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小,逐漸增加劑量或聯合(liánhé)用藥,爭取3個月內血壓達標。尤其是高危的高血壓患者更需要聯合(liánhé)用藥。例如,ACE與CCB,ARB與CCB,ACE與利尿劑,ARB與利尿劑。又如,第57屆美國心臟病學學會(ACC)上備受矚目的ACCOMPLISH研究。
第十四頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴ACCOMPLISH研究是一項前瞻性、多中心、隨機、雙盲、對照研究,共納入美國和歐洲約550個中心11462名具有心血管事件高風險的高血壓患者,是迄今為止規(guī)模最大的以貝那普利為基礎的聯合(liánhé)治療作為初始治療、以心血管事件發(fā)病率和病死率為終點的研究,結果顯示ACEI貝那普利(洛汀新?)與CCB(鈣離子拮抗劑)氨氯地平聯合(liánhé)治療較貝那普利與利尿劑氫氯噻嗪的聯合(liánhé)治療方案進一步降低心血管事件及死亡事件(如致死性心梗、致死性腦卒中、心源性猝死)20%。第十五頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴試驗總達標率在貝那普利和氫氯噻嗪聯合治療組為78.5%,貝那普利和氨氯地平聯合治療組為81.7%,。試驗的結果為臨床醫(yī)生更好地診治高血壓高?;颊吆蜑楦哐獕簝?yōu)化治療提供了非常(fēicháng)有幫助的信息。以貝那普利為核心的初始聯合治療顯著提高血壓達標率第十六頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴2003年5月在發(fā)表的美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告(JNC7),在總結大量臨床試驗結果的基礎上,推薦將ACEI用于6個高血壓伴隨其它疾病的情況(強適應癥),分別是:糖尿病,冠心病高危狀況,慢性腎病,心力衰竭,心竭梗死后和預防中風復發(fā)。而且(érqiě),在六大類抗高血壓藥,只有ACEI擁有全部6個強適應癥。強適應癥的意思是:只要患者有糖尿病,冠心病高危狀況,慢性腎病,心力衰竭,心竭梗死后和中風等疾病,就一定要使用像洛汀新這樣的ACEI。
第十七頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴臨床試驗研究表明,器官組織的血管緊張素在心臟、血管、中樞神經系統(tǒng)等臟器病理損害中起關鍵作用,而ACEI不僅抑制血液循環(huán)中的血管緊張素達到降低血壓的效果,而且也抑制組織的血管緊張素以達到保護靶器官(心、腦、腎)的作用;在國內現有的ACEI中如洛汀新,它抑制血管緊張素的作用最強,與人體組織親和力最高,可為患者(huànzhě)提供全面的心腦腎保護第十八頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴(2)為了有效(yǒuxiào)地防止靶器官損害,要求每天24小時內血壓穩(wěn)定于目標范圍內,積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時的長效藥物。若使用中效或短效藥,每天須用藥2-3次。第十九頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴(3)為使降壓效果增大而不增加不良反應,可以采用兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯合治療。實際治療過程中2級以上高血壓(xuèyā)或高?;颊咭_到目標血壓(xuèyā),常需要降壓藥聯合治療。
(4)個體化治療。根據患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療措施。第二十頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴(5).在治療高血壓的同時(tóngshí),干預患者的所有危險因素,并適當處理患者同時(tóngshí)存在的各種臨床疾患。(6).高血壓治療血壓達標的時間:一般情況下,1-2級高血壓爭取在4-12周內血壓逐漸達標,并堅持長期達標;若患者治療耐受性差或老年人達標時間可適當延長。第二十一頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴降壓藥物的選擇 醫(yī)生應對(yìngduì)每一位患者進行個體化治療,根據其具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌癥和適應癥,根據病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物;治療中應定期隨訪病人,了解降壓效果和不良反應。第二十二頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴高血壓的相關治療高血壓常伴有多種危險因素,或并存(bìnɡcún)臨床疾患。在積極治療高血壓的同時,應考慮患者總體心血管危險,進行綜合干預,干預有關危險因素,處理并存(bìnɡcún)臨床疾患。尤對高血壓伴高膽固醇血癥、冠心病、腦血管病、糖尿病患者應進行相關治療。⑴高血壓的調脂治療:對伴脂代謝異常者,在生活方式干預的基礎上,可考慮適度調脂治療。①高血壓伴血總膽固醇(TC)水平持續(xù)升高(TC≥6.2mmol/L),考慮予以他汀類調脂治療,治療目標是TC<5.2mmol/L。