韋尼克腦病疑難病例討論記錄

10月份疑難危重病例討論記錄時(shí)間：2021T0T7地點(diǎn):護(hù)士辦公室參加討論人員：主持人：記錄人：責(zé)任護(hù)士：一、匯報(bào)病情：患者錢廣法，因“納差伴上腹部不適I月伴發(fā)熱，煩躁數(shù)天”于10-10入院，入院時(shí)神志模糊，言語(yǔ)不清，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔等大等圓、d=3mm、光敏，四肢肌力肌張力檢查不合作。舐尾部6*5cm三期壓力性損傷，口唇布滿皰疹出血伴局部結(jié)痂，予康復(fù)新液口腔護(hù)理，雙上肢肘關(guān)節(jié)擦傷局部結(jié)痂，舐尾部有6cm*5cm3期壓力性損傷，右腕部、右足跟擦傷，予碘伏消毒?；颊吣壳盁┰贻^前好轉(zhuǎn)，入院前電解質(zhì)檢查示血鈉、氯增高，已將靜脈輸液配水改為葡萄糖溶液,注意定期復(fù)查，且患者血鉀低，予以補(bǔ)鉀。10T6復(fù)測(cè)血鉀3.68mmol/L。目前患者高鈉高氯血癥已糾正，患者入院前即有大便失禁，現(xiàn)仍有大便失禁，考慮和鼻飼營(yíng)養(yǎng)液腸胃不耐受相關(guān)，繼續(xù)予以聚克治療，停用瑞代后大便失禁較前好轉(zhuǎn)。患者肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白高，單肌鈣蛋白I正常，考慮與腎功能異常排泄困難相關(guān)?；颊唧挛膊?*5cm三期壓力性損傷，予以換藥，口唇布滿皰疹出血伴局部結(jié)痂，予以康復(fù)新液治療，另患者束縛雙上肢，防止擦傷。繼續(xù)密切觀察患者病情變化，予以抗感染、抗病毒、補(bǔ)充B族維生素治療。10T5營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診,考慮再喂養(yǎng)綜合征，予利衡勻三分之一包予200nli鼻飼。二、目前存在的護(hù)理問題及相應(yīng)的護(hù)理措施：.意識(shí)障礙與長(zhǎng)期維生素B1缺乏有關(guān)。.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)一低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期進(jìn)食缺乏與腹瀉有關(guān).有受傷的危險(xiǎn)與精神行為異常有關(guān)。.生活自理能力缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)。.壓力性損傷與營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。.排便形態(tài)紊亂與營(yíng)養(yǎng)攝入不耐受有關(guān)。護(hù)理措施：.一般護(hù)理：急性期臥床休息。.飲食護(hù)理：給予富含維生素，易消化的食物，給予富含維生素B1的食物如糙米、米湯。同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)的平衡補(bǔ)水、電解質(zhì)、維生素。治療期間防止高糖飲食，因葡萄糖代謝過(guò)程增加維生素B1的消耗。.生活護(hù)理：使用氣墊床，保持床單元整潔、干燥，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓力性損傷，做好大小便護(hù)理，保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔。.安全護(hù)理：意識(shí)障礙期間設(shè)專人護(hù)理，床旁備吸引裝置，保持呼吸道通暢，使用床欄，患者意識(shí)障礙期間，應(yīng)做好保護(hù)性護(hù)理措施，患者床邊放防護(hù)欄，有精神病癥時(shí)注意看護(hù)，防止自傷或傷人。.病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察患者意識(shí)、精神狀況、眼癥、共濟(jì)失調(diào)等病癥，并通過(guò)語(yǔ)言刺激及其他方式觀察患者的反響。監(jiān)測(cè)有無(wú)酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。.用藥護(hù)理：維生素B1溶液應(yīng)新鮮配制，因其遇熱后會(huì)失效，應(yīng)深部肌內(nèi)注射，使用該藥前應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)，且需定期測(cè)定血中維生素B1、丙酮酸含量。.