重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治課件

重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治（優(yōu)選）重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治（優(yōu)選）重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治一、基礎(chǔ)篇內(nèi)環(huán)境——穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:內(nèi)環(huán)境的各項(xiàng)物理、化學(xué)因素保持相對(duì)穩(wěn)定。細(xì)胞維持正常生理功能的必要條件機(jī)體維持正常生命活動(dòng)的必要條件改變---代償恢復(fù)障礙3一、基礎(chǔ)篇內(nèi)環(huán)境——穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:恢復(fù)障礙水體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：細(xì)胞外液（ECF）---機(jī)體中細(xì)胞所處的內(nèi)環(huán)境

（internalenvironment）細(xì)胞內(nèi)液（ICF）4水體液4電解質(zhì)電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有很大差別細(xì)胞外液：陽(yáng)離子以Na+為主，其次為Ca2+，陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液：陽(yáng)離子主要是K+，陰離子主要是H2PO4-和蛋白質(zhì)離子5電解質(zhì)電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有很大差別5滲透壓滲透壓：當(dāng)溶液與水通過(guò)半透膜分隔時(shí)，溶液中的溶質(zhì)微粒對(duì)水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通過(guò)透析膜進(jìn)入溶液（顆粒數(shù)正變；種類(lèi)和大小無(wú)關(guān)）單位：毫滲摩爾/升（mOsm/L）指每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生的對(duì)水的吸引力細(xì)胞外液的滲透壓主要靠電解質(zhì)含量決定mOsm/L=2[Na++K+]+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18正常值：血漿滲透壓約300mOsm/L

（300mmol/L770kPa）6滲透壓滲透壓：當(dāng)溶液與水通過(guò)半透膜分隔時(shí)，溶液中的6血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)7血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)7水生理代謝日常攝入量(ml/d)日常排出量(ml/d)飲水6501000尿7001000飲食含水750肺400內(nèi)生水350皮膚500糞/p>

17501000275027508水生理代謝日常攝入量日常排出量飲水65二、臨床篇重癥病人必然存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞維持內(nèi)環(huán)境的平衡是重癥病人成功救治的基礎(chǔ)和前提MVCRRT9二、臨床篇重癥病人必然存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞9脫水

脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過(guò)體重2%以上時(shí)稱(chēng)為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水。10脫水脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)水鈉代謝障礙低容量（脫水）高容量高鈉高容量（鈉中毒）低鈉高容量（水中毒）低滲性脫水（低鈉）等滲性脫水（正鈉）高滲性脫水（高鈉）正鈉高容量（水腫）11水鈉代謝障礙低容量（脫水）高容量高鈉高容量（鈉中毒）低鈉高容口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量

滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

細(xì)胞內(nèi)脫水滲透壓：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)血容量：腎臟-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)12口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)血細(xì)體液量滲透壓血細(xì)體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉低低滲性脫水細(xì)胞外脫水

13體液量滲透壓血細(xì)細(xì)血細(xì)腦細(xì)胞水腫循環(huán)衰竭脫水貌尿低鈉血癥

低鈉血癥：血清鈉＜135mmol/L與體內(nèi)總鈉量（可正常、增高或降低）無(wú)關(guān)缺鈉性低鈉血癥即低滲性失水稀釋性低鈉血癥即水過(guò)多（細(xì)胞外液增加）水中毒（細(xì)胞內(nèi)低滲、腫脹）特發(fā)性低鈉血癥14低鈉血癥14低滲性失水病因：補(bǔ)充水過(guò)多大量Na+經(jīng)腎丟失（排鈉性利尿藥過(guò)量使用、急性腎功能衰竭多尿期）臨床表現(xiàn)：疲乏、無(wú)力、尿少、口渴、惡心、嘔吐、手足麻木、靜脈癟陷和直立性低血壓、肢涼、體溫低、脈細(xì)弱而快等休克表現(xiàn)，伴木僵等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者昏迷輔查：血鈉降低、血漿滲透壓＜280mOsm/L，病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少15低滲性失水病因：補(bǔ)充水過(guò)多15低滲性失水治療