第二十三頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴⑵高血壓的抗血小板治療:高血壓伴缺血性心腦血管疾病(冠心病,缺血性卒中)、糖尿病患者,建議用75-100mg/日阿司匹林治療。高血壓患者血壓水平控制在安全范圍(血壓<160/100mmHg)后方可使用抗血小板治療。并注意出血等不良反應。⑶高血壓的降糖治療:高血壓伴2型糖尿病患者,建議加強生活方式的干預;嚴格控制血壓,血壓目標<130/<80mmHg。合理使用降糖藥,血糖控制目標:空腹血糖一般目標為≤7.0mmol/L;HbA1c6.5%~7.5%。請參考2007年版中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南。第二十四頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴
特殊人群高血壓處理(chǔlǐ)
特殊人群高血壓包括:老年高血壓;單純性收縮期高血壓;高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群,應根據各自特點,積極穩(wěn)妥地采取相應的治療措施。選用合適的降壓藥,平穩(wěn)有效地控制血壓,同時處理并存的相關情況(qíngkuàng),以預防心腦血管病的發(fā)生。第二十五頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴
1.老年人高血壓:
在60歲以上的老年人中,半數以上有高血壓病(包括單純性收縮期高血壓),高血壓病已成為老年人最常見的疾病。而在西方國家(guójiā),老年人群中,高血壓患病率為60-70%,其中單純收縮期高血壓約占60%。
第二十六頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴老年人隨著年齡的增大(zēnɡdà),身體各器官和功能潛在著不同程度的退化,這直接影響老年高血壓的病理生理。因此,老年高血壓的發(fā)病機制、臨床表現、治療策略和預防都具有特殊性。第二十七頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴老年(lǎonián)(>65歲)高血壓降壓治療同樣受益。降壓藥務必從小劑量開始,根據耐受性逐步降壓,應測量用藥前后坐立位血壓;尤其對體質較弱者更應謹慎。注意原有的以及藥物治療后出現的體位性低血壓。老年(lǎonián)人有較多危險因素、靶器官損害,合并心血管病、糖尿病等情況也較多,常需多藥合用。各年齡段高血壓病人應用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB等抗高血壓治療均有益。第二十八頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴80歲以上的一般體質尚好的高齡(gāolíng)高血壓患者進行適度降壓治療也有好處,當收縮壓≥160mmHg者,可用小劑量的利尿劑,必要時加小劑量ACEI。目標收縮壓<150mmHg。降壓達標時間適當延長。第二十九頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴例如HYVET研究入選3845例患者,平均年齡83.5歲,入組時基線(jīxiàn)血壓(坐位)平均為173/90.8mmHg?;颊唠S機分配接受利尿劑吲達帕胺必要時加血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)培哚普利治療或安慰劑,降壓目標為150/80mmHg。
隨訪至第2年時,治療組僅有25.8%單用吲達帕胺,高達73.4%的患者接受ACEI+利尿劑聯合治療。血壓達標率顯著升高(48%vs.19.9%,P<0.001)。兩組血鉀、血糖、肌酐和尿酸等代謝性指標無顯著性差異,治療組嚴重不良事件(358例)顯著低于安慰劑組(448例)(P=0.001)。第三十頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴HYVET研究為80歲以上高齡高血壓患者,選擇優(yōu)化降壓策略(如ACEI+利尿劑)能顯著減少該人群心腦血管事件(shìjiàn),降低死亡率。該研究為治療高齡高血壓患者提供了有力證據。
第三十一頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴部分舒張壓低的老年收縮期高血壓患者的降壓(jiànɡyā)治療有一定難度。舒張壓<70mmHg,如收縮壓<150mmHg,則觀察;如收縮壓≥150mmHg,則謹慎用小劑量利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑;舒張壓低于60mmHg時應引起關注。第三十二頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴2.高血壓心臟病變:長期血壓升高,使周圍血管阻力增加,直接影響其體內代謝和內分泌的紊亂,如兒茶酚胺和血管緊張素II等大量分泌,引起心肌細胞體積增大和間質增生,久而久之可出現左心室肥大和心臟擴大,稱高血壓心臟病。病情(bìngqíng)發(fā)展最后可導致心力衰竭和心律失常,高血壓患者心力衰竭的危險至少增加6倍。第三十三頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴
血壓升高與冠狀動脈粥樣硬化以及血管內膜損傷(sǔnshāng),斑塊形成也有直接的關系,隨著病情的進展,降低了冠狀動脈貯備,可引起心肌缺血,出現心絞痛;當冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂,出血、血栓形成,直接堵塞血管可引起心肌壞死,即心肌梗死。第三十四頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴(1)冠心?。憾鄶倒谛牟∈录陌l(fā)生與冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂出血和血栓形成有密切關系,降壓治療不僅能逆轉左心室肥厚,還能預防(yùfáng)斑塊破裂。穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑及長效ACEI;急性冠狀動脈綜合征時選用β受體阻滯劑或ACEI;心肌梗死恢復期后病人用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。第三十五頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴(2)高血壓合并心力衰竭:癥狀(zhèngzhuàng)少者用ACEI和β受體阻滯劑;癥狀(zhèngzhuàng)多的可將ACEI或ARB、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑,或與袢利尿劑合用。β受體阻滯劑從小劑量開始,逐漸緩慢加至目標量。左心衰竭者的血壓目標<120/80mmHg。第三十六頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴迄今為止,已有39個應用ACEI治療(zhìliáo)心力衰竭的臨床試驗(包括8,308例心力衰竭患者),所有39項試驗均證實,在利尿劑基礎上加用ACEI,均能改善臨床癥狀,對輕、中、重度心力衰竭均有效,使死亡的危險性平均下降24%。亞組分析進一步表明,ACE抑制劑能延緩心室重塑,防止心室擴大的發(fā)展,包括無癥狀心力衰竭患者。第三十七頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴這些臨床試驗奠定了ACEI作為心力衰竭(xīnlìshuāijié)治療的基石和首選藥物的地位。《美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)關于成人慢性心力衰竭(xīnlìshuāijié)的評價和治療指南》(2001)明確指出:ACEI必須用盡早用于所有心力衰竭患者,除非有禁忌癥或對藥物不能耐受。
第三十八頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴3.高血壓合并糖尿病:我國18歲及以上居民(jūmín)糖尿病患病率為2.6%,空腹血糖受損率為1.9%,估計全國糖尿病現患病人數2000多萬,另有近2000萬人空腹血糖受損。估計目前我國20歲以上的糖耐量減低病人不低于3000萬。與1996年相比,大城市20歲以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%。第三十九頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴在糖尿病人群中發(fā)生冠心病(包括心肌梗死)、缺血性或出血性腦血管病、失明、肢端壞疽等并發(fā)(bìngfā)癥者,較之非糖尿病人群多2~3倍或更多。我國糖尿病者并發(fā)(bìngfā)高血壓估計為60%左右,約為正常人群的2倍,且發(fā)病高峰提前大約10年。糖尿病并發(fā)(bìngfā)高血壓病,心血管事件危險性增加了4倍.糖尿病患者44%的死亡原因與高血壓有關。第四十頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴
根據UKPDS經驗(1148例2型糖尿病伴高血壓的病人,經過長達8.4年的隨訪),糖尿病合并高血壓時,血壓每升高10mmHg,糖尿病的相關(xiāngguān)死亡增加19%,心肌梗死和腦卒中增加13%,外周血管病增加30%,微血管病變增加10%。第四十一頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴高血壓伴糖尿病常需要嚴格控制血壓,一般ACEI、ARB為首選。要求將血壓目標降至130/80mmHg以下,因此(yīncǐ)常聯合用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑。要重視糖尿病的降糖和降壓治療,降壓治療減少血管疾病的凈效益更好。第四十二頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴ACEI有利于降低高血壓伴糖尿病患者心血管疾病和中風發(fā)生率,能延緩糖尿病的進展,這些結論早已被臨床試驗所證實。著名的大型糖尿病研究--英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結果表明,ACEI可使糖尿病相關的死亡降低32%。迄今為止規(guī)模最大的高血壓研究--降壓與降脂治療預防心臟病發(fā)作試驗(ALLHAT)也證明,在三組藥物(ACEI、鈣拮抗劑和利尿劑)中,ACEI組的新發(fā)糖尿病比例最低。美國糖尿病協(xié)會(ADA)在糖尿病治療指南中將象洛汀新這樣的ACEI列為高血壓伴糖尿病患者的首選(shǒuxuǎn)用藥。第四十三頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴
4.慢性腎臟疾?。洪L期血壓升高,可使腎血管損害,腎小動脈硬化、纖維化和管壁增厚,引起腎缺血,腎小管透明性變及腎小管萎縮,出現蛋白尿,久而久之導致腎功能不全。據美國腎臟病學會統(tǒng)計(tǒngjì),每13個高血壓患者就有一個發(fā)展成終未期腎病,尤其以65歲以上的高血壓老年人最多見。第四十四頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴慢性(mànxìng)腎臟疾病血壓應嚴格控制在130/80mmHg以下,尿白蛋白大于1g/d時血壓應控制在125/75mmHg以下,首選ACEI、ARB,有利于防止腎病進展,重度患者須合用袢利尿劑。但要注意監(jiān)測腎功能,如用ACEI/ARB后,血肌酐較基礎升高<30%,則可謹慎使用或減量;如升高>30%,可考慮停藥。血壓不達標者應積極聯合長效鈣拮抗劑。第四十五頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴高血壓患者腎臟損害一個重要因素就是血管緊張素的升高,ACEI抑制血管緊張素產生,對高血壓伴腎病患者的益處顯著。已證實ACEI有利于控制腎病的進展;除非有高鉀血癥出現,否則(fǒuzé)不能停藥。非洲裔美國人腎病和高血壓研究的試驗對象來自21個美國醫(yī)學中心,比較了三組藥物(ACEI,CCB和β受體阻滯劑)對高血壓伴腎病患者的影響,結果證實,在未出現腎臟損害的患者中,象洛汀新這樣的ACEI比鈣拮抗劑的心血管事件危險降低38%,比β受體阻滯劑的危險降低22%,在已經出現腎臟損害的患者中,ACEI比鈣拮抗劑的心血管事件危險降低46%。第四十六頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴5.腦血管病后:
長期血壓升高易發(fā)生腦部小動脈收縮痙攣,血管內膜損傷,加速腦動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。顱底動脈環(huán)是高血壓動脈粥樣硬化好發(fā)部位。并由此引起的一系列病理生理改變,包括凝血系統(tǒng)被激活,血小板聚集,血栓形成,臨床(línchuánɡ)上出現TIA或因血栓形成堵塞血管引起局部腦組織壞死,即腦梗死。第四十七頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴
由于腦動脈粥樣硬化,在腦動脈結構薄弱部位,易形成微動脈瘤或動脈瘤,當血壓急劇升高時,可引起腦血管破裂,導致腦出血。文獻報告:76.5%的腦卒中病人有高血壓,高血壓所致有腦卒中的發(fā)生率比正常(zhèngcháng)血壓者高6倍。高血壓是腦出血最主要原因。第四十八頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴急性腦卒中降壓治療有爭議。如血壓≥220/120mmHg的,可考慮適度降壓治療,但應緩慢降壓和密切觀察病人反應。有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史(非急性期)者,進行適度的降壓治療均能減少卒中的再發(fā)。噻嗪類利尿劑、ACEI與利尿劑合用、鈣拮抗劑及ARB等有利于減少腦卒中再發(fā)事件。降壓后頭暈加重者,應注意有無頸動脈狹窄問題。如雙側頸動脈嚴重(yánzhòng)狹窄,則謹慎或緩慢降壓。第四十九頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴6.高血壓血管(xuèguǎn)病變:
長期血壓升高,可使動脈血管壁發(fā)生不良重塑,血管平滑肌增生,管壁增厚,加速動脈粥樣硬化進程。主動脈因受壓力負荷過重,使動脈中層營養(yǎng)血管長期處于痙攣狀態(tài),造成血管中層變性缺血,壞死和或出血而形成主動脈夾層動脈瘤,若未能及時診斷和治療,易造成動脈瘤破裂而死亡。第五十頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴
另外高血壓引起未梢動脈粥樣硬化(yìnghuà),變窄、血栓形成,可引起下肢動脈缺血而出現間歇性跛行,甚至下肢壞死。首選ACEI、ARB、鈣拮抗劑。第五十一頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴7.高血壓視網膜病變:
長期血壓升高,亦可引起視網膜動脈粥樣硬化。約80%以上高血壓患者可發(fā)現眼底病變,包括視網膜和血管病變。視網膜病變有出血、滲出、視乳頭水腫;血管病變有動脈變細,血栓形成,臨床上出現(chūxiàn)視力減退或失明。降壓治療減少血管疾病是有益的。根據病情和患者意愿選擇適合該患者的降壓治療藥物。第五十二頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴8.妊娠高血壓(a)診斷依據:妊娠高血壓是指妊娠后20周,孕婦發(fā)生高血壓(BP≥140/90mmHg);或血壓較孕前或孕早期升高≥30/15mmHg;至少測量兩次血壓,應間隔6小時。妊娠高血壓綜合征:妊娠高血壓同時伴蛋白尿和/或水腫;子癇:妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐。(b)處理原則:及時轉上級醫(yī)院治療(zhìliáo);必要時用甲基多巴、肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硫酸鎂等;分娩后繼續(xù)監(jiān)測血壓。第五十三頁,共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴9.難治性高血壓(a)
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