壓力性損傷處動(dòng)態(tài)觀察，按時(shí)換藥，口瘡皰疹處予康復(fù)新外敷。給予患者氣墊床，定時(shí)翻身，預(yù)防其他處壓力性損傷的發(fā)生。.做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除其焦慮緊張的情緒，積極配合治療。三、需要討論的疑難點(diǎn)：1、韋尼克腦病的護(hù)理2、高鈉血癥的護(hù)理3、皰疹性口炎的護(hù)理。四、討論記錄：主持人：護(hù)士：韋尼克腦病患者的臨床表現(xiàn)主要有意識(shí)障礙、眼征、共濟(jì)失調(diào)等，這也是韋尼克腦病的特征性病癥，MRI是診斷韋尼克腦病的理想工具，早期診斷較敏感,可見雙側(cè)丘腦及腦干對(duì)稱性病變。治療上主要使用維生素B1,宜深部注射，減少葡萄糖的使用，并發(fā)癥主要是墜積性肺炎等。護(hù)師：皰疹性口炎主要是由皰疹病毒感染所致，主要分為前驅(qū)期，發(fā)熱、頭痛、咽部腫痛等急性病癥，水皰期，出現(xiàn)成簇小水皰，類似針頭大小，易潰破，形成淺表潰瘍。糜爛期，形成大面積糜爛，可有假膜。愈合期，糜爛面積逐漸縮小、愈合，整個(gè)過(guò)程約一2周。護(hù)師：皰疹性□炎患者的護(hù)理需嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，病室保持空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)。每天紫外線照射消毒1小時(shí)，床頭柜、板凳、門窗、日用品等用消毒液擦拭，床單、被套更換后用消毒液浸泡消毒后再清洗，然后在日光下暴曬6小時(shí)，嚴(yán)格臥床休息，采用支持療法，為患者剪指甲，以免騷抓患處。主管護(hù)師：高鈉血癥患者治療時(shí)首先是盡可能去除病因或針對(duì)病因進(jìn)行治療。如應(yīng)立即讓患者飲水即可糾正高鈉血癥。對(duì)于失水過(guò)多性和鈉排泄障礙所引起者那么采取不同的方法治療。男性患者所需補(bǔ)充水分=4*現(xiàn)有體重*欲降低的鈉量。女性患者所需補(bǔ)充水分=4*現(xiàn)有體重*欲降低的鈉量。補(bǔ)充液體的溶液首先等滲鹽水與5%葡萄糖液，按%:%或1:1比例混合配制。補(bǔ)液途徑：有經(jīng)口飲入，不能自飲者可經(jīng)胃管注入，一般用于輕癥病人。護(hù)土：此患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后考慮再喂養(yǎng)綜合征，是指在長(zhǎng)期饑餓后提供再喂養(yǎng)（包括經(jīng)口攝食、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)）所引起的、與代謝異常相關(guān)的一組表現(xiàn)，包括嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下架和維生素缺乏等?；颊唛L(zhǎng)期素食，飲食原那么應(yīng)由少到多，由慢到快，使用營(yíng)養(yǎng)泵時(shí)速度宜慢，可從50ml/h泵入。營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后示瑞代與百普力營(yíng)養(yǎng)素相似,經(jīng)討論，最后決定使用利勻衡。此患者大便失禁，考慮與動(dòng)物蛋白不耐受有關(guān)，可從米湯到豆?jié){再到牛奶過(guò)度。同時(shí)此患者不可進(jìn)食含糖過(guò)高的食物和飲品，糖的使用可加快電解質(zhì)的紊亂。護(hù)師：患者有低鉀血癥，鉀是細(xì)胞內(nèi)主要的陽(yáng)離子，維持細(xì)胞膜電位，饑餓期間，細(xì)胞通過(guò)Na-K-ATP泵攝鉀能力降低，細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度下降；營(yíng)養(yǎng)治療期間，胰島素和ATP增強(qiáng)Na-K-ATP泵的轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)鉀濃度升高，細(xì)胞外鉀濃度降低，導(dǎo)致細(xì)胞超計(jì)劃，抑制神經(jīng)纖維電傳導(dǎo)，使神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉出現(xiàn)癱瘓、麻痹、呼吸抑制、肌無(wú)力病癥。