1g氯化鈉含17mmol鈉補(bǔ)液總量：

已丟失量、繼續(xù)丟失量；補(bǔ)液中含鈉液體約占2/3，以補(bǔ)充高滲液為主,一般先給補(bǔ)鈉量1/3～1/2。

補(bǔ)鈉量(g)=(140mmo1/L-實(shí)測(cè)血清鈉)×體重(kg)×0.2÷17補(bǔ)液途徑：盡量口服或鼻飼，中、重度失水者經(jīng)靜脈補(bǔ)充16低滲性失水治療1g氯化鈉含17mmol鈉16低滲性失水補(bǔ)液速度：先快后慢重癥：開(kāi)始4～8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充液體總量的1/3～1/2其余在24～48小時(shí)補(bǔ)完補(bǔ)液不能過(guò)快，常以血鈉升高0.5mmol/L/h為宜。前幾小時(shí)<6mmol/L,24h<12mmol/L（CPM）低灌注狀態(tài)的重癥患者應(yīng)慎重使用乳酸林格液17低滲性失水補(bǔ)液速度：17水過(guò)多和水中毒病因激素分泌失調(diào)綜合征，腎臟水排泄障礙，鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素分泌不足，入水過(guò)多臨床表現(xiàn)急性：起病急，精神神經(jīng)表現(xiàn)突出（頭痛、嗜睡、神志錯(cuò)亂、譫妄，甚至昏迷），顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。慢性：＜125mmol/L疲倦、淡漠、惡心、組織腫脹115-120mmol/L精神神經(jīng)表現(xiàn)＜110mmol/L抽搐或昏迷若血鈉在48小時(shí)內(nèi)迅速降至108mmol/L可致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷或死亡18水過(guò)多和水中毒病因激素分泌失調(diào)綜合征，腎臟水排泄障礙，1水過(guò)多和水中毒治療（依據(jù)臨床）積極治療原發(fā)病，控制水?dāng)z量和避免補(bǔ)液過(guò)多血液凈化治療超濾急重癥：重點(diǎn)是保護(hù)心、腦功能，糾正低滲狀態(tài)。

3%~5%NaCl，5~10ml/kg分3次靜滴，1h內(nèi)滴入1/3量，觀察1h后，再考慮第2、3次的輸入。一般3h內(nèi)，用量不超過(guò)250ml。不要求血鈉達(dá)到正常水平，可適度應(yīng)用脫水劑。記錄24小時(shí)出人水量，尿量30-40ml/h為宜監(jiān)測(cè)：尿比重，血、尿滲透壓，BP、CVP等19水過(guò)多和水中毒治療（依據(jù)臨床）19

低鈉血癥的診斷步驟20

低鈉血癥的診斷步驟20高鈉血癥血清鈉＞145mmol/L濃縮性

高滲性失水血漿滲透壓＞310mOsm/L口渴脫水劑潴鈉性心衰、肝腹水腎排減少，潴鈉＞潴水21高鈉血癥血清鈉＞145mmol/L21高鈉血癥治療：針對(duì)原發(fā)病，限鈉、利尿血容量正常的高鈉血癥缺水量=體重(Kg)×0.6×(實(shí)測(cè)鈉濃度-140)÷140液體：先給予0.45%NaCl、5%葡萄糖液速度：血鈉降低＜2mmol/L/h盡量口服，12-24h再補(bǔ)余量22高鈉血癥治療：針對(duì)原發(fā)病，限鈉、利尿22細(xì)胞外液容量狀態(tài)未擴(kuò)張擴(kuò)張Na+過(guò)多測(cè)體重（有無(wú)失水）減輕未變測(cè)尿量、尿滲透壓水份轉(zhuǎn)移到第三間隙尿量明顯減低滲透壓明顯增高尿量尚可、滲透壓未達(dá)高值腎外丟失滲透壓明顯降低滲透壓不低尿崩癥利尿劑高血糖高鈉血癥診斷步驟水丟失23細(xì)胞外液容量狀態(tài)未擴(kuò)張擴(kuò)張Na+過(guò)多測(cè)體重（有無(wú)失水）減輕體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.0mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(140mmol/L)人體鉀含量及分布鉀在細(xì)胞內(nèi)外間的轉(zhuǎn)運(yùn)，維持正常的血鉀濃度24體內(nèi)鉀細(xì)胞外2%血清鉀細(xì)胞內(nèi)98%人體鉀含量及分布鉀在細(xì)血鉀調(diào)節(jié)食物來(lái)源，90%的鉀由小腸吸收，90%由腎排泄腎小球?yàn)V過(guò)鉀，近曲小管和髓袢：約90%～95%吸收影響：胰島素、兒茶酚胺、HCO3-、pH、滲透壓等分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀K+增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠(yuǎn)曲小管和集合管25血鉀調(diào)節(jié)食物來(lái)源，90%的鉀由小腸吸收，90%由腎排泄分主細(xì)低鉀/高鉀血癥對(duì)應(yīng)的心肌動(dòng)作電位/ECG26低鉀/高鉀血癥對(duì)應(yīng)的心肌動(dòng)作電位/ECG26低鉀血癥血清[k+]＜3.5mmol/L病因：攝入不足、失鉀過(guò)多、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（注射大量葡萄糖、胰島素過(guò)多、堿中毒等）臨床表現(xiàn)：取決于低鉀血癥發(fā)生的速度、持續(xù)時(shí)間、程度和細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度異常的輕重。肌肉無(wú)力、抽搐、麻痹等，腱反射減退；最大危險(xiǎn)心臟驟停。輔查:[k+]＜3.5mmol/L、代堿、反常性酸性尿、EKG

