特殊人群高血壓吳可貴課件

特殊人群高血壓福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(yīyuàn)福建省高血壓研究所吳可貴第一頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴高血壓是導(dǎo)致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要的危險(xiǎn)因素，是全球最常見的慢性病和當(dāng)今世界最大的流行病。我國居民高血壓患病率持續(xù)增長，估計(jì)現(xiàn)患高血壓2億人。每10個(gè)成人中就有2人是高血壓。心腦血管病死亡居我國居民死亡原因首位(shǒuwèi)，已成為威脅我國居民健康的重大疾病。心腦血管病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關(guān)，控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵。第二頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴可歸因于高血壓的疾病(jíbìng)高血壓主動(dòng)脈瘤破裂(pòl(fā)iè)下肢(xiàzhī)壞疽心衰左室肥厚心肌梗塞高血壓性腦病冠心病腦出血子癇、先兆子癇卒中失明慢性腎病第三頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴在全世界范圍內(nèi)，每年有1200萬人死于心血管病，相當(dāng)一部分是與高血壓有關(guān)，因此，心血管病特別是高血壓病已是危害人類健康的大敵，更糟的是有許多(xǔduō)人不知道自己有高血壓，或有高血壓又不重視或不規(guī)范治療而過早地死去，死于最有活力、最富成果的中年期，這對國家和社會(huì)都是一大損失。第四頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴在中國目前腦血管病患病率為491.8/10萬，居世界之首；每年(měinián)新發(fā)生病人150萬人；年死于腦卒中者100萬人；現(xiàn)存的腦血管病人約500—600萬，遺留輕重不等的偏癱、失語和癡呆等殘疾，其中70%不同程度喪失勞動(dòng)力，生活不能自理，使社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)沉重。第五頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴高血壓是可以控制的，大多數(shù)患者需要(xūyào)長期治療。降壓治療的好處得到公認(rèn)，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及心臟病風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，我國高血壓防治的首要任務(wù)是提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。超重/肥胖或腹型肥胖，高鹽飲食，長期過量飲酒，長期精神過度緊張是高血壓發(fā)病的可改變的危險(xiǎn)因素。因此，高血壓的檢出、診斷評估、治療和管理工作至關(guān)重要。第六頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴定期體格檢查、定期測量血壓

91年全國對949204人群進(jìn)行血壓普查，只有53.53%的人曾經(jīng)測量過血壓，有將近一半的人從來沒有測量過血壓。反映定期測量血壓及早發(fā)現(xiàn)高血壓病人是很重要(zhòngyào)的。近幾年調(diào)查顯示：高血壓知曉、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%，仍處于較低水平，值得引起重視。第七頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴發(fā)現(xiàn)高血壓要長期堅(jiān)持治療

國際上人們對一組62599例輕度高血壓病人有否治療進(jìn)行7年隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持治療組，中風(fēng)危險(xiǎn)減少28.6%，腦卒中死亡減少39.8%。臨床試驗(yàn)還提示，降壓治療能減少35—45%中風(fēng)事件，20—25%心肌梗死，超過(chāoguò)50%的心衰。所以長期堅(jiān)持治療，對減少并發(fā)癥和死亡的發(fā)生具有重要意義。第八頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴治療目標(biāo)：1.高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。2.目標(biāo)血壓：

普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上(yǐshàng)全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)予以關(guān)注。第九頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴

高血壓藥物治療(zhìliáo)的時(shí)機(jī)高血壓初步診斷后，均立即采取治療性生活方式干預(yù)。3級高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高?；颊?，立即開始并長期藥物治療。1-2級高血壓患者伴頭暈等不適癥狀的，考慮小劑量藥物治療；如無癥狀，則仔細(xì)評估有關(guān)危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴發(fā)臨床疾患，危險(xiǎn)分層屬高危的，立即藥物治療；屬中危的，則隨訪1個(gè)月內(nèi)，2次測量血壓，如平均血壓≥140/90mmHg者，則開始藥物治療；屬低危的，則隨訪3個(gè)月內(nèi)，多次測量血壓，如平均血壓≥140/90mmHg者，考慮開始藥物治療；如血壓＜140/90mmHg的繼續(xù)監(jiān)測血壓。