再喂養(yǎng)早期易出現(xiàn)高鈉血癥，易出現(xiàn)心肺功能異常，易猝死。護(hù)士：韋尼克腦病主要臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，典型的表現(xiàn)為突然出現(xiàn)眼外肌麻痹、精神異常及共濟(jì)失調(diào)等三組特征性病癥?；颊呖谥馨捳?可能與發(fā)熱、病毒感染有關(guān)，可予地塞米松霧化吸入，因地塞米松可改善局部從學(xué)、水腫，靜脈可抗病毒藥物-阿昔洛韋，能抑制病毒的復(fù)制。還可使用阿昔洛韋凝膠涂抹。多種方法聯(lián)合使用促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。護(hù)師：韋尼克腦病的護(hù)理，首先做好安全護(hù)理：意識(shí)障礙期間設(shè)專人護(hù)理，床旁備吸引裝置，保持呼吸道通暢，使用床欄，患者意識(shí)障礙期間，應(yīng)做好保護(hù)性護(hù)理措施，患者床邊放防護(hù)欄，有精神病癥時(shí)注意看護(hù)，防止自傷或傷人。其次做好病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察患者意識(shí)、精神狀況、眼癥、共濟(jì)失調(diào)等病癥，并通過(guò)語(yǔ)言刺激及其他方式觀察患者的反響。監(jiān)測(cè)有無(wú)酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。再者飲食護(hù)理：給予富含維生素，易消化的食物，給予富含維生素B1的食物如糙米、米湯。同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)的平衡補(bǔ)水、電解質(zhì)、維生素。治療期間防止高糖飲食，因葡萄糖代謝過(guò)程增加維生素B1的消耗。最后生活護(hù)理：使用氣墊床，保持床單元整潔、干燥，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓力性損傷，做好大小便護(hù)理，保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔。副主任護(hù)師：皰疹性口咽多由病毒感染引起，發(fā)病期間做好隔離，傳染方式主要為直接經(jīng)呼吸道、口腔、鼻、眼結(jié)膜、生殖器黏膜或破損皮膚進(jìn)入人體。此患者有條件的情況下可給予單間，但患者條件不允許，我們應(yīng)做好床邊隔離，拉隔簾，治療時(shí)要帶好口罩，治療后要勤洗手，同時(shí)告知家屬要戴口罩及勤洗手，防止交叉感染的發(fā)生。護(hù)土長(zhǎng)總結(jié)：此患者長(zhǎng)期吃素，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，機(jī)體抵抗力下降，病毒感染，發(fā)熱，導(dǎo)致皰疹性口炎的發(fā)生，同時(shí)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，導(dǎo)致鈉濃縮出現(xiàn)高鈉血癥。針對(duì)不同病因的高鈉血癥，處理方法也不同。濃縮性高鈉血癥的治療主要為補(bǔ)充水分，潴留性高鈉血癥主要是治療原發(fā)病因，限制鈉鹽攝入，使用排鈉利尿劑，塊塞米；在嚴(yán)重情況下，可靜脈注射吠塞米80mg,并在12-24小時(shí)內(nèi)靜脈滴注5%葡萄糖4LO在補(bǔ)液過(guò)程中注意監(jiān)護(hù)脈搏、血壓和血生化的變化。嚴(yán)重的高鈉血癥，可考慮透析療法使體內(nèi)過(guò)多的鈉通過(guò)透析排出體外。再喂養(yǎng)綜合征易發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)不良病人，尤其是數(shù)月內(nèi)體重下降超過(guò)10%的病人。另外再喂養(yǎng)綜合征會(huì)出現(xiàn)維生素缺乏，尤其是維生素B1。韋尼克腦病的病因主要是維生素B1的缺乏,此患者符合。皰疹性□炎的護(hù)理是要注重患者的整體性、全面護(hù)理，身心結(jié)合?？祻?fù)新口腔護(hù)理起到清潔、減輕炎性反響、抑制創(chuàng)面病菌，抗感染、緩解疼痛的作用。阿昔洛韋凝膠能收斂、保護(hù)創(chuàng)面、加快