27低鉀血癥血清[k+]＜3.5mmol/L27低鉀血癥治療常規(guī)口服，不能口服或缺鉀嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)鉀尿量＞30ml/h，危重患者盡可能中心靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀濃度20～40mmol/L為宜，速度＜13.4mmol/h（1g/h），危重患者可1.5g/h，直至血鉀達(dá)到或接近3.0mmol/L。注意監(jiān)測(cè)尿量、[K+]、EEG，避免發(fā)生高血鉀糾正缺鉀需歷時(shí)數(shù)日，勿操之過(guò)急或中途停止；難治性低血鉀，注意防治合并堿中毒或低鎂血癥；若低血鈣并存，可出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣鎂。28低鉀血癥治療28高鉀血癥血清[K+]>5.5mmol/L病因：腎排鉀困難體內(nèi)輸入鉀過(guò)多（靜脈輸入過(guò)多，過(guò)快、輸注大量庫(kù)存血）

細(xì)胞內(nèi)鉀移入細(xì)胞外液（酸中毒、大量溶血、擠壓綜合征）臨床表現(xiàn)：取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度、速度等?？捎袗盒?、嘔吐、腹痛，肌肉軟癱心肌毒性致室顫、心臟驟停輔查：[K+]>5.5mmol/L（溶血可致假性高血鉀）,

ABG:代酸、EEG

29高鉀血癥29高鉀血癥治療立即停止鉀鹽攝入積極防治心律失常和窒息盡快降低血清鉀（鈣劑、25%～50%GS＋I(xiàn)NS、

5%NaHCO3、11.2%乳酸鈉，透析）及時(shí)處理原發(fā)病和恢復(fù)腎功能30高鉀血癥治療30缺鈉性低鈉血癥即低滲性失水病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少2mmol/LNa135mmol/L,指血糖10mmol/L肺通過(guò)控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度3ummol/LFT420ummol/LuTSH<0.ABG:代酸、EEG75mmol/L(1.已丟失量、繼續(xù)丟失量；75mmol/L（4mg/dl）搐搦以補(bǔ)充高滲液為主,一般先給補(bǔ)鈉量1/3～1/2。溶質(zhì)微粒對(duì)水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通拼盡全力，逼自己優(yōu)秀一把，青春已所剩不多。鎂代謝紊亂低鎂血癥：血[Mg2+]＜0.75mmol/L(1.82mg/dl)

慢性營(yíng)養(yǎng)不良

注意低鉀伴隨，補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂高鎂血癥：血[Mg2+]＞1.25mmol/L(3.0mg/dl)病因:

腎排鎂減少（急慢性腎功能衰竭，尤伴少尿）細(xì)胞內(nèi)鎂外流增多（糖尿病酮癥酸中毒、應(yīng)激）攝入過(guò)多（妊娠高血壓綜合癥）骨鎂釋放過(guò)多31缺鈉性低鈉血癥即低滲性失水鎂代謝紊亂低鎂血癥：血[Mg2+]鎂代謝紊亂臨床表現(xiàn)：血清鎂含量超過(guò)3mmol／L抑制中樞、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)血清鎂含量超過(guò)6mmol／L呼吸麻痹、心臟停搏治療：治療原發(fā)病，糾正失水改善腎功能靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10～20ml嚴(yán)重病例透析32鎂代謝紊亂臨床表現(xiàn)：32鈣代謝紊亂低鈣血癥：血清蛋白濃度正常時(shí)，血鈣<2.2mmol/L病因：甲旁退、腎衰、VitD代謝障礙、SAP、藥物（止痙、降鈣素等）臨床：背部、下肢肌痙攣<1.75mmol/L（4mg/dl）搐搦處理：10%葡萄糖酸鈣10ml緩IV，糾正低鎂等高鈣血癥：血鈣>2.6mmol/L(10.5mg/L)病因：VitD作用過(guò)強(qiáng)、鈣動(dòng)原過(guò)多臨床：消化道、N_M、尿結(jié)石、骨骼、心血管等癥狀>4.5mmol/L休克、腎衰處理：擴(kuò)容、利尿、激素、降鈣素、血透等33鈣代謝紊亂低鈣血癥：血清蛋白濃度正常時(shí)，高鈣血癥：33酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來(lái)應(yīng)付pH突然改變。（二）肺的調(diào)節(jié)作用

肺通過(guò)控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用H+-Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化