第十頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴高血壓非藥物(yàowù)治療目標(biāo)合理膳食：減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步降至6g；控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜和水果；增加膳食鈣攝入。適量運(yùn)動(dòng)：每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右?？刂企w重：BMI（kg/m2）<24；腰圍：男性<90cm；女性<85cm。戒煙限酒：限制飲酒，白酒(báijiǔ)<1兩/日，葡萄酒<2兩/日，啤酒<5兩/日。心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。高血壓第十一頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴中國居民平衡膳食中的要求：

18-59歲男子，相當(dāng)于每天攝入的食物量約為谷類300克，蔬菜400克，水果300克，肉禽和魚蝦150克，蛋類50克，豆和豆制品40克，奶和牛奶制品300克，油脂25克。成人(chéngrén)女子每天需攝入的食物量約為谷類250克，蔬菜300克，水果200克，肉禽和魚蝦100克，蛋類25克，豆和豆制品30克，奶和牛奶制品300克，油脂25克。第十二頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴高血壓的藥物治療

凡非藥物治療，不能使血壓控制在正常范圍時(shí)，一定(yīdìng)要在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，應(yīng)用藥物進(jìn)行治療。在應(yīng)用藥物治療過程中，從小劑量開始，逐漸降壓，盡可能采取聯(lián)合用藥，以減少藥物的副作用。那種停停打打服藥方法無助于滿意控制血壓，也是有害的。第十三頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴治療原則（1）采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合(liánhé)用藥，爭取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。尤其是高危的高血壓患者更需要聯(lián)合(liánhé)用藥。例如，ACE與CCB，ARB與CCB，ACE與利尿劑，ARB與利尿劑。又如，第57屆美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）上備受矚目的ACCOMPLISH研究。

第十四頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴ACCOMPLISH研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、對照研究，共納入美國和歐洲約550個(gè)中心11462名具有心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者，是迄今為止規(guī)模最大的以貝那普利為基礎(chǔ)的聯(lián)合(liánhé)治療作為初始治療、以心血管事件發(fā)病率和病死率為終點(diǎn)的研究，結(jié)果顯示ACEI貝那普利（洛汀新?）與CCB（鈣離子拮抗劑）氨氯地平聯(lián)合(liánhé)治療較貝那普利與利尿劑氫氯噻嗪的聯(lián)合(liánhé)治療方案進(jìn)一步降低心血管事件及死亡事件（如致死性心梗、致死性腦卒中、心源性猝死）20%。第十五頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴試驗(yàn)總達(dá)標(biāo)率在貝那普利和氫氯噻嗪聯(lián)合治療組為78.5％，貝那普利和氨氯地平聯(lián)合治療組為81.7％，。試驗(yàn)的結(jié)果為臨床醫(yī)生更好地診治高血壓高?；颊吆蜑楦哐獕簝?yōu)化治療提供了非常(fēicháng)有幫助的信息。以貝那普利為核心的初始聯(lián)合治療顯著提高血壓達(dá)標(biāo)率第十六頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴2003年5月在發(fā)表的美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC7)，在總結(jié)大量臨床試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，推薦將ACEI用于6個(gè)高血壓伴隨其它疾病的情況(強(qiáng)適應(yīng)癥)，分別是：糖尿病，冠心病高危狀況，慢性腎病，心力衰竭，心竭梗死后和預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)。而且(érqiě)，在六大類抗高血壓藥，只有ACEI擁有全部6個(gè)強(qiáng)適應(yīng)癥。強(qiáng)適應(yīng)癥的意思是：只要患者有糖尿病，冠心病高危狀況，慢性腎病，心力衰竭，心竭梗死后和中風(fēng)等疾病，就一定要使用像洛汀新這樣的ACEI。