血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）

紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）MVCRRT34酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)血符號(hào) 名稱(chēng) 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2 動(dòng)脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血） 98%臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱(chēng)和正常值35符號(hào) 名稱(chēng) 正常范圍臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱(chēng)和正常值酸堿失衡分類(lèi)代酸呼堿代堿呼酸[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化AG混合型酸堿紊亂預(yù)計(jì)代償公式36酸堿失衡分類(lèi)代酸呼堿代堿呼酸[HCO3-]↓[PaCO2]↑代謝性酸中毒病因大量HCO3-由消化道中丟失（腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等）酸性代謝廢物產(chǎn)生過(guò)多（腹膜炎、休克、高熱等）酮體積累（糖尿病酮癥酸中毒、長(zhǎng)期不能進(jìn)食等）排H+和再吸收HCO3-受阻（急性腎功能衰竭所致等）臨床表現(xiàn)（多因素決定）呼吸系統(tǒng)：呼吸深快、呼氣中帶有酮味循環(huán)系統(tǒng)：面部潮紅、心率加快，心律不齊、血管擴(kuò)張、血壓下降、休克神經(jīng)系統(tǒng)：神志不清，肌張力降低，腱反射減退和消失急性腎功能不全實(shí)驗(yàn)室檢查血液pH值、CO2CP、SB、BB、BE降低；血清Cl-、K+可升高尿液一般呈酸性反應(yīng)37代謝性酸中毒病因37代謝性酸中毒治療積極防治原發(fā)病恢復(fù)有效循環(huán)血量適時(shí)調(diào)整補(bǔ)堿量、注意糾正電解質(zhì)紊亂血液凈化治療注意血管活性藥物敏感性降低密切監(jiān)測(cè)pH、HCO3-、血糖、血鉀、乳酸等，同時(shí)監(jiān)測(cè)BP、PR、尿量、CVP等

38代謝性酸中毒治療38其他酸堿失衡呼酸COPD氣道梗阻呼吸泵衰竭呼堿過(guò)度換氣缺氧早期MV代堿術(shù)后病人（胃腸）、嚴(yán)重丟失，MV醫(yī)源性（快慢?）

39其他酸堿失衡呼酸39

臨床表現(xiàn)：癥狀、體征輔助檢查：ABG、生化……分析、判斷處理、評(píng)估

最基礎(chǔ)的治療____維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

三、實(shí)戰(zhàn)篇40

臨床表現(xiàn)：癥狀、體征三、實(shí)戰(zhàn)篇40代酸治療

程度：糾酸勿過(guò)[HCO3-]8-10mmol/LpH7.20-7.25pH＞7.20心肌收縮力對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性多可恢復(fù)，心律失常減少。選藥NaHCO3靜脈速度注意CO2血腦屏障(血液堿化快，矛盾性CNS酸中毒)

41代酸治療

程度：糾酸勿過(guò)41

補(bǔ)堿量（mmol）

5%NaHCO31ml

≈0.6mmol(1.66ml=1.0mmol)按CO2-CP計(jì)算：所需堿=（正常CO2CP-實(shí)測(cè)CO2CP）×0.3×kg按BE值計(jì)算：所需堿=（正常BE－實(shí)測(cè)BE）×0.25×kg按HCO3-計(jì)算：所需堿=（正常HCO3—實(shí)測(cè)HCO3-）×0.25×kg首次注射僅用計(jì)算量的1/3或1/2，以血?dú)庵笇?dǎo)病情緊急時(shí)可給予5%NaHCO33ml/kg靜滴

42

補(bǔ)堿量（mmol）5%NaHCO31ml≈0.病例117歲、女性，因“腹痛2小時(shí)”急診。2h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)腹瀉，腹痛呈彌漫性。查體：T36℃、PR120bpm、RR25bpm、BP96/62mmHg，急性痛苦面容，神清、呼吸較促，雙肺(-)，心律齊，HR120bpm，未聞及雜音；腹平軟，臍周有輕度壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍；雙腎區(qū)無(wú)痛，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。既往體健，否認(rèn)糖尿病史。血常規(guī)、腹部B超等無(wú)見(jiàn)異常。