第十七頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴臨床試驗(yàn)研究表明，器官組織的血管緊張素在心臟、血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等臟器病理損害中起關(guān)鍵作用，而ACEI不僅抑制血液循環(huán)中的血管緊張素達(dá)到降低血壓的效果，而且也抑制組織的血管緊張素以達(dá)到保護(hù)靶器官(心、腦、腎)的作用；在國內(nèi)現(xiàn)有的ACEI中如洛汀新，它抑制血管緊張素的作用最強(qiáng)，與人體組織親和力最高，可為患者(huànzhě)提供全面的心腦腎保護(hù)第十八頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴（2）為了有效(yǒuxiào)地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長效藥物。若使用中效或短效藥，每天須用藥2-3次。第十九頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級以上高血壓(xuèyā)或高危患者要達(dá)到目標(biāo)血壓(xuèyā)，常需要降壓藥聯(lián)合治療。

（4）個(gè)體化治療。根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療措施。第二十頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴（5）.在治療高血壓的同時(shí)(tóngshí)，干預(yù)患者的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理患者同時(shí)(tóngshí)存在的各種臨床疾患。（6）.高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間：一般情況下，1-2級高血壓爭取在4-12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長期達(dá)標(biāo)；若患者治療耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長。第二十一頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴降壓藥物的選擇 醫(yī)生應(yīng)對(yìngduì)每一位患者進(jìn)行個(gè)體化治療，根據(jù)其具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中應(yīng)定期隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。第二十二頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴高血壓的相關(guān)治療高血壓常伴有多種危險(xiǎn)因素，或并存(bìnɡcún)臨床疾患。在積極治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，進(jìn)行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素，處理并存(bìnɡcún)臨床疾患。尤對高血壓伴高膽固醇血癥、冠心病、腦血管病、糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)治療。⑴高血壓的調(diào)脂治療：對伴脂代謝異常者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可考慮適度調(diào)脂治療。①高血壓伴血總膽固醇（TC）水平持續(xù)升高（TC≥6.2mmol/L），考慮予以他汀類調(diào)脂治療，治療目標(biāo)是TC<5.2mmol/L。第二十三頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴⑵高血壓的抗血小板治療：高血壓伴缺血性心腦血管疾?。ü谛牟?，缺血性卒中）、糖尿病患者，建議用75-100mg/日阿司匹林治療。高血壓患者血壓水平控制在安全范圍（血壓<160/100mmHg）后方可使用抗血小板治療。并注意出血等不良反應(yīng)。⑶高血壓的降糖治療:高血壓伴2型糖尿病患者，建議加強(qiáng)生活方式的干預(yù)；嚴(yán)格控制血壓，血壓目標(biāo)<130/<80mmHg。合理使用降糖藥，血糖控制目標(biāo)：空腹血糖一般目標(biāo)為≤7.0mmol/L；HbA1c6.5%～7.5%。請參考2007年版中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南。第二十四頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴

特殊人群高血壓處理(chǔlǐ)

特殊人群高血壓包括:老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時(shí)處理并存的相關(guān)情況(qíngkuàng)，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。第二十五頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴

1.老年人高血壓：

在60歲以上的老年人中，半數(shù)以上有高血壓?。ò▎渭冃允湛s期高血壓），高血壓病已成為老年人最常見的疾病。而在西方國家(guójiā)，老年人群中，高血壓患病率為60-70％，其中單純收縮期高血壓約占60％。

第二十六頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴老年人隨著年齡的增大(zēnɡdà)，身體各器官和功能潛在著不同程度的退化，這直接影響老年高血壓的病理生理。因此，老年高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療策略和預(yù)防都具有特殊性。第二十七頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴老年(lǎonián)（＞65歲）高血壓降壓治療同樣受益。降壓藥務(wù)必從小劑量開始，根據(jù)耐受性逐步降壓，應(yīng)測量用藥前后坐立位血壓；尤其對體質(zhì)較弱者更應(yīng)謹(jǐn)慎。注意原有的以及藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年(lǎonián)人有較多危險(xiǎn)因素、靶器官損害，合并心血管病、糖尿病等情況也較多，常需多藥合用。各年齡段高血壓病人應(yīng)用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB等抗高血壓治療均有益。第二十八頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴80歲以上的一般體質(zhì)尚好的高齡(gāolíng)高血壓患者進(jìn)行適度降壓治療也有好處，當(dāng)收縮壓≥160mmHg者，可用小劑量的利尿劑，必要時(shí)加小劑量ACEI。目標(biāo)收縮壓＜150mmHg。降壓達(dá)標(biāo)時(shí)間適當(dāng)延長。第二十九頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴例如HYVET研究入選3845例患者，平均年齡83.5歲，入組時(shí)基線(jīxiàn)血壓（坐位）平均為173/90.8mmHg?；颊唠S機(jī)分配接受利尿劑吲達(dá)帕胺必要時(shí)加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）培哚普利治療或安慰劑，降壓目標(biāo)為150/80mmHg。

隨訪至第2年時(shí)，治療組僅有25.8%單用吲達(dá)帕胺，高達(dá)73.4%的患者接受ACEI+利尿劑聯(lián)合治療。血壓達(dá)標(biāo)率顯著升高（48%vs.19.9%，P<0.001）。兩組血鉀、血糖、肌酐和尿酸等代謝性指標(biāo)無顯著性差異，治療組嚴(yán)重不良事件（358例）顯著低于安慰劑組（448例）（P=0.001）。第三十頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴HYVET研究為80歲以上高齡高血壓患者，選擇優(yōu)化降壓策略（如ACEI+利尿劑）能顯著減少該人群心腦血管事件(shìjiàn)，降低死亡率。該研究為治療高齡高血壓患者提供了有力證據(jù)。

第三十一頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴部分舒張壓低的老年收縮期高血壓患者的降壓(jiànɡyā)治療有一定難度。舒張壓＜70mmHg，如收縮壓＜150mmHg，則觀察；如收縮壓≥150mmHg，則謹(jǐn)慎用小劑量利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑；舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注。第三十二頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴2.高血壓心臟病變：長期血壓升高，使周圍血管阻力增加，直接影響其體內(nèi)代謝和內(nèi)分泌的紊亂，如兒茶酚胺和血管緊張素II等大量分泌，引起心肌細(xì)胞體積增大和間質(zhì)增生，久而久之可出現(xiàn)左心室肥大和心臟擴(kuò)大，稱高血壓心臟病。病情(bìngqíng)發(fā)展最后可導(dǎo)致心力衰竭和心律失常，高血壓患者心力衰竭的危險(xiǎn)至少增加6倍。第三十三頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴

血壓升高與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化以及血管內(nèi)膜損傷(sǔnshāng)，斑塊形成也有直接的關(guān)系，隨著病情的進(jìn)展，降低了冠狀動(dòng)脈貯備，可引起心肌缺血，出現(xiàn)心絞痛；當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，出血、血栓形成，直接堵塞血管可引起心肌壞死，即心肌梗死。第三十四頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴（1）冠心?。憾鄶?shù)冠心病事件的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂出血和血栓形成有密切關(guān)系，降壓治療不僅能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，還能預(yù)防(yùfáng)斑塊破裂。穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑及長效ACEI；急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用β受體阻滯劑或ACEI；心肌梗死恢復(fù)期后病人用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。第三十五頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴（2）高血壓合并心力衰竭：癥狀(zhèngzhuàng)少者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀(zhèngzhuàng)多的可將ACEI或ARB、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑，或與袢利尿劑合用。β受體阻滯劑從小劑量開始，逐漸緩慢加至目標(biāo)量。左心衰竭者的血壓目標(biāo)＜120/80mmHg。第三十六頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴迄今為止，已有39個(gè)應(yīng)用ACEI治療(zhìliáo)心力衰竭的臨床試驗(yàn)(包括8，308例心力衰竭患者)，所有39項(xiàng)試驗(yàn)均證實(shí)，在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACEI，均能改善臨床癥狀，對輕、中、重度心力衰竭均有效，使死亡的危險(xiǎn)性平均下降24％。亞組分析進(jìn)一步表明，ACE抑制劑能延緩心室重塑，防止心室擴(kuò)大的發(fā)展，包括無癥狀心力衰竭患者。第三十七頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴這些臨床試驗(yàn)奠定了ACEI作為心力衰竭(xīnlìshuāijié)治療的基石和首選藥物的地位?！睹绹呐K病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)關(guān)于成人慢性心力衰竭(xīnlìshuāijié)的評價(jià)和治療指南》(2001)明確指出：ACEI必須用盡早用于所有心力衰竭患者，除非有禁忌癥或?qū)λ幬锊荒苣褪堋?/p>