考慮腹痛原因待查，予以對(duì)癥處理。43病例117歲、女性，因“腹痛2小時(shí)”急診。2h前無(wú)明顯誘因出病例13小時(shí)后，患者出現(xiàn)神志不清，煩躁；指血糖：30.3mmol/L尿酮體（+++）尿糖(+++)ABG：pH7.145PCO228.4mmHgPO289mmHgHCO3-15.3mmol/LBE-10mmol/LSpO290%K+3.8mmmol/L考慮？處理糖尿病酮癥酸中毒？？44病例13小時(shí)后，患者出現(xiàn)神志不清，煩躁；糖尿病酮癥酸中毒44DKA合理治療重點(diǎn)評(píng)估生命體征和失液量1、先給等滲鹽液（＜2h1000-2000ml；若BP低,血糖＞33.5mmol/L又無(wú)尿，增加入量，30min內(nèi)1000ml，常缺3-5L）2、補(bǔ)液1000ml后補(bǔ)鉀，＜1h補(bǔ)20-40mmol3、治療1h后給胰島素4、嚴(yán)重酸血癥[HCO3-]≤5mmol/L,可補(bǔ)堿,使[HCO3-]達(dá)5-6mmol/L；糾酸勿過(guò)45DKA合理治療重點(diǎn)評(píng)估生命體征和失液量45補(bǔ)充順序補(bǔ)液--鉀/胰島素？--堿入院時(shí)[K+]高于正常--在補(bǔ)液給胰島素后約1h補(bǔ)鉀入院時(shí)[K+]低于正常--應(yīng)補(bǔ)液--補(bǔ)鉀--胰島素DKA根本治療補(bǔ)充血容量、補(bǔ)鉀、應(yīng)用胰島素；不能以pH正?；癁槟繕?biāo)，若經(jīng)積極治療后pH<6.9則應(yīng)考慮其他代酸（乳酸）46補(bǔ)充順序補(bǔ)液--鉀/胰島素？--堿46病例2男性，28歲，消瘦1年，肢體無(wú)力10+天，來(lái)院就診時(shí)剛到醫(yī)院門(mén)口突發(fā)呼之不應(yīng)，呼吸心跳驟停約5min。緊急CPR、電極除顫等搶救，15min后呼吸心跳恢復(fù)，1h后意識(shí)逐漸恢復(fù)。患者近1年來(lái)出現(xiàn)體重下降約12kg，煩躁易怒，近10天出現(xiàn)四肢無(wú)力，行走困難，癥狀漸加重。電解質(zhì)：K+1.2mmol/LNa135mmol/L,指血糖10mmol/L甲功：FT312.3ummol/LFT420ummol/LuTSH<0.002診斷？甲亢、低鉀周期性麻痹、心臟驟停靜脈補(bǔ)鉀47病例2男性，28歲，消瘦1年，肢體無(wú)力10+天，來(lái)院就診時(shí)剛動(dòng)則生，靜則樂(lè)。只有在患難的時(shí)候，才能看到朋友的真心?！死茁宸蚰愕某蠛湍愕哪槢](méi)有關(guān)系。每天都將自己最好的一面展示給別人。——楊麗娜成功不是必然的，但努力是必須的?！w娜勤奮好學(xué)會(huì)使你更優(yōu)秀！——王光鳳許多人缺少的不是美，而是自信的氣質(zhì)。知識(shí)好像砂石下的泉水，掘得越深，泉水越清。拼盡全力，逼自己優(yōu)秀一把，青春已所剩不多。沒(méi)有遇到挫折，永遠(yuǎn)不會(huì)懂得自己的力量有多大。這世間最可依賴(lài)的不是別人，而是你自己。不要指望他人，一定要堅(jiān)強(qiáng)自立。我們不希望自己是什么天才。沒(méi)有從天而降的成功，每從跌倒里站起來(lái)一次，成功就近了一寸。也沒(méi)有平白無(wú)故的威信。每正確一次，威信就增加一分。身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！動(dòng)則生，靜則樂(lè)。身體健康，重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治（優(yōu)選）重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治（優(yōu)選）重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治一、基礎(chǔ)篇內(nèi)環(huán)境——穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:內(nèi)環(huán)境的各項(xiàng)物理、化學(xué)因素保持相對(duì)穩(wěn)定。細(xì)胞維持正常生理功能的必要條件機(jī)體維持正常生命活動(dòng)的必要條件改變---代償恢復(fù)障礙51一、基礎(chǔ)篇內(nèi)環(huán)境——穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:恢復(fù)障礙水體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：細(xì)胞外液（ECF）---機(jī)體中細(xì)胞所處的內(nèi)環(huán)境

（internalenvironment）細(xì)胞內(nèi)液（ICF）52水體液4電解質(zhì)電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有很大差別細(xì)胞外液：陽(yáng)離子以Na+為主，其次為Ca2+，陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液：陽(yáng)離子主要是K+，陰離子主要是H2PO4-和蛋白質(zhì)離子53電解質(zhì)電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有很大差別5滲透壓滲透壓：當(dāng)溶液與水通過(guò)半透膜分隔時(shí)，溶液中的溶質(zhì)微粒對(duì)水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通過(guò)透析膜進(jìn)入溶液（顆粒數(shù)正變；種類(lèi)和大小無(wú)關(guān)）單位：毫滲摩爾/升（mOsm/L）指每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生的對(duì)水的吸引力細(xì)胞外液的滲透壓主要靠電解質(zhì)含量決定mOsm/L=2[Na++K+]+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18正常值：血漿滲透壓約300mOsm/L

（300mmol/L770kPa）54滲透壓滲透壓：當(dāng)溶液與水通過(guò)半透膜分隔時(shí)，溶液中的6血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)55血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)7水生理代謝日常攝入量(ml/d)日常排出量(ml/d)飲水6501000尿7001000飲食含水750肺400內(nèi)生水350皮膚500糞/p>

175010002750275056水生理代謝日常攝入量日常排出量飲水65二、臨床篇重癥病人必然存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞維持內(nèi)環(huán)境的平衡是重癥病人成功救治的基礎(chǔ)和前提MVCRRT57二、臨床篇重癥病人必然存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞9脫水

脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過(guò)體重2%以上時(shí)稱(chēng)為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水。58脫水脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)水鈉代謝障礙低容量（脫水）高容量高鈉高容量（鈉中毒）低鈉高容量（水中毒）低滲性脫水（低鈉）等滲性脫水（正鈉）高滲性脫水（高鈉）正鈉高容量（水腫）59水鈉代謝障礙低容量（脫水）高容量高鈉高容量（鈉中毒）低鈉高容口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量

滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

細(xì)胞內(nèi)脫水滲透壓：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)血容量：腎臟-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)60口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)血細(xì)體液量滲透壓血細(xì)體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉低低滲性脫水細(xì)胞外脫水

61體液量滲透壓血細(xì)細(xì)血細(xì)腦細(xì)胞水腫循環(huán)衰竭脫水貌尿低鈉血癥

低鈉血癥：血清鈉＜135mmol/L與體內(nèi)總鈉量（可正常、增高或降低）無(wú)關(guān)缺鈉性低鈉血癥即低滲性失水稀釋性低鈉血癥即水過(guò)多（細(xì)胞外液增加）水中毒（細(xì)胞內(nèi)低滲、腫脹）特發(fā)性低鈉血癥62低鈉血癥14低滲性失水病因：補(bǔ)充水過(guò)多大量Na+經(jīng)腎丟失（排鈉性利尿藥過(guò)量使用、急性腎功能衰竭多尿期）臨床表現(xiàn)：疲乏、無(wú)力、尿少、口渴、惡心、嘔吐、手足麻木、靜脈癟陷和直立性低血壓、肢涼、體溫低、脈細(xì)弱而快等休克表現(xiàn)，伴木僵等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者昏迷輔查：血鈉降低、血漿滲透壓＜280mOsm/L，病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少63低滲性失水病因：補(bǔ)充水過(guò)多15低滲性失水治療

1g氯化鈉含17mmol鈉補(bǔ)液總量：

已丟失量、繼續(xù)丟失量；補(bǔ)液中含鈉液體約占2/3，以補(bǔ)充高滲液為主,一般先給補(bǔ)鈉量1/3～1/2。

補(bǔ)鈉量(g)=(140mmo1/L-實(shí)測(cè)血清鈉)×體重(kg)×0.2÷17補(bǔ)液途徑：盡量口服或鼻飼，中、重度失水者經(jīng)靜脈補(bǔ)充64低滲性失水治療1g氯化鈉含17mmol鈉16低滲性失水補(bǔ)液速度：先快后慢重癥：開(kāi)始4～8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充液體總量的1/3～1/2其余在24～48小時(shí)補(bǔ)完補(bǔ)液不能過(guò)快，常以血鈉升高0.5mmol/L/h為宜。前幾小時(shí)<6mmol/L,24h<12mmol/L（CPM）低灌注狀態(tài)的重癥患者應(yīng)慎重使用乳酸林格液65低滲性失水補(bǔ)液速度：17水過(guò)多和水中毒病因激素分泌失調(diào)綜合征，腎臟水排泄障礙，鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素分泌不足，入水過(guò)多臨床表現(xiàn)急性：起病急，精神神經(jīng)表現(xiàn)突出（頭痛、嗜睡、神志錯(cuò)亂、譫妄，甚至昏迷），顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。慢性：＜125mmol/L疲倦、淡漠、惡心、組織腫脹115-120mmol/L精神神經(jīng)表現(xiàn)＜110mmol/L抽搐或昏迷若血鈉在48小時(shí)內(nèi)迅速降至108mmol/L可致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷或死亡66水過(guò)多和水中毒病因激素分泌失調(diào)綜合征，腎臟水排泄障礙，1水過(guò)多和水中毒治療（依據(jù)臨床）積極治療原發(fā)病，控制水?dāng)z量和避免補(bǔ)液過(guò)多血液凈化治療超濾急重癥：重點(diǎn)是保護(hù)心、腦功能，糾正低滲狀態(tài)。

3%~5%NaCl，5~10ml/kg分3次靜滴，1h內(nèi)滴入1/3量，觀察1h后，再考慮第2、3次的輸入。一般3h內(nèi)，用量不超過(guò)250ml。不要求血鈉達(dá)到正常水平，可適度應(yīng)用脫水劑。記錄24小時(shí)出人水量，尿量30-40ml/h為宜監(jiān)測(cè)：尿比重，血、尿滲透壓，BP、CVP等67水過(guò)多和水中毒治療（依據(jù)臨床）19