第三十八頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴3.高血壓合并糖尿?。何覈?8歲及以上居民(jūmín)糖尿病患病率為2.6%，空腹血糖受損率為1.9%，估計(jì)全國糖尿病現(xiàn)患病人數(shù)2000多萬，另有近2000萬人空腹血糖受損。估計(jì)目前我國20歲以上的糖耐量減低病人不低于3000萬。與1996年相比，大城市20歲以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%。第三十九頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴在糖尿病人群中發(fā)生冠心?。òㄐ募」Ｋ溃?、缺血性或出血性腦血管病、失明、肢端壞疽等并發(fā)(bìngfā)癥者，較之非糖尿病人群多2~3倍或更多。我國糖尿病者并發(fā)(bìngfā)高血壓估計(jì)為60%左右，約為正常人群的2倍，且發(fā)病高峰提前大約10年。糖尿病并發(fā)(bìngfā)高血壓病，心血管事件危險(xiǎn)性增加了4倍.糖尿病患者44%的死亡原因與高血壓有關(guān)。第四十頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴

根據(jù)UKPDS經(jīng)驗(yàn)（1148例2型糖尿病伴高血壓的病人，經(jīng)過長達(dá)8.4年的隨訪），糖尿病合并高血壓時(shí)，血壓每升高10mmHg，糖尿病的相關(guān)(xiāngguān)死亡增加19%，心肌梗死和腦卒中增加13%，外周血管病增加30%，微血管病變增加10%。第四十一頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴高血壓伴糖尿病常需要嚴(yán)格控制血壓，一般ACEI、ARB為首選。要求將血壓目標(biāo)降至130/80mmHg以下，因此(yīncǐ)常聯(lián)合用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑。要重視糖尿病的降糖和降壓治療，降壓治療減少血管疾病的凈效益更好。第四十二頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴ACEI有利于降低高血壓伴糖尿病患者心血管疾病和中風(fēng)發(fā)生率，能延緩糖尿病的進(jìn)展，這些結(jié)論早已被臨床試驗(yàn)所證實(shí)。著名的大型糖尿病研究--英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結(jié)果表明，ACEI可使糖尿病相關(guān)的死亡降低32％。迄今為止規(guī)模最大的高血壓研究--降壓與降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作試驗(yàn)(ALLHAT)也證明，在三組藥物(ACEI、鈣拮抗劑和利尿劑)中，ACEI組的新發(fā)糖尿病比例最低。美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)在糖尿病治療指南中將象洛汀新這樣的ACEI列為高血壓伴糖尿病患者的首選(shǒuxuǎn)用藥。第四十三頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴

4.慢性腎臟疾?。洪L期血壓升高，可使腎血管損害，腎小動(dòng)脈硬化、纖維化和管壁增厚，引起腎缺血，腎小管透明性變及腎小管萎縮，出現(xiàn)蛋白尿，久而久之導(dǎo)致腎功能不全。據(jù)美國腎臟病學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)(tǒngjì)，每13個(gè)高血壓患者就有一個(gè)發(fā)展成終未期腎病，尤其以65歲以上的高血壓老年人最多見。第四十四頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴慢性(mànxìng)腎臟疾病血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80mmHg以下，尿白蛋白大于1g/d時(shí)血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下，首選ACEI、ARB，有利于防止腎病進(jìn)展，重度患者須合用袢利尿劑。但要注意監(jiān)測腎功能，如用ACEI/ARB后，血肌酐較基礎(chǔ)升高＜30%，則可謹(jǐn)慎使用或減量；如升高＞30%，可考慮停藥。血壓不達(dá)標(biāo)者應(yīng)積極聯(lián)合長效鈣拮抗劑。第四十五頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴高血壓患者腎臟損害一個(gè)重要因素就是血管緊張素的升高，ACEI抑制血管緊張素產(chǎn)生，對高血壓伴腎病患者的益處顯著。已證實(shí)ACEI有利于控制腎病的進(jìn)展；除非有高鉀血癥出現(xiàn)，否則(fǒuzé)不能停藥。非洲裔美國人腎病和高血壓研究的試驗(yàn)對象來自21個(gè)美國醫(yī)學(xué)中心，比較了三組藥物(ACEI，CCB和β受體阻滯劑)對高血壓伴腎病患者的影響，結(jié)果證實(shí)，在未出現(xiàn)腎臟損害的患者中，象洛汀新這樣的ACEI比鈣拮抗劑的心血管事件危險(xiǎn)降低38％，比β受體阻滯劑的危險(xiǎn)降低22％，在已經(jīng)出現(xiàn)腎臟損害的患者中，ACEI比鈣拮抗劑的心血管事件危險(xiǎn)降低46％。第四十六頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴5.腦血管病后：