低鈉血癥的診斷步驟68

低鈉血癥的診斷步驟20高鈉血癥血清鈉＞145mmol/L濃縮性

高滲性失水血漿滲透壓＞310mOsm/L口渴脫水劑潴鈉性心衰、肝腹水腎排減少，潴鈉＞潴水69高鈉血癥血清鈉＞145mmol/L21高鈉血癥治療：針對(duì)原發(fā)病，限鈉、利尿血容量正常的高鈉血癥缺水量=體重(Kg)×0.6×(實(shí)測(cè)鈉濃度-140)÷140液體：先給予0.45%NaCl、5%葡萄糖液速度：血鈉降低＜2mmol/L/h盡量口服，12-24h再補(bǔ)余量70高鈉血癥治療：針對(duì)原發(fā)病，限鈉、利尿22細(xì)胞外液容量狀態(tài)未擴(kuò)張擴(kuò)張Na+過(guò)多測(cè)體重（有無(wú)失水）減輕未變測(cè)尿量、尿滲透壓水份轉(zhuǎn)移到第三間隙尿量明顯減低滲透壓明顯增高尿量尚可、滲透壓未達(dá)高值腎外丟失滲透壓明顯降低滲透壓不低尿崩癥利尿劑高血糖高鈉血癥診斷步驟水丟失71細(xì)胞外液容量狀態(tài)未擴(kuò)張擴(kuò)張Na+過(guò)多測(cè)體重（有無(wú)失水）減輕體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.0mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(140mmol/L)人體鉀含量及分布鉀在細(xì)胞內(nèi)外間的轉(zhuǎn)運(yùn)，維持正常的血鉀濃度72體內(nèi)鉀細(xì)胞外2%血清鉀細(xì)胞內(nèi)98%人體鉀含量及分布鉀在細(xì)血鉀調(diào)節(jié)食物來(lái)源，90%的鉀由小腸吸收，90%由腎排泄腎小球?yàn)V過(guò)鉀，近曲小管和髓袢：約90%～95%吸收影響：胰島素、兒茶酚胺、HCO3-、pH、滲透壓等分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀K+增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠(yuǎn)曲小管和集合管73血鉀調(diào)節(jié)食物來(lái)源，90%的鉀由小腸吸收，90%由腎排泄分主細(xì)低鉀/高鉀血癥對(duì)應(yīng)的心肌動(dòng)作電位/ECG74低鉀/高鉀血癥對(duì)應(yīng)的心肌動(dòng)作電位/ECG26低鉀血癥血清[k+]＜3.5mmol/L病因：攝入不足、失鉀過(guò)多、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（注射大量葡萄糖、胰島素過(guò)多、堿中毒等）臨床表現(xiàn)：取決于低鉀血癥發(fā)生的速度、持續(xù)時(shí)間、程度和細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度異常的輕重。肌肉無(wú)力、抽搐、麻痹等，腱反射減退；最大危險(xiǎn)心臟驟停。輔查:[k+]＜3.5mmol/L、代堿、反常性酸性尿、EKG

75低鉀血癥血清[k+]＜3.5mmol/L27低鉀血癥治療常規(guī)口服，不能口服或缺鉀嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)鉀尿量＞30ml/h，危重患者盡可能中心靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀濃度20～40mmol/L為宜，速度＜13.4mmol/h（1g/h），危重患者可1.5g/h，直至血鉀達(dá)到或接近3.0mmol/L。注意監(jiān)測(cè)尿量、[K+]、EEG，避免發(fā)生高血鉀糾正缺鉀需歷時(shí)數(shù)日，勿操之過(guò)急或中途停止；難治性低血鉀，注意防治合并堿中毒或低鎂血癥；若低血鈣并存，可出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣鎂。76低鉀血癥治療28高鉀血癥血清[K+]>5.5mmol/L病因：腎排鉀困難體內(nèi)輸入鉀過(guò)多（靜脈輸入過(guò)多，過(guò)快、輸注大量庫(kù)存血）

細(xì)胞內(nèi)鉀移入細(xì)胞外液（酸中毒、大量溶血、擠壓綜合征）臨床表現(xiàn)：取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度、速度等?？捎袗盒摹I吐、腹痛，肌肉軟癱心肌毒性致室顫、心臟驟停輔查：[K+]>5.5mmol/L（溶血可致假性高血鉀）,

ABG:代酸、EEG

77高鉀血癥29高鉀血癥治療立即停止鉀鹽攝入積極防治心律失常和窒息盡快降低血清鉀（鈣劑、25%～50%GS＋I(xiàn)NS、

5%NaHCO3、11.2%乳酸鈉，透析）及時(shí)處理原發(fā)病和恢復(fù)腎功能78高鉀血癥治療30缺鈉性低鈉血癥即低滲性失水病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少2mmol/LNa135mmol/L,指血糖10mmol/L肺通過(guò)控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度3ummol/LFT420ummol/LuTSH<0.ABG:代酸、EEG75mmol/L(1.已丟失量、繼續(xù)丟失量；75mmol/L（4mg/dl）搐搦以補(bǔ)充高滲液為主,一般先給補(bǔ)鈉量1/3～1/2。溶質(zhì)微粒對(duì)水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通拼盡全力，逼自己優(yōu)秀一把，青春已所剩不多。鎂代謝紊亂低鎂血癥：血[Mg2+]＜0.75mmol/L(1.82mg/dl)

慢性營(yíng)養(yǎng)不良

注意低鉀伴隨，補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂高鎂血癥：血[Mg2+]＞1.25mmol/L(3.0mg/dl)病因:

腎排鎂減少（急慢性腎功能衰竭，尤伴少尿）細(xì)胞內(nèi)鎂外流增多（糖尿病酮癥酸中毒、應(yīng)激）攝入過(guò)多（妊娠高血壓綜合癥）骨鎂釋放過(guò)多79缺鈉性低鈉血癥即低滲性失水鎂代謝紊亂低鎂血癥：血[Mg2+]鎂代謝紊亂臨床表現(xiàn)：血清鎂含量超過(guò)3mmol／L抑制中樞、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)血清鎂含量超過(guò)6mmol／L呼吸麻痹、心臟停搏治療：治療原發(fā)病，糾正失水改善腎功能靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10～20ml嚴(yán)重病例透析80鎂代謝紊亂臨床表現(xiàn)：32鈣代謝紊亂低鈣血癥：血清蛋白濃度正常時(shí)，血鈣<2.2mmol/L病因：甲旁退、腎衰、VitD代謝障礙、SAP、藥物（止痙、降鈣素等）臨床：背部、下肢肌痙攣<1.75mmol/L（4mg/dl）搐搦處理：10%葡萄糖酸鈣10ml緩IV，糾正低鎂等高鈣血癥：血鈣>2.6mmol/L(10.5mg/L)病因：VitD作用過(guò)強(qiáng)、鈣動(dòng)原過(guò)多臨床：消化道、N_M、尿結(jié)石、骨骼、心血管等癥狀>4.5mmol/L休克、腎衰處理：擴(kuò)容、利尿、激素、降鈣素、血透等81鈣代謝紊亂低鈣血癥：血清蛋白濃度正常時(shí)，高鈣血癥：33酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來(lái)應(yīng)付pH突然改變。（二）肺的調(diào)節(jié)作用

肺通過(guò)控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用H+-Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化

血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）

紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）MVCRRT82酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)血符號(hào) 名稱(chēng) 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2 動(dòng)脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血） 98%臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱(chēng)和正常值83符號(hào) 名稱(chēng) 正常范圍臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱(chēng)和正常值酸堿失衡分類(lèi)代酸呼堿代堿呼酸[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化AG混合型酸堿紊亂預(yù)計(jì)代償公式84酸堿失衡分類(lèi)代酸呼堿代堿呼酸[HCO3-]↓[PaCO2]↑代謝性酸中毒病因大量HCO3-由消化道中丟失（腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等）酸性代謝廢物產(chǎn)生過(guò)多（腹膜炎、休克、高熱等）酮體積累（糖尿病酮癥酸中毒、長(zhǎng)期不能進(jìn)食等）排H+和再吸收HCO3-受阻（急性腎功能衰竭所致等）臨床表現(xiàn)（多因素決定）呼吸系統(tǒng)：呼吸深快、呼氣中帶有酮味循環(huán)系統(tǒng)：面部潮紅、心率加快，心律不齊、血管擴(kuò)張、血壓下降、休克神經(jīng)系統(tǒng)：神志不清，肌張力降低，腱反射減退和消失急性腎功能不全實(shí)驗(yàn)室檢查血液pH值、CO2CP、SB、BB、BE降低；血清Cl-、K+可升高尿液一般呈酸性反應(yīng)85代謝性酸中毒病因37代謝性酸中毒治療積極防治原發(fā)病恢復(fù)有效循環(huán)血量適時(shí)調(diào)整補(bǔ)堿量、注意糾正電解質(zhì)紊亂血液凈化治療注意血管活性藥物敏感性降低密切監(jiān)測(cè)pH、HCO3-、血糖、血鉀、乳酸等，同時(shí)監(jiān)測(cè)BP、PR、尿量、CVP等

86代謝性酸中毒治療38其他酸堿失衡呼酸COPD氣道梗阻呼吸泵衰竭呼堿過(guò)度換氣缺氧早期MV代堿術(shù)后病人（胃腸）、嚴(yán)重丟失，MV醫(yī)源性（快慢?）

87其他酸堿失衡呼酸39

臨床表現(xiàn)：癥狀、體征輔助檢查：ABG、生化……分析、判斷處理、評(píng)估

最基礎(chǔ)的治療____維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

三、實(shí)戰(zhàn)篇88

臨床表現(xiàn)：癥狀、體征三、實(shí)戰(zhàn)篇40代酸治療

程度：糾酸勿過(guò)[HCO3-]8-10mmol/LpH7.20-7.25pH＞7.20心肌收縮力對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性多可恢復(fù)，心律失常減少。選藥NaHCO3靜脈速度注意CO2血腦屏障(血液堿化快