長期血壓升高易發(fā)生腦部小動(dòng)脈收縮痙攣，血管內(nèi)膜損傷，加速腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。顱底動(dòng)脈環(huán)是高血壓動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位。并由此引起的一系列病理生理改變，包括凝血系統(tǒng)被激活，血小板聚集，血栓形成，臨床(línchuánɡ)上出現(xiàn)TIA或因血栓形成堵塞血管引起局部腦組織壞死，即腦梗死。第四十七頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴

由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，在腦動(dòng)脈結(jié)構(gòu)薄弱部位，易形成微動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓急劇升高時(shí)，可引起腦血管破裂，導(dǎo)致腦出血。文獻(xiàn)報(bào)告：76.5%的腦卒中病人有高血壓，高血壓所致有腦卒中的發(fā)生率比正常(zhèngcháng)血壓者高6倍。高血壓是腦出血最主要原因。第四十八頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴急性腦卒中降壓治療有爭議。如血壓≥220/120mmHg的，可考慮適度降壓治療，但應(yīng)緩慢降壓和密切觀察病人反應(yīng)。有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史(非急性期)者，進(jìn)行適度的降壓治療均能減少卒中的再發(fā)。噻嗪類利尿劑、ACEI與利尿劑合用、鈣拮抗劑及ARB等有利于減少腦卒中再發(fā)事件。降壓后頭暈加重者，應(yīng)注意有無頸動(dòng)脈狹窄問題。如雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重(yánzhòng)狹窄，則謹(jǐn)慎或緩慢降壓。第四十九頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴6.高血壓血管(xuèguǎn)病變：

長期血壓升高，可使動(dòng)脈血管壁發(fā)生不良重塑，血管平滑肌增生，管壁增厚，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。主動(dòng)脈因受壓力負(fù)荷過重，使動(dòng)脈中層營養(yǎng)血管長期處于痙攣狀態(tài)，造成血管中層變性缺血，壞死和或出血而形成主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，若未能及時(shí)診斷和治療，易造成動(dòng)脈瘤破裂而死亡。第五十頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴

另外高血壓引起未梢動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)，變窄、血栓形成，可引起下肢動(dòng)脈缺血而出現(xiàn)間歇性跛行，甚至下肢壞死。首選ACEI、ARB、鈣拮抗劑。第五十一頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴7.高血壓視網(wǎng)膜病變：

長期血壓升高，亦可引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈粥樣硬化。約80%以上高血壓患者可發(fā)現(xiàn)眼底病變，包括視網(wǎng)膜和血管病變。視網(wǎng)膜病變有出血、滲出、視乳頭水腫；血管病變有動(dòng)脈變細(xì)，血栓形成，臨床上出現(xiàn)(chūxiàn)視力減退或失明。降壓治療減少血管疾病是有益的。根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的降壓治療藥物。第五十二頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴8.妊娠高血壓(a)診斷依據(jù)：妊娠高血壓是指妊娠后20周，孕婦發(fā)生高血壓（BP≥140/90mmHg）；或血壓較孕前或孕早期升高≥30/15mmHg；至少測量兩次血壓，應(yīng)間隔6小時(shí)。妊娠高血壓綜合征：妊娠高血壓同時(shí)伴蛋白尿和/或水腫；子癇：妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐。(b)處理原則：及時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療(zhìliáo)；必要時(shí)用甲基多巴、肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硫酸鎂等；分娩后繼續(xù)監(jiān)測血壓。第五十三頁，共五十九頁。特殊人群高血壓-吳可貴9.難治性高血壓（a）